微創(chuàng)前入路鎖定加壓接骨板治療肱骨干骨折的療效觀察

胡建斌　李進　陳林　馬驥　劉德志　黃強　李洋軍　湯路　滕建鋒　徐宗華

摘要 目的：探討微創(chuàng)前入路治療肱骨干骨折的療效。方法：收治肱骨干骨折患者12例，采用微創(chuàng)前入路治療，觀察治療效果。結(jié)果：切口全甲級愈合，無橈神經(jīng)及肌皮神經(jīng)損傷，12例骨折均達(dá)到骨性愈合，肩肘關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)。結(jié)論：微創(chuàng)前入路治療肱骨干骨折的療效顯著。

關(guān)鍵詞 微創(chuàng)前入路；肱骨干骨折；鎖定加壓接骨板

肱骨干骨折是臨床常見的上肢骨折之一，約占全身骨折的1.2%，固定骨折及再次取出內(nèi)固定術(shù)后有1%～11%的患者合并橈神經(jīng)損傷，保守治療由于上肢重力作用易并發(fā)延遲愈合及骨不連、肩肘關(guān)節(jié)功能障礙。手術(shù)治療已成為肱骨干骨折的治療首選方法，其中以接骨板和髓內(nèi)釘為主要固定方式。但因髓內(nèi)釘出現(xiàn)肩袖損傷致肩關(guān)節(jié)功能障礙概率較高，目前以接骨板固定為首選方法。鎖定接骨板較非鎖定接骨板具有生物力學(xué)優(yōu)勢，更利于骨折愈合，尤其對于骨質(zhì)疏松患者。隨著人們對肩肘關(guān)節(jié)功能的要求越來越高，微創(chuàng)理念在骨科的廣泛應(yīng)用，接骨板的不斷發(fā)展和進步，微創(chuàng)前入路鎖定加壓接骨板治療肱骨干骨折受到創(chuàng)傷骨科醫(yī)師的重視。該手術(shù)方法無需暴露游離橈神經(jīng)，避免了醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷；避免了直接暴露骨折斷端，不破壞骨折周圍的內(nèi)環(huán)境，為骨折愈合提供了穩(wěn)態(tài)的內(nèi)環(huán)境；術(shù)后即可進行肩肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，最大程度避免了肩肘關(guān)節(jié)僵硬。2013年1月-2015年10月對12例肱骨干骨折患者采用微創(chuàng)前入路治療，取得了滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2013年1月-2015年10月收治肱骨干骨折患者12例，其中，男7例，女5例；年齡20～63歲，平均43歲；右側(cè)8例，左側(cè)4例；8例摔倒致傷，4例車禍致傷；6例肱骨中斷骨折，6例肱骨中下端骨折；AO分型為A型4例，B型6例，c型2例。均無神經(jīng)血管損傷，無合并傷；傷時至手術(shù)時間3～6 d，平均4 d。

手術(shù)方法：仰臥位，術(shù)肢外展于可透視的手術(shù)臺，均采用超聲監(jiān)測下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。切口近端取上臂前側(cè)肱二頭肌與三角肌間隙，切口長約3 cm，切口遠(yuǎn)端取肱二頭肌肌腹稍偏外側(cè)緣，肘橫紋上3 cm做切口，長約6 cm。確認(rèn)肱二頭肌后向內(nèi)側(cè)牽拉，顯露肌皮神經(jīng)及肱肌，注意保護肌皮神經(jīng)，縱行劈開肱肌，內(nèi)側(cè)部分連同肌皮神經(jīng)及肱二頭肌拉向內(nèi)側(cè)，外側(cè)部分拉向外側(cè)，顯露肱骨。屈曲肘關(guān)節(jié)，在術(shù)肢極度外旋下復(fù)位，透視復(fù)位良好后，用窄骨膜剝離器做肌肉下隧道。在術(shù)肢極度外旋下維持骨折位置，由遠(yuǎn)端向近端交叉鉆人克氏針臨時固定骨折，克氏針以鉆入對側(cè)皮質(zhì)為限，由近端向遠(yuǎn)端順行插入鎖定加壓接骨板，保持接骨板位置位于肱骨正前方，在近端擰入1枚普通螺釘，遠(yuǎn)端從鎖定套筒鉆入直徑2.0 mm克氏針維持骨折及接骨板位置，加壓螺釘孔鉆孔后拔除交叉克氏針，取出鎖釘套筒，擰入加壓螺釘。根據(jù)應(yīng)力原則近遠(yuǎn)端分別鎖定螺釘固定。透視骨折位置滿意，肩肘關(guān)節(jié)活動好后，鹽水沖洗置橡膠片引流后逐層關(guān)閉切口。

圍手術(shù)期處理：術(shù)前常規(guī)洗澡，備皮；術(shù)前30 min應(yīng)用抗生素，術(shù)后48 h內(nèi)追加1次。24h內(nèi)拔出引流片，麻醉作用消失后常規(guī)應(yīng)用氯諾喜康24 mg 24 h泵入。床下活動時，前臂托帶懸吊固定，疼痛減輕后主動鍛煉肩肘關(guān)節(jié)，1周后去除吊帶。

結(jié)果

手術(shù)時間70-120 min，平均90 min；未輸血，出血30-150 mL，平均100 mL；無橈神經(jīng)及肌皮神經(jīng)損傷癥狀；切口均甲級愈合，無感染；隨訪時間10～18個月，平均14個月，骨折愈合時間12～20周，平均16周，x線復(fù)查無接骨板斷裂，無延遲愈合及骨不連。肩肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，根據(jù)Neer肩關(guān)節(jié)功能評分均達(dá)到>95分，肘關(guān)節(jié)Mayo評分均>95分。見圖1～3。

討論

肱骨干骨折的治療現(xiàn)狀：肱骨干骨折的治療方法包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療骨折愈合率高，但骨折復(fù)位時易造成橈神經(jīng)損傷，無論是夾板固定還是超肩石膏托固定，因固定時間長，遺留肩肘關(guān)節(jié)功能障礙，骨折容易再移位而中轉(zhuǎn)手術(shù)?；颊邔缰怅P(guān)節(jié)功能要求較高，手法復(fù)位不能達(dá)到功能復(fù)位的仍需積極手術(shù)干預(yù)。外固定支架由于固定不穩(wěn)定，釘?shù)酪赘腥?，易發(fā)生骨髓炎，護理不便，只應(yīng)用于開放性骨折、軟組織條件差的患者；髓內(nèi)固定易出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能障礙、肩袖損傷、肩峰撞擊等影響，臨床應(yīng)用甚少；切開復(fù)位加壓鋼板內(nèi)固定以往成為肱骨干骨折手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，但軟組織剝離過多、損傷大、出血多，術(shù)中游離橈神經(jīng)致醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷、骨延遲愈合、骨不連。對微創(chuàng)前人路鎖定鋼板治療肱骨干骨折，大多創(chuàng)傷骨科醫(yī)生因忌憚橈神經(jīng)損傷而不敢嘗試。

微創(chuàng)前入路鎖定加壓接骨板治療肱骨干骨折的解剖基礎(chǔ)：Livan等通過大量尸體解剖和相關(guān)資料研究認(rèn)為，肱骨的前方比較平坦，肱骨的中下段神經(jīng)血管從外側(cè)至內(nèi)側(cè)分布：橈神經(jīng)位于肱橈肌與肱肌之間，肌皮神經(jīng)上臂分支位于肱肌與肱二頭肌之間，肱血管束位于肱二頭肌內(nèi)側(cè)。因此，肱肌的后方、肱骨表面、肱二頭肌外側(cè)、肱橈肌內(nèi)側(cè)是手術(shù)安全區(qū)域。肱骨的解剖形態(tài)，近端軸位呈圓形，逐漸過渡至遠(yuǎn)端呈三角形，肱骨干上段前緣有較明顯的骨嵴，至中下段逐漸變平坦，適宜接骨板的放置。

微創(chuàng)前入路鎖定加壓接骨板治療肱骨干骨折優(yōu)點：①無需暴露游離橈神經(jīng)，避免了醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷。②盡量避免了直接暴露骨折斷端，不破壞骨折周圍的內(nèi)環(huán)境，為骨折愈合提供了穩(wěn)態(tài)的內(nèi)環(huán)境，極大降低了骨折延遲愈合及骨不連率。③鎖定鋼板呈現(xiàn)角穩(wěn)定，術(shù)后即可進行肩肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，最大程度避免了肩肘關(guān)節(jié)僵硬。

手術(shù)要點及體會：①暴露肌皮神經(jīng)后一定要注意保護。②牽拉外側(cè)肱肌力量勿大，上肢極度外旋體位，避免損傷橈神經(jīng)。③插入接骨板后一定要固定在橈骨正前側(cè)。④臨時固定骨折鉆入交叉克氏針以對側(cè)皮質(zhì)為限，以防損傷神經(jīng)、血管。⑤遠(yuǎn)端先要從鎖定套筒鉆人直徑2.0 mm克氏針維持骨折及接骨板位置。⑥加壓螺釘孔鉆孔后拔出交叉克氏針及取出鎖釘套筒，避免骨折移位，再擰入加壓螺釘。⑦拔出交叉克氏針后擰入遠(yuǎn)端加壓螺釘時助手要維持好骨折位置。

綜上所述，微創(chuàng)前入路鎖定加壓接骨板治療肱骨干骨折手術(shù)入路安全、創(chuàng)傷小、骨折位置理想、骨愈合塊、切口感染率極低、肩肘關(guān)節(jié)功能好，值得廣泛推廣應(yīng)用。endprint