2型糖尿病合并高血壓的治療進(jìn)展

吳婷

[摘要] 2型糖尿病和高血壓合并發(fā)生時(shí)，發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)成倍增加，有效控制血糖和血壓是，降低并發(fā)癥發(fā)生和降低病死率的關(guān)鍵。疾病的治療需在進(jìn)行生活方式，飲食控制，體重控制，合理運(yùn)動(dòng)等非藥物治療的基礎(chǔ)上，加用藥物治療將血糖和血壓控制到目標(biāo)范圍內(nèi)。該文主要闡述了目前針對(duì)2型糖尿病合并高血壓的患者在治療上的進(jìn)展。

[關(guān)鍵詞] 2型糖尿??；高血壓；治療

[中圖分類(lèi)號(hào)] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2018）11（a）-0191-03

[Abstract] When type 2 diabetes and hypertension occur， the risk of cardiovascular disease increases exponentially. Effective control of blood glucose and blood pressure is the key to reducing complications and reducing mortality. The treatment of the disease requires the use of medication to control blood glucose and blood pressure to the target range based on non-pharmacological treatments such as lifestyle， diet control， weight control， and reasonable exercise. This article focuses on the current progress in the treatment of patients with type 2 diabetes and hypertension.

[Key words] Type II diabetes； Hypertension； Treatment

社會(huì)生產(chǎn)力高速的發(fā)展，人們生活方式改變，全球的疾病譜也發(fā)生了變化。高血壓、糖尿病，冠心病等以前是“富貴病”，現(xiàn)在是“常見(jiàn)病”。這些慢性非傳染性疾病發(fā)生率逐漸增多，趨于年輕化，嚴(yán)重危害著人類(lèi)的健康。2017年底，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟公布的第八版全球糖尿病地圖顯示，2017年糖尿病成人患者（20～79歲）在全球有4.25億人，其中有1/4的糖尿病患者1.144億人在中國(guó)，是有糖尿病患者最多的國(guó)家。該文將講述2型糖尿病合并高血壓的患者如何進(jìn)行。

糖尿病是一種以血糖代謝紊亂為特征的慢性疾病，2型糖尿病是一種常見(jiàn)的糖尿病類(lèi)型，多發(fā)生于中老年人，發(fā)病機(jī)制是胰島素抵抗繼發(fā)胰島素分泌不足，引起血糖代謝異常，可導(dǎo)致心、腦、腎、眼、糖尿病足的并發(fā)癥。高血壓是一種以血壓升高為表現(xiàn)，也可導(dǎo)致心、腦、腎、眼的并發(fā)癥。高血壓是糖尿病患者較常見(jiàn)的合并疾病，有研究表明，2型糖尿病和高血壓的發(fā)生有共同的發(fā)病基本--胰島素抵抗[1]。糖尿病合并高血壓對(duì)心血管的危害有乘積效應(yīng)。糖尿病合并高血壓使發(fā)生心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，比單純的糖尿病或高血壓提高了2倍 。2型糖尿病和高血壓合并發(fā)生時(shí)，在控制血糖的基礎(chǔ)上，還要積極控制血壓，才能延長(zhǎng)和降低并發(fā)癥的發(fā)生[2]。下面從非藥物治療和藥物治療兩個(gè)主要方面來(lái)進(jìn)行介紹治療進(jìn)展。

1 非藥物治療

非藥物治療是2型糖尿病和高血壓疾病治療的基礎(chǔ)[3]，非藥物治療包括健康生活方式，飲食，運(yùn)動(dòng)，心理調(diào)節(jié)等。其中以飲食的控制最為重要。

1.1 飲食

1.1.1 低脂飲食 2型糖尿病合并高血壓患者更容易發(fā)生動(dòng)脈硬化性疾病，脂代謝紊亂是一個(gè)重要因素。在飲食上都應(yīng)該選用低脂、低膽固醇、低熱量飲食。對(duì)于肥胖者，更需要嚴(yán)格控制脂肪和總熱量的攝入，努力減輕體重。

1.1.2 低鹽飲食 食鹽的攝入不僅能刺激食欲，增加飲食量，還具有增強(qiáng)淀粉酶活性，促進(jìn)淀粉酶消化和提高小腸吸收游離葡萄糖的量，可引起血糖濃度增高，導(dǎo)致2型糖尿病病情加重。高血壓患者也要控制鹽的攝入量，限制鈉鹽的攝入是可以降低鈉水在身體中的潴留，減輕心臟負(fù)荷，避免心衰的發(fā)生。其次鈉鹽攝入過(guò)多還會(huì)促使血壓升高，原因是鈉鹽在某些內(nèi)分泌素的作用下，能使血管對(duì)各種升高血壓物質(zhì)的敏感性增強(qiáng)，引起小動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致血壓升高，并促使腎臟細(xì)小動(dòng)脈硬化過(guò)程加快，引起腎動(dòng)脈粥樣硬化。所以，2型糖尿病合并高血壓患者更應(yīng)注意鈉鹽的攝入。鈉鹽的攝入總量4～6 g/d。

1.1.3 低糖飲食 糖尿病患者應(yīng)限制糖的攝入，但并不是一點(diǎn)糖都不可以吃，在攝入含糖的食物時(shí)，必須限制總熱量。雖然高血壓疾病本身對(duì)于含糖飲食沒(méi)有過(guò)于嚴(yán)格的限制，但是高糖飲食在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為脂肪，容易促進(jìn)肥胖和動(dòng)脈硬化。2型糖尿病合并高血壓患者更要嚴(yán)格控制糖的攝入?？梢杂靡恍┨鸲鹊?，服用后不會(huì)在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為葡萄糖的甜味劑代替糖，比如山梨糖、麥芽糖醇、甘草甜食等。

1.1.4 其他 需結(jié)合個(gè)體情況，控制總熱量的攝入?？梢酪韵鹿接?jì)算方式每天所需的卡路里。男：[66+1.38×體重（kg）+5×高度（cm）-6.8×年齡]X活動(dòng)量；女：[65.5+9.6×體重（kg）+1.9×高度（cm） - 4.7X年齡]X活動(dòng)量；（一般人的活動(dòng)量由1.1～1.3不等）。 飲食上除了低脂、低鹽、低糖外，多吃粗糧，新鮮蔬菜，不宜選擇食用糖分含量過(guò)高的水果。少食多餐，少葷多素，不宜飲酒，營(yíng)養(yǎng)平衡，飲食多樣，定時(shí)定量進(jìn)餐?？刂骑嬍秤兄谘沁_(dá)標(biāo)，糾正脂代謝異常，減輕胰島負(fù)荷及維持理想體重。

1.2 生活方式

健康規(guī)律作息，選擇合理的運(yùn)動(dòng)方式，散步、太極拳、氣功等，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，運(yùn)動(dòng)量循序漸進(jìn)，量力而行。通過(guò)運(yùn)動(dòng)可以消耗機(jī)體中的熱量，增加血糖在機(jī)體中的利用度，并能有效的控制血壓和血糖，增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，同時(shí)可減輕體重。但避免做過(guò)于激烈的運(yùn)動(dòng)，過(guò)量和激烈運(yùn)動(dòng)會(huì)對(duì)老年患者造成傷害，比如腦出血的發(fā)生；患有慢性疾病的患者，長(zhǎng)期的心理或精神壓力容易讓患者消沉，抑郁。應(yīng)調(diào)節(jié)心緒，積極配合各項(xiàng)檢查治療。

1.3 控制體重

肥胖與糖尿病的發(fā)生有著密切的關(guān)系，能夠合理控制體重，將大大緩解糖尿病的癥狀[4]。2017年12月在《柳葉刀》上發(fā)表了一項(xiàng)關(guān)于“積極控制體重將有效緩解2型糖尿病病情”的研究進(jìn)展，還提出“2糖尿病并不一定是終生的，是可以被逆轉(zhuǎn)的”的說(shuō)法。這是一項(xiàng)有300名英國(guó)人參與的臨床試驗(yàn)，通過(guò)低熱量飲食，合理膳食搭配等，達(dá)到減輕體重目的，觀察2糖尿病臨床癥狀情況。研究表明在12個(gè)月后，體重下降的情況與病情緩解的情況呈現(xiàn)正比例關(guān)系。其中體重下降15 kg以上的患者，有86%的患者癥狀有所緩解。如能堅(jiān)持維持合理飲食，保持標(biāo)準(zhǔn)體重，將能保持治療效果---緩解糖尿病癥狀。體重需控制在BMI<24 kg/m，男性腰圍<90 cm，女性腰圍<85 cm。

1.4 定期監(jiān)測(cè)

2型糖尿病合并高血壓的治療目標(biāo)：①2型糖尿病合并高血壓患者，一般降壓目標(biāo)值<140/90 mmHg；在不增加治療負(fù)擔(dān)情況下，血壓控制在<130/80 mmHg，能顯著減少患者心血管事件的發(fā)生，更好的保護(hù)糖尿病患者的靶器官；如糖尿病合并腎病血壓應(yīng)控制在<120/75 mmHg；②血糖的控制應(yīng)將HbA1c<7.0%。治療中，需定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖的控制情況，關(guān)注血脂的變化，還需注意檢查心血管疾病，腎功能，眼底疾病等并發(fā)癥的情況。

2 藥物治療

藥物治療是控制2型糖尿病合并高血壓的主要治療方法[5]。主要包括降血糖，降血壓，降血脂三類(lèi)藥品。

2.1 降壓藥

2.1.1 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB） 這兩類(lèi)藥物都是臨床上用于高血壓合并糖尿病的治療的一線降壓藥物。ACEI的代表藥是卡托普利，它通過(guò)抑制血管緊張素Ⅱ的生物合成而控制高血壓。可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的作用，外周血管擴(kuò)張，總外周阻力降低，血壓下降，在降壓同時(shí)不減少心、腦、腎等重要器官的血流量；ACEI在降低系統(tǒng)血壓的同時(shí)，還可降低腎內(nèi)血壓，改善腎小球?yàn)V過(guò)膜的通透性，減少蛋白尿的排出、抑制腎組織細(xì)胞的硬化過(guò)程。所以ACEI的使用可以減輕腎臟蛋白尿的排出或預(yù)防糖尿病或高血壓引起的腎病損害；ACEI對(duì)糖、脂代謝無(wú)不利影響，并可改善機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，減低胰島素抵抗。但是ACEI易引起干咳的副作用。ARB的代表藥是氯沙坦、纈沙坦。藥理作用是以特異性地阻斷血管緊張素Ⅱ與AT-1受體的相互作用， 進(jìn)而松弛血管平滑肌，抑制血管收縮，減少血漿容量，減少兒茶酚胺及抗利尿激素的釋放，抑制血管平滑肌及心肌細(xì)胞的增殖，故其主要通過(guò)降低外周血管緊張性而降低血壓。有研究[6]表明，ARB類(lèi)藥物厄貝沙坦能有效改善胰島素抵抗，纈沙坦可顯著改善胰島素敏感性，同時(shí)ARB還能有效改善動(dòng)脈內(nèi)皮功能，延緩大血管與微血管損傷。所以相比ACEI類(lèi)藥物，ARB在治療Ⅱ型糖尿病合并高血壓中的更有優(yōu)勢(shì)。

2.1.2 鈣拮抗劑（CCB） 鈣拮抗劑能選擇性地作用于血管平滑肌肌心肌細(xì)胞膜，阻止Ca2+內(nèi)流，降低外周動(dòng)脈阻力，使血壓下降。但短效二氫吡啶類(lèi)（第一代鈣離子拮抗劑：硝苯地平），大劑量使用可能有潛在的抑制胰島素釋放的作用，不推薦使用。長(zhǎng)效CCB具有可靠的降壓效果和靶器官保護(hù)作用，且對(duì)糖代謝無(wú)不良影響，因而可用作不能耐受ARB/ACEI治療的2型糖尿病合并高血壓患者的首選藥物，或在單用ARB/ACEI治療血壓不能達(dá)標(biāo)時(shí)與之聯(lián)合應(yīng)用。值得一提的是，長(zhǎng)效CCB的氨氯地平降壓起效慢、和緩，作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、平穩(wěn)，并有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。還有報(bào)道顯示[7]，2型糖尿病合并高血壓患者應(yīng)用CCB治療可以更為有效的降低卒中事件發(fā)生率，但在預(yù)防心力衰竭事件方面ARB/ACEI。在預(yù)防冠心病事件方面，CCB與ARB/ACEI具有相似療效。

2.1.3 利尿劑 利尿劑在降壓治療中占據(jù)重要地位，但長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用利尿劑對(duì)內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)具有潛在的不良影響，如引起低血鉀，導(dǎo)致胰島素抵抗，加重糖代謝、脂代謝和嘌呤代謝紊亂等。所以利尿劑不能單獨(dú)作為2糖尿病伴高血壓患者降壓的首選用藥。但也有研究證明，噻嗪類(lèi)利尿劑與ARB或ACEI聯(lián)用時(shí)，可以增進(jìn)降壓效果和減少不良反應(yīng)。

2.1.4 阻滯劑 代表藥有普萘洛爾，在降壓的同時(shí)，可降低心血管危險(xiǎn)因素。但此類(lèi)藥物用于降壓對(duì)糖代謝和脂代謝具有不利影響?？梢鹨葝u素抵抗，甘油三酯增高，降低高密度脂蛋白膽固醇。故此藥不作為具有糖代謝異常的高血壓患者降壓的首選用藥。但可在必要時(shí)用于在ARB/ACEI的治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用。

2.1.5 α1受體阻滯劑 α受體阻斷藥能選擇性地與α受體結(jié)合，競(jìng)爭(zhēng)性阻斷神經(jīng)遞質(zhì)與α受體結(jié)合，從而拮抗α受體激動(dòng)所產(chǎn)生的效應(yīng)。α1受體阻滯劑藥理作用是通過(guò)阻斷血管平滑肌α1受體收縮血管作用，可直接舒張血管平滑肌，使血管擴(kuò)張，外周阻力降低，血壓下降。此類(lèi)藥物對(duì)糖脂代謝產(chǎn)生有益影響，如改善胰島素抵抗、降低總膽固醇和低密度脂蛋白、升高高密度脂蛋白。但是α1受體阻滯劑相比其他降壓藥，對(duì)心血管的保護(hù)作用較弱，不及以上幾類(lèi)藥物。所以適合2型糖尿病合并高血壓患者應(yīng)用了ARB/ACEI、CCB和利尿劑治療后血壓仍不能達(dá)標(biāo)的情況，可以考慮聯(lián)合應(yīng)用此類(lèi)藥物。

2.1.6 降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用 降壓藥物聯(lián)合使用可提高2型糖尿病合并高血壓患者的降壓效果。若血壓在一種降壓藥物使用就能控制在目標(biāo)血壓范圍內(nèi)，可暫不聯(lián)合用藥。若血壓控制效果不夠理想，血壓有輕度升高，可使用小劑量聯(lián)合應(yīng)用兩種降壓藥物。若血壓超過(guò)目標(biāo)值10～20 mmHg，可直接選用兩種降壓藥聯(lián)用。在聯(lián)合用藥中，ARB/ACEI是首選用藥，再聯(lián)合利尿劑或CCB等。在對(duì)2型糖尿病合并高血壓的血壓控制中，提倡“起始聯(lián)合治療早期達(dá)標(biāo)”。

2.2 降糖藥物

2型糖尿病合并高血壓患者的共同發(fā)病基礎(chǔ)都與胰島素抵抗相關(guān)，所以在選用降糖藥物時(shí)，應(yīng)選用可改善胰島素或能增加胰島素敏感性的降糖藥物。①胰島素敏感性增強(qiáng)劑吡格列酮、羅格列酮，可通過(guò)對(duì)胰島素受體的作用，增強(qiáng)肌肉和脂肪組織對(duì)胰島素的敏感性，減少肝糖原的生成，從而達(dá)到降血糖的目的。羅格列酮[8]在治療2型糖尿病時(shí)，是否對(duì)心臟有明顯的危害性，一直以來(lái)都存在爭(zhēng)議，但是已經(jīng)有心功能不全的患者，需禁用羅格列酮。②雙胍類(lèi)降糖藥可抑制葡糖糖在小腸內(nèi)的吸收，促進(jìn)葡萄糖的利用和，促進(jìn)肌肉無(wú)氧酵解。抑制胰高血糖素的釋放，提高靶組織對(duì)胰島素的敏感性，或抑制胰島素拮抗物的作用。同時(shí)還能減低低密度脂蛋白（LDL）、和極低密度脂蛋白（VLDL）的水平。代表藥二甲雙胍。此類(lèi)藥物，肝腎功能異常者慎用。

2.3 降脂藥物

2型糖尿病和高血壓都容易引起血脂代謝異常，血脂異常也是2型糖尿病和高血壓的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在2型糖尿病合并高血壓的患者，更需關(guān)注血脂的情況。若出現(xiàn)血脂異常，需進(jìn)行降脂的治療。他汀類(lèi)降脂藥物是最常用的，運(yùn)用最廣泛的降脂藥，具有調(diào)節(jié)血脂作用外，還能穩(wěn)定粥樣斑塊，改善內(nèi)皮功能，延緩動(dòng)脈粥樣硬化。代表藥有洛伐他汀、辛伐他汀。但是有腎功能不全的患者，特別是糖尿病引起的腎功能不全，應(yīng)慎用。他汀類(lèi)藥物需要和其他降脂藥物聯(lián)合使用時(shí)，需注意藥物間互相作用的危險(xiǎn)性。在治療中，他汀類(lèi)降脂藥物應(yīng)早期、足量、合理使用，才能充分發(fā)揮降脂效果。

3 結(jié)論

2型糖尿病合并高血壓的治療，一定是要建立在非藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行藥物治療的。血糖，血壓需控制到目標(biāo)范圍內(nèi)，用藥中，需評(píng)估患者情況，合理選擇藥物，需要聯(lián)合用藥時(shí)，需考慮藥物間的相互作用。除此，還需定期監(jiān)測(cè)心血管疾病，腎功能損害的情況。及時(shí)預(yù)防和干預(yù)各項(xiàng)危險(xiǎn)因素的發(fā)生。才能降低2型糖尿病合并高血壓的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 戴厚永， 劉必成. 糖尿病合并高血壓發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展[J]. 中國(guó)糖尿病雜志， 2010， 18（11）：870-871.

[2] 龐文歡， 陳亨， 葉程.2型糖尿病患者合并高血壓的臨床研究[J]. 西部醫(yī)學(xué)， 2014， 26（10）：1310-1312.

[3] 李洪詩(shī)， 柳茵， 劉維軍，等. 高血壓合并糖尿病的非藥物治療進(jìn)展[J]. 醫(yī)藥前沿， 2013（1）：70-71.

[4] http：//www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-67 36（17）33102-1/fulltext

[5] 王宇， 孫志宏， 侯英宇. 2型糖尿病合并高血壓病的藥物治療[J]. 哈爾濱醫(yī)藥， 2006， 26（1）：6-7.

[6] Bakris GL， Williams M， Dworkin L， et al. Preserving renal function in adults with hypertension and diabetes： a consensus approach： National Kidney .Foundation Hyperte nsion and Diabetes Executive Committees Working Group[J]. Am J Kidney Dis，2000（36）：646-661.

[7] Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Effects of different blood pressure-lowering regimens on major cardiovascular events in individuals with and without diabetes mellitus： results of prospectively designed overviews of randomized trials[J]. Arch Intern Med，2005（165）：1410-1419.

[8] 朱虹，劉蘭茹，蘭恭贊，等.中美藥品風(fēng)險(xiǎn)溝通應(yīng)用的對(duì)比分析——基于羅格列酮案例[J].中國(guó)新藥雜志，2016，25（10）：1089-1094.

（收稿日期：2018-08-03）