基層醫(yī)院缺血性腦卒中綠色通道優(yōu)化對靜脈溶栓治療的影響

呂雅麗 李建華

[摘要]目的 探討基層醫(yī)院缺血性腦卒中綠色通道的優(yōu)化措施對急性缺血性腦卒中（AIS）患者靜脈溶栓治療的影響。方法 選取2014年7月～2015年7月我院綠色通道優(yōu)化前收治的130例AIS患者作為對照組，2015年8月～2016年7月綠色通道優(yōu)化后收治的130例AIS患者作為觀察組，分別采用優(yōu)化前及優(yōu)化后的綠色通道及溶栓流程。比較兩組患者自就診至接受溶栓治療的時間（DNT）、DNT≤60 min達(dá)標(biāo)率、溶栓率及腦卒中神經(jīng)功能缺損量表評分情況。結(jié)果 觀察組患者的DNT短于對照組，DNT≤60 min達(dá)標(biāo)率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的溶栓率為70.77%，高于對照組的51.54%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的神經(jīng)功能恢復(fù)程度評分有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 基層醫(yī)院缺血性腦卒中綠色通道優(yōu)化措施可有效縮短DNT，提高溶栓率，有利于AIS患者的治療。

[關(guān)鍵詞]缺血性腦卒中；綠色通道；治療時間；溶栓率

[中圖分類號] R743.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）12（a）-0074-04

在2008年原衛(wèi)生部公布的第3次全國死因調(diào)查中顯示，腦卒中（致死率：136.64/10萬）已超過惡性腫瘤（致死率：135.88/10萬）成為中國第一致死病因，而缺血性腦卒中在我國占整個腦卒中人群的70%[1]。急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）最佳治療方式是在發(fā)病4.5 h內(nèi)盡早給予重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant human issue plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓治療[2]，但是其治療效果有明確的時間依賴性，溶栓越早，再通率越高，預(yù)后越好[3]?；颊邚募痹\到靜脈溶栓的時間（door to needle time，DNT）顯著影響患者的預(yù)后，根據(jù)美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會指南，DNT應(yīng)控制在60 min內(nèi)[4]。但是，在工作中大部分AIS患者得不到及時有效的治療[5]。為了解決這一問題，我院自2015年8月對院內(nèi)綠色通道流程進(jìn)行優(yōu)化改進(jìn)，重新建立新的流程，以降低院內(nèi)延誤率，提高溶栓率。本研究選取我院收治的260例AIS患者作為研究對象，旨在探討缺血性卒中綠色通道的優(yōu)化措施對AIS患者溶栓治療效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年7月～2015年7月我院綠色通道優(yōu)化前收治的130例AIS患者作為對照組，2015年8月～2016年7月綠色通道優(yōu)化后收治的130例AIS患者作為觀察組。按照中國急性缺血性腦卒中診治指南[6]，研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：①有缺血性腦卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損；②癥狀持續(xù)3.0～4.5 h；③年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①3個月內(nèi)有重大頭顱外傷或卒中史者；②既往有顱內(nèi)出血史或可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血傾向者；③顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤患者；④患者收縮壓≥180 mmHg，或舒張壓≥100 mmHg；⑤活動性內(nèi)出血或有急性出血傾向患者。所有患者均使用rt-PA靜脈溶栓。兩組患者的性別、年齡及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性?；颊呒覍僭谛g(shù)前均簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2方法

對照組患者采用優(yōu)化前綠色通道及溶栓流程，腦卒中中心由急診科、神經(jīng)內(nèi)科、影像科、檢驗科組成，具體如下。①急診醫(yī)生詢問病史、查體、開具化驗單、CT單及心電圖單，患者家屬需排隊繳費(fèi)，護(hù)士抽血后帶領(lǐng)患者去CT室；②CT檢查后返回急診，急診醫(yī)生打電話詢問CT醫(yī)生之后開具住院單，家屬辦理住院手續(xù)；③神經(jīng)內(nèi)科一、二線溶栓前評估，與患者及家屬溝通并獲得知情同意書，進(jìn)行溶栓治療。

觀察組患者采用優(yōu)化后綠色通道及溶栓流程。根據(jù)患者DNT各個環(huán)節(jié)進(jìn)行全程跟蹤計時，從急診醫(yī)師評估并開立醫(yī)囑到開始靜脈溶栓給藥這一過程中，加強(qiáng)每個環(huán)節(jié)的時間控制，具體措施如下。①科室間緊密合作，120急救中心救護(hù)車、急診室、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、化驗室、CT室、掛號室等多個部門密切協(xié)作，實現(xiàn)無縫銜接。檢查單上加蓋腦卒中專用綠色通道章，先檢查后付費(fèi)。②對于發(fā)病≤4.5 h疑似腦卒中患者，急診醫(yī)生快速識別并完成查體，開具醫(yī)囑套餐（頭顱CT、快速血糖、血常規(guī)、肝腎功能、凝血四項、心電圖）并撥打溶栓二線電話。同時急診護(hù)士監(jiān)測生命體征、抽血建立靜脈通路、陪同患者CT檢查；神經(jīng)內(nèi)科溶栓二線到急診直接接診患者，快速神經(jīng)科查體并進(jìn)行NIHSS評分，陪同患者到CT室。③腦卒中綠色通道章優(yōu)先檢查，神經(jīng)內(nèi)科二線和CT室醫(yī)生共同閱片，排除出血性卒中及其他影像學(xué)禁忌，聯(lián)系溶栓床。④患者檢查結(jié)束后，神經(jīng)內(nèi)科溶栓二線帶領(lǐng)患者到卒中單元病房，在途中與家屬進(jìn)行溶栓溝通。⑤卒中病房對患者再次進(jìn)行溶栓前評估，經(jīng)家屬簽署知情同意書后，進(jìn)行靜脈溶栓治療。⑥神經(jīng)內(nèi)科及急診科室內(nèi)預(yù)備溶栓藥物（阿替普酶），患者可以先用藥再繳費(fèi)，神經(jīng)內(nèi)科預(yù)留溶栓床。⑦進(jìn)行腦卒中靜脈溶栓相關(guān)知識培訓(xùn)，我院制作了缺血性卒中綠色通道視頻，發(fā)放宣傳手冊、院報，開辦腦卒中短期培訓(xùn)提高醫(yī)生對缺血性腦卒中溶栓治療的重視及卒中患者識別度。對120急救中心醫(yī)生、急診醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行腦卒中快速識別及NIHSS評分培訓(xùn)。⑧對整個流程進(jìn)行質(zhì)控，院長帶頭參加每個月的質(zhì)控會議，對存在的問題及時采取措施進(jìn)行整改。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的DNT、DNT≤60 min達(dá)標(biāo)率、溶栓率及腦卒中神經(jīng)功能缺損量表評分情況（△NIHSS評分≥4分有效率）?！鱊IHSS評分=溶栓前NIHSS評分-溶栓24 h NIHSS評分，△NIHSS評分≥4分為有效，≤3分為無效。有效率=溶栓后NIHSS評分≥4分例數(shù)/溶栓總數(shù)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學(xué)分析；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者DNT情況的比較

觀察組患者的DNT短于對照組，DNT≤60 min達(dá)標(biāo)率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組患者溶栓率及△NIHSS評分情況的比較

觀察組患者的溶栓率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者的△NIHSS評分≥4分有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

急性缺血性卒中最有效的治療方法是使用rt-PA靜脈溶栓，開通阻塞血管，但對時間依賴性強(qiáng)，要求發(fā)病4.5 h內(nèi)進(jìn)行治療，且時間越早，效果越好[7]。2013年美國卒中學(xué)會《急性缺血性卒中患者早期處理指南》規(guī)定患者就診到完成頭顱CT的時間應(yīng)短于25 min，DNT應(yīng)控制在60 min內(nèi)[8]。但是在臨床工作中卻很難做到，AIS患者延誤溶栓治療的因素眾多，如患者就診意識差、院內(nèi)延誤等[9-10]，因此增強(qiáng)宣教工作幫助患者及家屬建立盡早就診的意識，以及建立完善的腦卒中綠色通道流程非常重要，盡量爭取時間是治療成功的關(guān)鍵[11]。

在我院優(yōu)化綠色通道流程之前，患者入院就診到溶栓治療的時間長，患者常在急診室、收費(fèi)處、影像科環(huán)節(jié)被延誤，不能做到一站式流程。2015年我院開展優(yōu)化急性卒中綠色通道流程工作以來，通過多方協(xié)作，完成多學(xué)科合作，使患者從就診到溶栓過程中分秒必爭，盡量縮短了DNT時間。本研究結(jié)果顯示，我院綠色通道優(yōu)化前后AIS患者的DNT及溶栓率均顯著改善，觀察組患者的DNT明顯短于對照組（P<0.05），DNT≤60 min的達(dá)標(biāo)率提高了19.34%；觀察組患者的溶栓率顯著高于對照組，溶栓后的△NIHSS≥4分有效率亦顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示觀察組患者的溶栓治療效果高于對照組。經(jīng)過綠色通道優(yōu)化前后數(shù)據(jù)比較可見，這些優(yōu)化措施的實施明顯地提高了溶栓率，縮短了DNT，是提高急性缺血性患者溶栓率的重要措施，這與國內(nèi)臨床研究的結(jié)果是一致的[12-14]。但是，極低的時間窗內(nèi)就診率僅依賴院內(nèi)延誤的縮減并不能從根本上改變急性缺血性腦卒中的低溶栓率現(xiàn)狀，由院內(nèi)綠色通道擴(kuò)大到院前大幅度縮短院前延誤才能提高靜脈溶栓率，才能從根本上降低AIS致殘率及致死率，這就需要加強(qiáng)急性缺血性卒中的宣教工作，提高患者早期識別腦卒中的能力和盡早就診的意識，院前延誤及院內(nèi)延誤的共同改善，才能從根本上提高靜脈溶栓率[15-18]。

綜上所述，基層醫(yī)院因地制宜地制定缺血性卒中綠色通道優(yōu)化措施，可顯著提高溶栓率，縮短院內(nèi)的延誤，是提高AIS患者溶栓率的重要措施。

[參考文獻(xiàn)]

[1]李巷，楊春水，王傳明，等.靜脈溶栓治療急性腦梗死的臨床分析[J].長江大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)版），2014，49（36）：45-46.

[2]重組組織型纖溶酶原激活劑治療缺血性卒中共識專家組.重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中中國專家共識（2012版）[J].中華內(nèi)科雜志，2012，51（12）：1006-1010.

[3]張萍，張婷婷，于龍娟，等.卒中急救護(hù)士對急性缺血性卒中救治效率的影響[J].中國卒中雜志，2018，13（5）：425-429.

[4]Jauch EC，Saver JL，Adams HP，et al.Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke，2013，44（3）：870-947.

[5]Mathews R，Peterson ED，Chen AY，et al.In-hospital major bleeding during ST-elevation and non-ST-elevation myocardial infarction care：derivation and validation of a model from the ACTION Registry（R）GWTG[J].Am J Cardiol，2011， 107（53）：1136-1143.

[6]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）：246-257.

[7]Fonarow GC，Zhao X，Smith EE，et al.Door to needle times for tissue plasminogen activator administration and clinical outcomes in acute ischemic stroke before and after a quality improvement initiative[J].JAMA，2014，311（4）：1632-1640.

[8]李焰生.解讀2013年美國卒中學(xué)會《急性缺血性卒中患者早期處理指南》[J].神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志，2013，10（1）：1-4.

[9]Emberson J，Lees KR，Lyden P，et al.Effect of treatment delay，age，and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischemic stroke： a meta-analysis of individual patient data from randomised trials[J].Lancet，2014，10（384）：1929-1935.

[10]王春娟，王伊龍，李子孝，等.基于綠色通道的溶栓醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)模式[J].中國卒中雜志，2016，11（11）：997-999.

[11]國家“九五”攻關(guān)課題協(xié)作組.急性腦梗死六小時以內(nèi)的靜脈溶栓治療[J].中華神經(jīng)科雜志，2002，35（4）：210-213.

[12]韓寧，沈雷，黎佳思，等.急性缺血性腦卒中救治流程對院內(nèi)缺血性腦卒中的救治作用[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2018，39（3）：269-272.

[13]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組，急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南（2010）[J].中華神經(jīng)科雜志，2010， 43（2）：154-160.

[14]李光建，史樹貴，周振華，等.院內(nèi)卒中救治綠色通道建立、優(yōu)化及區(qū)域救治網(wǎng)絡(luò)的建立[J].中國卒中雜志，2018， 13（2）：127-131.

[15]Fonarow GC，Reeves MJ，Smith EE，et al.Characteristics，performance measures，and in-hospital outcomes of the first one million stroke and transient ischemic attack admissions in get with the guidelines-stroke[J].Circ Cardiovasc Qual Outcomes，2010，3（23）：291-302.

[16]李虹，陳娜，陸連生，等.靜脈溶栓后行雙重抗血小板治療輕型缺血性卒中患者效果觀察[J].疑難病雜志，2017，16（5）：445-448.

[17]趙亞紅，萬麗麗.尿激酶靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中的臨床觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（23）：33-35.

[18]潘成德，唐明山，鄒耀兵，等.急性缺血性腦卒中rt-PA動靜脈聯(lián)合溶栓的臨床研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2018，16（17）：1-3.

（收稿日期：2018-07-05 本文編輯：任秀蘭）