錐顱置管引流與去骨瓣減壓術(shù)在單側(cè)腦出血患者手術(shù)療效分析

朱福彬 李劍平 廖振華 婁長(zhǎng)禮 曾華元

[摘要]目的 探討錐顱置管引流治療單側(cè)腦出血患者的效果。方法 選取2016年1月～2018年6月我院收治的60例單側(cè)腦出血患者作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)治療方案將其分為對(duì)照組（n=30）和觀察組（n=30）。對(duì)照組患者采取開(kāi)顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)治療，觀察組患者采取錐顱置管引流術(shù)治療。比較兩組患者的治療效果、手術(shù)情況、并發(fā)癥情況及病死率。結(jié)果 觀察組患者的治療總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率及病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 對(duì)于單側(cè)腦出血的患者，采取微創(chuàng)錐顱置管引流術(shù)，手術(shù)效果顯著，可縮短住院時(shí)間，值得在臨床進(jìn)一步探討和推廣。

[關(guān)鍵詞]單側(cè)腦出血；錐顱置管引流；開(kāi)顱血腫清除術(shù)；去骨瓣減壓術(shù)

[中圖分類號(hào)] R651.11 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）12（a）-0067-03

高血壓腦出血屬于常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)病變，患病率高，且致殘率和病死率均較高[1]。手術(shù)是主要的治療方法，效果優(yōu)于保守治療，據(jù)報(bào)道保守治療的病死率高達(dá)40%～70%。過(guò)去臨床對(duì)于腦出血的手術(shù)治療方法主要有開(kāi)顱血腫清除術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫術(shù)、穿刺吸除血腫術(shù)、腦室穿刺外引流術(shù)等。選擇何種手術(shù)治療以獲得最佳治療效果十分重要。本研究選取我院收治的60例單側(cè)腦出血患者作為研究對(duì)象，旨在探討錐顱置管引流治療單側(cè)腦出血患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2018年6月我院收治的60例單側(cè)腦出血患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有明確高血壓病史，且經(jīng)頭顱MRI或CT確診為腦出血的患者；家屬已簽署知情同意書(shū)的患者；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)的患者；臨床資料完整的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙者；手術(shù)禁忌證者。根據(jù)手術(shù)治療方案將其分為對(duì)照組（n=30）和觀察組（n=30）。觀察組中，男18例，女12例；年齡36～74歲，平均（59.22±1.03）歲；高血壓病程平均（18.46±1.25）年；血腫量平均（34.17±1.94）ml；格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分平均（7.90±0.22）分；血腫部位：基底節(jié)14例，腦室出血9例，基底節(jié)出血破入腦室7例。對(duì)照組中，男16例，女14例；年齡36～76歲，平均（59.25±1.00）歲；高血壓病程平均（18.44±1.28）年；血腫量平均（34.15±1.97）ml；GCS評(píng)分平均（7.92±0.21）分；血腫部位：基底節(jié)16例，腦室出血9例，基底節(jié)出血破入腦室5例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均已簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2方法

對(duì)照組患者采取開(kāi)顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)治療，根據(jù)患者具體的血腫部位，選取顳頂瓣、顳瓣、枕骨瓣、額顳瓣進(jìn)行開(kāi)顱，以距離血腫最近的位置，注意避開(kāi)功能區(qū)，進(jìn)入到血腫腔內(nèi)，于直視下將70%～80%血腫清除，無(wú)需將內(nèi)側(cè)壁完全清除。若出現(xiàn)活動(dòng)性出血，立刻采取電凝止血，并使用0.9%氯化鈉反復(fù)沖洗血腫腔，并采用止血紗布止血，留置引流管，對(duì)于硬腦膜采取減張縫合。觀察組患者采取錐顱置管引流術(shù)治療，醫(yī)生根據(jù)CT定位血腫位置，并測(cè)量血腫中心點(diǎn)，于患者的頭皮上，采用定位尺進(jìn)行定位，穿刺點(diǎn)盡量避開(kāi)腦功能區(qū)，且采取顱錐將顱骨錐通，并依照測(cè)量的深度，將一次性顱腦外流器通過(guò)軟通道置入，抽吸注射器，不可過(guò)度地負(fù)壓抽吸。對(duì)于存在較多血凝塊的患者，應(yīng)該采用碎吸器將血凝塊進(jìn)行碎吸處理，抽吸到所計(jì)算量的50%～60%，即可停止，將引流管置入，在術(shù)后的24 h，注入2萬(wàn)～4萬(wàn)U的尿激酶到引流管內(nèi)，夾管2～3 h放開(kāi)引流，連續(xù)2～4 d，并依照CT檢查結(jié)果拔除管道。在24 h后給藥可降低閉塞破裂血管再出血的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的治療效果、手術(shù)情況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間）、并發(fā)癥情況（肺部感染、尿路感染、再出血）及病死率。治療效果分為顯效、有效、無(wú)效。顯效：手術(shù)治療后，患者的意識(shí)清楚，生活基本自理，且無(wú)語(yǔ)言障礙，CT提示血腫清除，肌力Ⅳ～Ⅴ級(jí)；有效：手術(shù)治療后，患者語(yǔ)言障礙和肢體障礙有所減輕，生活尚可自理，CT提示大部分血腫清除，肌力Ⅰ～Ⅱ級(jí)；無(wú)效：手術(shù)治療后，患者生活尚不能自理，臨床癥狀加重等[2]。治療總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療總有效率的比較

觀察組患者的治療總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者手術(shù)情況的比較

觀察組患者的術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率及病死率的比較

兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率及病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

對(duì)于高血壓腦出血患者，其顱內(nèi)出血可引起顱內(nèi)壓急劇升高，當(dāng)顱內(nèi)壓高到一定的程度，即可形成腦疝、間腦和腦干受壓，可威脅患者的生命健康[3]。腦疝屬于高血壓腦出血最嚴(yán)重的并發(fā)癥，若腦疝形成時(shí)間>2 h，即可提示預(yù)后不良，故解除腦干受壓、及時(shí)降低顱內(nèi)壓、防止腦疝屬于搶救患者的關(guān)鍵之處[4]。過(guò)去有學(xué)者研究表明，患者在發(fā)生高血壓腦出血后的20～30 min，多會(huì)形成血腫，且出血可自行停止，而在形成血腫的6～7 h后，因血腫的急性占位擠壓，會(huì)使周圍腦組織受到一定的損害，可使血管周圍、血腫周圍正常腦組織發(fā)生壞死、腦組織水腫，且可呈加劇狀態(tài)[5]。在正常的神經(jīng)細(xì)胞缺氧和缺血后10～20 s，即可發(fā)生電位變化；20～30 s后，大腦皮質(zhì)的生物電活動(dòng)即可消失；30～90 s后小腦和延髓的生物電活動(dòng)消失；5 min后神經(jīng)細(xì)胞可出現(xiàn)不可逆損害，即缺血級(jí)聯(lián)反應(yīng)[6]。血腫壓迫的時(shí)間與周圍組織不可逆損傷成正比，因此對(duì)于高血壓腦出血的患者，其手術(shù)的時(shí)機(jī)可直接對(duì)手術(shù)效果造成影響[7]。超早期手術(shù)治療，可及時(shí)地將血腫清除，減輕腦組織損傷，控制出血，以免造成血腫擴(kuò)大，減輕腦水腫，降低致殘率[8]。不過(guò)也有部分學(xué)者認(rèn)為，在超早期，腦出血尚未完全穩(wěn)定，可出現(xiàn)術(shù)中止血困難、易復(fù)發(fā)等，因此在發(fā)生腦出血的7～24 h選擇手術(shù)治療最佳；若是在腦出血后的24 h再進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)操作簡(jiǎn)單、手術(shù)視野清晰、止血方便、有利于清除血腫，不過(guò)可出現(xiàn)腦灌注壓降低，血腫周圍腦組織的腦血流量減少，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，腦組織不可逆性損傷[9]。故醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)患者的病情、手術(shù)方式等綜合考慮，選擇合適的手術(shù)方式[10]。

開(kāi)顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)屬于臨床傳統(tǒng)的手術(shù)方式，相較于保守治療而言，其對(duì)于腦出血患者的救治起到了重要的作用，可降低致殘率和死亡率[11]。但該手術(shù)方式也存在一定的局限性，從進(jìn)行CT診斷和術(shù)前準(zhǔn)備到實(shí)施手術(shù)的時(shí)間可超過(guò)90 min，且該手術(shù)對(duì)于患者的耐受性要求較高，對(duì)于高齡患者，可出現(xiàn)不可耐受的情況，且并發(fā)癥多，在進(jìn)行手術(shù)后患者的生活質(zhì)量明顯下降[12]。不過(guò)對(duì)于中線移位嚴(yán)重、且出血多、存在腦疝、年齡<65歲的患者，采取該種手術(shù)方式仍然屬于最佳的治療手段[13]。錐顱置管引流術(shù)可以在局部麻醉下進(jìn)行手術(shù)，其具有創(chuàng)傷性小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且可盡快地解除顱內(nèi)高壓，及時(shí)挽救患者的生命健康[14-15]。但其也有不可確切止血、容易引起顱內(nèi)感染等缺點(diǎn)[16-19]。筆者認(rèn)為錐顱置管引流術(shù)適用于體弱和高齡患者，且手術(shù)時(shí)間應(yīng)選在24 h后出血相對(duì)穩(wěn)定期。

本研究結(jié)果提示，觀察組患者的治療總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者的術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率及病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，對(duì)于單側(cè)腦出血患者，采取微創(chuàng)錐顱置管引流術(shù)，手術(shù)效果顯著，可縮短住院時(shí)間，值得在臨床進(jìn)一步探討和推廣。

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（收稿日期：2018-07-31 本文編輯：任秀蘭）