人因工程學(xué)視角下的核電站異物風(fēng)險(xiǎn)控制

羅志玉 王鈺 蘇銳 牟曉璐 鐘嘉翀

【摘 要】對(duì)核電站建設(shè)期異物事件根本原因進(jìn)行了分析，對(duì)傳統(tǒng)人誤和組織錯(cuò)誤進(jìn)行了介紹，并應(yīng)用人因理論從防異物規(guī)范、防異物組織內(nèi)部溝通和防異物安全培訓(xùn)但個(gè)方面對(duì)核電站建設(shè)期異物控制進(jìn)行了闡述，給出具體的風(fēng)險(xiǎn)控制措施和建議。

【關(guān)鍵詞】防異物；風(fēng)險(xiǎn)；人誤；組織；核電站

中圖分類號(hào)： TM623 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)： 2095-2457（2018）32-0235-003

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2018.32.109

【Abstract】the nuclear power plant construction eyewinker incident root cause was analyzed， and the traditional error and error are introduced， and application for theory from the foreign specifications， prevent foreign body organization internal communication and the foreign body safety training but aspects of nuclear power plant construction foreign body control， concrete risk control measures and Suggestions are given.

【Key words】Foreign body prevention； Risk； People； Organizations； Nuclear power plant

0 前言

近年來(lái)，在核電站的建設(shè)過(guò)程中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)異物事件，對(duì)核電機(jī)組后續(xù)的安全穩(wěn)定運(yùn)行構(gòu)成極大威脅，造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失。嚴(yán)重時(shí)，甚至?xí)l(fā)核安全事故。

防異物也一直是核電站風(fēng)險(xiǎn)管理工作的重點(diǎn)方向，各個(gè)核電站都制訂了相應(yīng)的異物防范措施，從制度、組織和程序等方面全方位對(duì)異物風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行控制，并取得了一定的效果。余騰昱[1]等提到陽(yáng)江核電站2014-2015年實(shí)行一系列防異物措施，2015年的質(zhì)量事件數(shù)量顯著降低。然而，出現(xiàn)異物的原因很復(fù)雜，現(xiàn)有制度和措施雖然有一定成效，但并未從根本上得到控制，還有待對(duì)異物事件源頭進(jìn)行更廣泛和深入的研究，建立系統(tǒng)性異物控制標(biāo)準(zhǔn)。

國(guó)內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)中目前尚無(wú)對(duì)核電工程建設(shè)階段的專門異物控制標(biāo)準(zhǔn)，主要執(zhí)行的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)為法國(guó)RCC-M2000（2002）版，RCC-M中對(duì)于建設(shè)階段的異物控制的要求，主要是對(duì)完工設(shè)備的保護(hù)、開(kāi)口及焊接過(guò)程的簡(jiǎn)單的控制措施描述等，以原則性的要求為主（如F652），缺少具體的執(zhí)行的措施。

目前對(duì)于異物事件研究還未形成系統(tǒng)，大部分是核電站運(yùn)營(yíng)后防異物研究，核電站建設(shè)期研究較少。余騰昱[1]等通過(guò)陽(yáng)江核電站工程項(xiàng)目在防異物方面的實(shí)踐，分析了目前核電站建設(shè)期間防異物存在的問(wèn)題并介紹了防異物控制的具體措施。黃少青[2]對(duì)核電廠調(diào)試期間6起典型異物事件進(jìn)行了分析，得出的結(jié)論是，共性的問(wèn)題有三個(gè)方面：防異物控制措施不完善；對(duì)系統(tǒng)內(nèi)部的異物檢查不到位；工作人員防異物風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足。

大量異物事件源于人的不安全行為，僅靠完善提升防異物方法并不能解決根本問(wèn)題，本文將應(yīng)用人因工程學(xué)理論，從組織管理方面去分析核電站建設(shè)期異物事件的根本原因，將提升防異物組織的可靠性作為異物風(fēng)險(xiǎn)控制的重點(diǎn)，減少管理失誤，降低異物風(fēng)險(xiǎn)。

1 傳統(tǒng)人誤和“組織錯(cuò)誤”

傳統(tǒng)的人誤研究對(duì)象為個(gè)體，即用實(shí)驗(yàn)心理學(xué)方法分析個(gè)體的人誤類型和形式以及各種個(gè)體行為的可靠性，因此在對(duì)事故原因的調(diào)查分析中，調(diào)查的重點(diǎn)都落在個(gè)人因素和技術(shù)設(shè)備方面。然而最后人們總結(jié)原因的時(shí)候發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)今系統(tǒng)越來(lái)越自動(dòng)化，非但沒(méi)有減少或控制人為失誤的發(fā)生，相反人因事故發(fā)生的可能性及影響卻增大了。

英國(guó)的心理學(xué)家Reason[4]著重分析了管理錯(cuò)誤在事故中的作用后認(rèn)為，在事故的所有貢獻(xiàn)因素中，最不容易察覺(jué)，因而危險(xiǎn)最大的是那些系統(tǒng)中的“潛在錯(cuò)誤”，即特指管理錯(cuò)誤。當(dāng)沒(méi)有發(fā)生其他技術(shù)失效或人誤時(shí)，這些管理錯(cuò)誤似乎并未對(duì)系統(tǒng)的安全構(gòu)成威脅，因而往往不被覺(jué)察到，或者不被認(rèn)為是錯(cuò)誤，而當(dāng)事后追查事故的原因時(shí)，那些作為事故“觸發(fā)器”的技術(shù)失效或人為失誤最為明顯，更易被人們認(rèn)定為事故的直接原因。

而后其他心理學(xué)家[3]也紛紛提出了自己對(duì)潛在失效的見(jiàn)解，并使用“組織錯(cuò)誤”的概念。組織錯(cuò)誤本質(zhì)上也是一種人誤，但它不屬于傳統(tǒng)人誤的范疇；可以將組織錯(cuò)誤理解為個(gè)體在行為或決策時(shí)由于知識(shí)經(jīng)驗(yàn)缺乏而出現(xiàn)的人誤，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)、控制而轉(zhuǎn)化成的制度、規(guī)則、程序、政策、戰(zhàn)略決策的缺陷或錯(cuò)誤，如圖1所示：

于廣濤[3]歸納學(xué)者們的意見(jiàn)，組織的潛在失效或組織錯(cuò)誤主要表現(xiàn)為：缺乏整體考慮、管理系統(tǒng)存在缺陷、培訓(xùn)不充分、不良安全文化和氛圍、不相容的管理目標(biāo)、組織失效、溝通失效。

2 異物事件分析

余騰昱[1]等提供的陽(yáng)江核電項(xiàng)目2012-2014年防異物缺陷統(tǒng)計(jì)，參見(jiàn)表1。從該統(tǒng)計(jì)表可見(jiàn)安裝階段是異物事件多發(fā)期，因?yàn)樵撾A段土建施工和安裝隊(duì)伍交叉施工，作業(yè)任務(wù)多。

另外，施工調(diào)試階段的異物種類參見(jiàn)表2，大部分是施工機(jī)具、工裝、環(huán)境垃圾和設(shè)備零部件等。

從目前可收集到的異物事件，異物事件原因類型表3所示。

從表1-表3可見(jiàn)，技術(shù)失效并不是異物事件主要原因，大部分是決策者失誤或操作者不安全行為導(dǎo)致異物遺留在系統(tǒng)或設(shè)備內(nèi)部。

3 以人因失誤理論為基礎(chǔ)的異物控制

根據(jù)人因失誤理論，結(jié)合之前核電站建設(shè)期間異物事件原因分析，其中防異物措施不足和防異物操作執(zhí)行不力是兩大原因，因此需要做的是除不斷提升防異物技術(shù)外，還需要加強(qiáng)組織管理，減少組織失誤，降低決策者失誤和操作者不安全行為。

而人因理論的視角下，組織管理對(duì)事故的影響主要反映在組織規(guī)范、組織溝通、組織功能、組織文化氛圍等，具體表現(xiàn)在員工的生理、心理、精神面貌等方面，最終體現(xiàn)在事故發(fā)生率上。

3.1 繼續(xù)完善防異物規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)于組織規(guī)范而言，任何一個(gè)組織通常都會(huì)制定規(guī)則、程序、政策以及其他形式的規(guī)范來(lái)使員工的行為標(biāo)準(zhǔn)化 。組織對(duì)員工制定的規(guī)范越全面、越完備、越具體，將人員行為標(biāo)準(zhǔn)化，組織中工作群體成員的行為就越一致，越容易預(yù)測(cè)，人因事故產(chǎn)生的概率就會(huì)降低。

目前來(lái)看，核電站已經(jīng)開(kāi)始分區(qū)域、分階段和分系統(tǒng)建立防異物程序和措施，但這些程序和措施還不是很完善，比如多起核電站發(fā)生設(shè)備內(nèi)遺留螺栓，廠家和承包商各執(zhí)一詞，互不承認(rèn)異物來(lái)源，那么在設(shè)備進(jìn)入工地現(xiàn)場(chǎng)的檢查環(huán)節(jié)中，異物狀態(tài)是未確定的。

根據(jù)組織錯(cuò)誤理論[4]，建立行政管理屏障是非常重要的，這個(gè)屏障可以消除或減少人員失誤的不適當(dāng)動(dòng)作。在一個(gè)事件中，如果有一個(gè)屏障保持完整無(wú)缺（不失效），那么它就會(huì)防止事件發(fā)生或減輕事件的后果。具體的行政管理屏障有：操作制度、企業(yè)政策 、員工培訓(xùn)和教育 、管理?xiàng)l例 、監(jiān)管實(shí)踐等。對(duì)于核電站來(lái)說(shuō)，一個(gè)完善的防異物標(biāo)準(zhǔn)或程序就是第一道屏障，能夠降低管理者的決策失誤引發(fā)的異物事件。

因此后續(xù)還需根據(jù)異物事件數(shù)據(jù)庫(kù)加強(qiáng)對(duì)異物事件根本原因分析，著力于防異物標(biāo)準(zhǔn)的建立，確保形成規(guī)范系統(tǒng)性異物控制的要求， 整體提升異物控制的水平。

3.2 加強(qiáng)防異物組織內(nèi)部的溝通

根據(jù)人因理論，所謂組織溝通，是在組織中人與人之間的信息交流。防異物組織內(nèi)不僅包括工程公司和承包商，工程公司和承包商內(nèi)部還有不同的職能部門，內(nèi)部免不了存在種種障礙，只有通過(guò)有效溝通才能清除障礙，統(tǒng)一行動(dòng)，達(dá)到防異物目標(biāo)。在防異物組織中，作為項(xiàng)目管理者的工程公司應(yīng)該是溝通的中心。

在實(shí)際工程項(xiàng)目中，人們常常將精力放在追求完美的解決方案上， 進(jìn)行各種優(yōu)化。但實(shí)踐證明，沒(méi)有參加者對(duì)目標(biāo)和方案最佳的理解， 則不能取得最佳的解決， 即使有最優(yōu)的方案，也得不到最優(yōu)的效果。所以國(guó)際工程項(xiàng)目管理專家告誡，應(yīng)把精力放在使參加者最佳的理解和接受上。

首先，工程公司和承包商對(duì)于防異物目標(biāo)的認(rèn)識(shí)是不一致的，若承包商及其員工不了解防異物工作的重要性，則現(xiàn)場(chǎng)操作者可能忽略異物或隱瞞不報(bào)則可能引發(fā)異物事故，因此工程公司應(yīng)通過(guò)班前會(huì)和其他例會(huì)制度不斷加強(qiáng)與各方的溝通，讓各承包商了解防異物總目標(biāo)、總計(jì)劃、防異物項(xiàng)目的實(shí)施方案和工作任務(wù)， 向他們作詳細(xì)的解釋和說(shuō)明， 增加項(xiàng)目的透明度。

其次，工程公司和各承包商都應(yīng)該培訓(xùn)異物控制的基層管理人員， 使他們適應(yīng)項(xiàng)目防異物工作， 向他們解釋防異物管理程序和項(xiàng)目正式溝通方法、渠道；指導(dǎo)他們，并與他一齊商討如何工作， 如何把事情做得更好；經(jīng)常性解釋目標(biāo)、解釋計(jì)劃；發(fā)布任何指令后都要作出具體解釋，防止不理解和對(duì)抗情緒，降低人因失誤引發(fā)的異物事件。

最后，為了減少對(duì)抗、消除爭(zhēng)執(zhí)，取得更好地激勵(lì)效果，作為項(xiàng)目管理者的工程公司應(yīng)歡迎并鼓勵(lì)參加異物控制的承包商將項(xiàng)目實(shí)施狀況、遇到的困難、心中的不平和意見(jiàn)向他作了匯報(bào)。 這樣不僅可以獲得反映實(shí)際的信息， 而且可以發(fā)現(xiàn)對(duì)計(jì)劃和目標(biāo)的誤解， 及時(shí)糾正管理錯(cuò)誤， 能更快、更及時(shí)地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題， 消除爭(zhēng)執(zhí)。

3.3 加強(qiáng)防異物組織內(nèi)部的培訓(xùn)

教育與培訓(xùn)，是指為使員工具有一定技能和知識(shí)，從而能夠安全有效地完成工作，培訓(xùn)的內(nèi)容為一般系統(tǒng)知識(shí)和特殊專業(yè)技能。主要指標(biāo)包括：安全文化培訓(xùn)、崗前技能培訓(xùn)、在職培訓(xùn)與復(fù)訓(xùn)、應(yīng)急措施等。

由于異物事件產(chǎn)生大部分是由于操作者的不安全行為，這種不安全行為產(chǎn)生的原因有很多，需要通過(guò)后期的培訓(xùn)和團(tuán)隊(duì)的組織內(nèi)部的互檢等進(jìn)行糾正。根據(jù)海月[7]等的研究，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示工人的自我保護(hù)意識(shí)及規(guī)范操作在經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后會(huì)有良好的保持性，而過(guò)半個(gè)月后提醒他人的安全意識(shí)及習(xí)慣性不安全操作的培訓(xùn)效果已消退殆盡。

因此防異物安全培訓(xùn)的重點(diǎn)不是自我防護(hù)及規(guī)范操作，而是互檢和習(xí)慣性不安全行為的糾正。為了保持安全教育的效果，互檢和習(xí)慣性不安全行為的糾正都需要進(jìn)行后續(xù)的鞏固培訓(xùn)。此外，在安全技能培訓(xùn)中若選擇師父帶徒弟模式，則需要注意規(guī)范師父的安全操作行為，避免傳授給徒弟不良的習(xí)慣性不安全操作行為。海月[7]等的研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，不良生產(chǎn)操作習(xí)慣一旦形成， 若要改變需要很強(qiáng)的教育干擾。

另外，恒川謙司[8]等對(duì)中日安全培訓(xùn)進(jìn)行了對(duì)比，提出日本企業(yè)特別重視對(duì)班組長(zhǎng)進(jìn)行安全培訓(xùn)，因?yàn)榘嘟M長(zhǎng)是在企業(yè)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)， 直接監(jiān)督屬下員工工作并下達(dá)指示的人員，人因理論也有類似發(fā)現(xiàn)。因此防異物培訓(xùn)中，承包商班組長(zhǎng)是重點(diǎn)培訓(xùn)對(duì)象，因?yàn)榘嘟M長(zhǎng)常在工程作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)， 是最了解現(xiàn)場(chǎng)工作情況，可以最快、最早的發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)安全問(wèn)題。

4 結(jié)語(yǔ)

《核安全法》提到一個(gè)重要的原則，即建立縱深防御體系，其主要內(nèi)容是強(qiáng)調(diào)為防范復(fù)雜的事故發(fā)生，需要設(shè)置多層重疊的安全防護(hù)系統(tǒng)，從而構(gòu)成多道防線。如果有一個(gè)防線失效，其他防線仍然可以阻止危害事件的發(fā)生。從彌補(bǔ)人因失誤入手，在實(shí)際應(yīng)用中防范異物事故的發(fā)生，也應(yīng)該建立縱深防御體系，從防異物規(guī)范、防異物組織內(nèi)部溝通和防異物教育培訓(xùn)等方面設(shè)立多道防線控制異物風(fēng)險(xiǎn)。

個(gè)體的可靠性是很難保證的，然而從人因工程學(xué)角度加強(qiáng)組織管理，可以提升防異物組織的可靠性，晚上防異物規(guī)范，降低現(xiàn)場(chǎng)操作人員不安全行為，更有效防范異物風(fēng)險(xiǎn)，降低核電站建設(shè)和后期運(yùn)營(yíng)核風(fēng)險(xiǎn)，提高核電站安全性。

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