高懸低切術(shù)治療混合痔的臨床效果觀察＊

權(quán)隆芳 賈小強(qiáng) 趙衛(wèi)兵 程 芳 曹威巍 謝振年 王 棟 崔春輝

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院肛腸科 北京 100091）

混合痔是肛腸科常見(jiàn)疾病之一， 有報(bào)道顯示混合痔占肛門直腸疾病的87.25%，混合痔發(fā)生后會(huì)不同程度影響患者正常生活，使患者生活質(zhì)量下降［1］。目前，口服藥物治療混合痔治愈率較低，物理療法在一定程度上可緩解臨床癥狀， 但可能引起遲發(fā)性大出血等并發(fā)癥［2］。 長(zhǎng)期以來(lái)外剝內(nèi)扎術(shù)是治療混合痔最常用的手術(shù)方案，其術(shù)式簡(jiǎn)單、療效確切，但術(shù)后疼痛較明顯、創(chuàng)面愈合慢、住院時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題逐漸引起臨床重視［3-4］，因而探索更優(yōu)的手術(shù)方式成為混合痔臨床治療研究的重要內(nèi)容。 本研究基于肛墊下移理論， 并參照吻合器痔上黏膜環(huán)切除術(shù)手術(shù)方案提出高懸低切術(shù)，即懸吊式結(jié)扎內(nèi)痔，環(huán)形保留了肛管皮膚，與外剝內(nèi)扎術(shù)進(jìn)行對(duì)比，探討該術(shù)式的優(yōu)勢(shì)和臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015 年8 月至2017 年8月本院收治的246 例混合痔患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組和對(duì)照組， 每組各123 例。 兩組患者性別、年齡、病程、體重指數(shù)及根據(jù)《2006 版痔臨床診治指南》［5］推薦內(nèi)痔嚴(yán)重程度分級(jí)情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)肛腸學(xué)組2006 版痔診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；（2）入院前未接受混合痔手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有混合痔嵌頓和肛腸惡性腫瘤者；（2）合并嚴(yán)重的心腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病、糖尿病及傳染性疾病者；（3）妊娠哺乳期患者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 觀察組 行高懸低切術(shù)。 手術(shù)當(dāng)天以110～200 mL 甘草灌腸劑進(jìn)行灌腸，做術(shù)前準(zhǔn)備。 進(jìn)入手術(shù)室后以0.375%羅哌卡因+1.0%利多卡因進(jìn)行骶管阻滯麻醉，患者取側(cè)臥位，充分?jǐn)U肛，置入肛門鏡，在肛門鏡下進(jìn)一步明確痔核分布， 選取搏動(dòng)最明顯的痔核，并用組織鉗鉗夾，在被鉗夾內(nèi)痔上方約1 cm處鉗夾痔上黏膜，提起組織鉗，自被鉗夾的痔核及痔上黏膜基底部位開(kāi)始進(jìn)行縱行鉗夾（圖1）。 在齒狀線上0.5 cm 處做一小切口，自被鉗夾的痔核和痔上黏膜間進(jìn)針做“8”字形縫合結(jié)扎，切除被結(jié)扎組織的2/3，相同方法處理其他內(nèi)痔。 切除肛緣以外外痔部分，環(huán)形保留肛緣至齒狀線間肛管皮膚，潛行剝離肛管皮下擴(kuò)張血管。 電刀止血后，用肛泰栓（國(guó)藥準(zhǔn)字Z10980008，煙臺(tái)榮昌制藥股份有限公司，規(guī)格：1 g/枚）1 枚塞肛，凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，塔形包扎固定。術(shù)后效果見(jiàn)圖2。 術(shù)后1 d 禁食，術(shù)后每日在便后用高錳酸鉀坐浴，10～15 min/次，局部換藥，1 次/d。

1.3.2 對(duì)照組 參照《外科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)［6］，行外剝內(nèi)扎術(shù)。 術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方法及術(shù)后處理均同觀察組，擴(kuò)肛找到痔核后，提起外痔，作“V”形切口，自下而上剝離痔核組織，直至齒狀線上0.5 cm 處，再做“8”字形貫穿和環(huán)形結(jié)扎，切除被結(jié)扎痔組織的2/3 部分。

1.4 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。 包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間，以創(chuàng)面完全上皮化為愈合標(biāo)準(zhǔn)。 （2）臨床癥狀評(píng)分。 出院后隨訪至術(shù)后12 w，每天電話聯(lián)系1 次至創(chuàng)面愈合，之后每周聯(lián)系1 次，每4 w 入院復(fù)查，觀察記錄兩組患者術(shù)前1 d、術(shù)后4 w 及術(shù)后12 w 時(shí)大便出血、肛周疼痛、肛門水腫及肛門墜脹評(píng)分情況，評(píng)分方法采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，得分越高，癥狀越嚴(yán)重，見(jiàn)表2。（3）肛門功能。 術(shù)前1 d、術(shù)后4 w 及術(shù)后12 w 時(shí)采用ZGJ-D3 型肛腸壓力檢測(cè)儀 （上海三崴醫(yī)療設(shè)備有限公司）檢測(cè)患者的肛管靜息壓（anal resting pressure，ARP）、肛管最大收縮壓（anal maximum squeeze pressure，AMSP） 及直腸靜息壓 （rectal resting pressure，RRP）［7］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS 19.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（）表示，多時(shí)點(diǎn)對(duì)比采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，兩兩比較采用LSD-t 或t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n(%)］表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05）， 觀察組術(shù)中出血量、住院時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間均少于對(duì)照組（均P ＜0.05）。 見(jiàn)表3。

2.2 兩組手術(shù)前后癥狀評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后4 w 和術(shù)后12 w 時(shí)大便出血、肛周疼痛、肛門水腫及肛門墜脹評(píng)分較術(shù)前1 d 時(shí)評(píng)分均降低， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P ＜0.05)。 術(shù)后4 w 時(shí)觀察組大便出血、肛門水腫、肛周疼痛及肛門墜脹癥狀評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。 見(jiàn)表4。

表1 兩組患者基本資料比較

圖1 鉗夾突出的內(nèi)痔部分

圖2 高懸低切術(shù)后效果

表2 癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

組別 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL 住院時(shí)間/d 創(chuàng)面愈合時(shí)間/d觀察組(n = 123) 30.84±12.27 20.36±10.07 5.86±2.32 12.08±2.91對(duì)照組(n = 123) 28.34±13.18 43.24±14.81 7.12±1.89 15.35±3.46 t 1.540 14.169 4.670 8.022 P 0.125 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組手術(shù)前后肛門功能比較 兩組術(shù)后4 w時(shí)ARP 和AMSP 均低于術(shù)前1 d， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），觀察組術(shù)后4 w 時(shí)ARP 和AMSP 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表5。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后12 w內(nèi)并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見(jiàn)表6。

3 討 論

外剝內(nèi)扎術(shù)通過(guò)剝離曲張靜脈團(tuán)和結(jié)締組織，并縫扎齒狀線上內(nèi)痔部分，切除尾部痔組織，達(dá)到治療目的。 但近年來(lái)多項(xiàng)資料顯示外剝內(nèi)扎術(shù)因完整剝離內(nèi)外痔核組織， 對(duì)肛管皮膚和肛門正常組織造成較大創(chuàng)傷［8-10］，影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程和肛門功能的恢復(fù)。 高懸低切術(shù)根據(jù)肛墊下移理論， 高位點(diǎn)結(jié)扎內(nèi)痔， 斷尾式切除外痔， 達(dá)到環(huán)形保留肛管上皮的目的，從而將肛管皮膚完整保留。直腸肛管移行上皮是位于肛緣至齒狀線上0.5 cm 區(qū)域內(nèi)重要的解剖結(jié)構(gòu)，由高度特化的感覺(jué)神經(jīng)終末組織帶構(gòu)成，感覺(jué)神經(jīng)末梢豐富， 是機(jī)體產(chǎn)生便意和辨別直腸內(nèi)容物性質(zhì)的重要解剖結(jié)構(gòu)［11-13］。 因而，保留此區(qū)域的環(huán)形肛管皮膚對(duì)改善患者術(shù)后精細(xì)控便能力具有重要意義。 高懸低切術(shù)通過(guò)高位懸吊和低位切除達(dá)到保留環(huán)形肛管皮膚的目的， 這是患者術(shù)后肛門功能得到迅速恢復(fù)，避免大便失禁的重要原因。 ARP 和AMSP能量化評(píng)估肛門內(nèi)括約肌肌張力狀態(tài)， 是反映患者肛門功能的客觀指標(biāo)［14］，本研究結(jié)果顯示術(shù)后4 w時(shí)觀察組ARP 和AMSP 水平較對(duì)照組升高，提示高懸低切術(shù)較外剝內(nèi)扎術(shù)更有助于促進(jìn)患者術(shù)后肛門功能的早期恢復(fù)。與外剝內(nèi)扎術(shù)相比，高懸低切術(shù)由內(nèi)向外處理痔核， 自上而下阻斷痔組織血管高張力源頭并高位點(diǎn)結(jié)扎，斷尾切除外痔部分，這對(duì)縮小手術(shù)創(chuàng)面，減少術(shù)中出血量，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)創(chuàng)面早期愈合具有積極作用。

此外， 高懸低切術(shù)僅切除混合痔內(nèi)痔部分的2/3，保留部分內(nèi)痔，使肥大增生的肛墊組織減積，這是術(shù)后肛門功能恢復(fù)的重要原因。 本研究在手術(shù)過(guò)程中增加內(nèi)痔上方結(jié)扎點(diǎn)， 使肛管獲得向上牽拉的作用力［15］，降低直腸上血管對(duì)肛墊的壓力，這有助于減輕對(duì)肛管組織結(jié)構(gòu)的損傷。 近年來(lái)有學(xué)者提出中痔理念， 中痔指居于外痔和內(nèi)痔間而并非引起臨床癥狀的痔核組織［16］，本研究所用高懸低切術(shù)中僅潛行剝離外痔皮下嚴(yán)重的血管叢，不過(guò)多處理中痔，保留肛管皮膚，進(jìn)而減輕手術(shù)創(chuàng)傷，這可能是觀察組術(shù)后肛周感染和吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率降低的原因之一。

表4 兩組患者混合痔癥狀評(píng)分比較(分，)

表4 兩組患者混合痔癥狀評(píng)分比較(分，)

術(shù)前1 d 兩組間比較，大便出血：t = 0.603，P = 0.547；肛周疼痛：t = 0.915，P = 0.361；肛門水腫：t = 0.933，P = 0.352；肛門墜脹：t =0.255，P = 0.799。 術(shù)后4 w 兩組間比較，大便出血：t = 4.641，P = 0.000；肛周疼痛：t = 4.942，P = 0.000；肛門水腫：t = 4.184，P =0.000；肛門墜脹：t = 3.584，P = 0.000。 術(shù)后12 w 兩組間比較，大便出血：t = 1.561，P = 0.120；肛周疼痛：t = 1.203，P = 0.230；肛門水腫：t = 1.732，P = 0.085；肛門墜脹：t = 1.249，P = 0.213。

組別 時(shí)間 大便出血 肛周疼痛 肛門水腫 肛門墜脹觀察組(n = 123) 術(shù)前1 d 2.13±0.87 2.42±1.01 1.64±0.52 2.32±0.81 術(shù)后4 w 0.94±0.51 0.73±0.62 1.02±0.43 0.63±0.39 術(shù)后12 w 0.76±0.36 0.65±0.48 0.54±0.28 0.45±0.34 F 178.364 225.529 210.278 425.094 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001對(duì)照組(n = 123) 術(shù)前1 d 2.20±0.95 2.31±0.87 1.71±0.65 2.29±1.02 術(shù)后4 w 1.33±0.78 1.15±0.71 1.22±0.31 0.82±0.44 術(shù)后12 w 0.84±0.44 0.73±0.56 0.61±0.35 0.51±0.41 F 102.708 156.949 174.802 237.973 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表5 兩組肛門功能比較（mmHg，）

表5 兩組肛門功能比較（mmHg，）

術(shù)前1 d 兩組間比較，ARP：t = 0.624，P = 0.534；RRP：t = 0.197，P = 0.844；AMSP：t = 0.449，P = 0.654。 術(shù)后4 w 兩組間比較，ARP：t = 5.456，P = 0.000；RRP：t = 0.176，P = 0.861；AMSP：t = 3.871，P = 0.000。 術(shù) 后12 w 兩組 間 比 較，ARP：t = 7.880，P =0.000；RRP：t = 0.730，P = 0.466；AMSP：t = 6.731，P = 0.000。

組別 時(shí)間 ARP RRP AMSP觀察組（n = 123） 術(shù)前1 d 65.21±14.37 6.91±2.03 185.03±21.24術(shù)后4 w 53.08±12.25 6.58±1.81 157.28±18.45術(shù)后12 w 62.51±11.98 6.78±1.79 169.09±22.03 F 29.927 0.962 56.046 P ＜0.001 0.383 ＜0.001對(duì)照組（n = 123） 術(shù)前1 d 66.38±15.05 6.86±1.94 186.32±23.78術(shù)后4 w 44.17±13.34 6.54±1.76 148.03±19.02術(shù)后12 w 50.28±12.36 6.61±1.86 152.72±15.56 F 87.171 1.012 137.639 P ＜0.001 0.365 ＜0.001

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較［n(%)］

綜上所述， 高懸低切術(shù)較外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔更有利于減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，保護(hù)肛門功能，具有較好的推廣應(yīng)用價(jià)值。