ELAPE 術(shù)治療中低位直腸癌的臨床效果觀察＊

曹曉麗 杜 娟

（1 西安市第九醫(yī)院普外科 陜西西安 710054；2 咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院手術(shù)室 陜西咸陽(yáng) 712000）

直腸癌是臨床常見消化道惡性腫瘤， 流行病學(xué)調(diào)查顯示直腸癌發(fā)病率有逐年升高的趨勢(shì)， 且增速較快，其中以中低位直腸癌為主［1］。 目前，對(duì)于分化程度低的進(jìn)展期中低位直腸癌， 經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（ abdominalperineal resection，APR）仍是臨床首選的經(jīng)典術(shù)式之一，但近年來(lái)研究結(jié)果顯示APR 存在較高的環(huán)周切緣陽(yáng)性率， 成為影響手術(shù)療效和患者預(yù)后的重要因素［2］。 有研究提出提肛肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù) （exralevator abdominoperineal excision，ELAPE） 與ARP 相比可切除更多的腫瘤病灶周圍組織，獲得更好的預(yù)后效果［3］，但也有研究對(duì)此持有異議［4］。 為進(jìn)一步分析兩種術(shù)式的臨床治療效果，本研究納入本院90 例中低位直腸癌患者作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2014 年3 月至2015 年3月本院90 例中低位直腸癌患者作為研究對(duì)象，本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 患者均簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將90 例患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各45 例。 觀察組中男性27 例，女性18例；年齡（50.72±10.66）歲；BMI（20.05±2.31） kg/m2；術(shù)前臨床分期：T2期24 例，T3期12 例，T4期9 例；N0期19 例，N1期15 例，N2期11 例；分化程度：高分化腺癌17 例，中分化腺癌15 例，低分化腺癌13 例；腫瘤距肛緣距離（7.54±2.26） cm。對(duì)照組中男性29 例，女性16 例；年齡（49.78±11.26）歲；BMI（20.54±2.28）kg/m2；術(shù)前臨床分期：T2期24 例，T3期10 例，T4期11 例；N0期17 例，N1期18 例，N2期10 例；分化程度：高分化腺癌16 例，中分化腺癌17 例，低分化腺癌12 例；腫瘤距肛緣距離（7.43±2.19） cm。 兩組患者性別、年齡、BMI、腫瘤距肛緣距離及腫瘤分期、分化程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照AJCC直腸癌第7 版TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)［5］，經(jīng)術(shù)前MRI 檢查和電子腸鏡病理活檢診斷為Ⅱ～Ⅲ期直腸癌。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往腹部手術(shù)病史患者；（2）一般情況對(duì)手術(shù)不能耐受者；（3）術(shù)前接受放化療干預(yù)治療者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者在術(shù)前2 d 開始進(jìn)半流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d 進(jìn)全流質(zhì)飲食，并口服瀉劑，在術(shù)前1 d 進(jìn)行常規(guī)清潔灌腸，術(shù)前6 h 禁水，術(shù)前1 h靜滴2.0 g 頭孢哌酮舒巴坦。

1.3.2 觀察組 行ELAPE 術(shù)。 （1）腹部操作：患者取截石位，行氣管插管全麻，采用五孔法建立手術(shù)操作平臺(tái)，維持氣腹13～15 mmHg，在腹腔鏡下探查盆腹腔，明確腫瘤分布、大小及其與周圍組織的解剖關(guān)系。 根據(jù)全直腸系膜切除術(shù)原則，打開后腹膜，分離腸系膜根部血管并結(jié)扎（見圖1），清掃根部淋巴結(jié)及脂肪組織，由內(nèi)向外分離結(jié)腸系膜，游離時(shí)注意保護(hù)盆腔神經(jīng)叢。 再在直視下沿盆筋膜臟層與壁層間隙游離直腸，至骶尾交界處，然后沿鄧氏筋膜游離直腸前壁，根據(jù)腫瘤根治原則，在腫瘤上15～20 cm處離斷乙狀結(jié)腸，將遠(yuǎn)端推入盆腔，關(guān)閉盆底筋膜，在左下腹做適當(dāng)切口，將近端腸管拖出體外，進(jìn)行永久性造瘺，留置引流管，關(guān)閉腹腔。 （2）會(huì)陰操作：患者改為折刀位，縫閉肛門后在骶尾部做梭形切口，切開皮膚后逐層分離，前方至?xí)帨\橫肌后緣，兩側(cè)至提肛肌盆壁起始部，離斷尾骨，進(jìn)入Waldeyer 筋膜和骶前筋膜間隙，由后向前離斷提肛肌（圖2），將腫瘤近端拖至盆腔外， 再在直視下分離直腸前壁和陰道后壁間組織，切斷盆底肌纖維，移除標(biāo)本，在會(huì)陰部放置引流管，關(guān)閉切口。

圖1 游離并離斷腸系膜下根部血管

圖2 在盆壁起始部由后 向前離斷提肛肌

1.3.3 對(duì)照組 行常規(guī)APR 術(shù)。 手術(shù)操作參照2008 版腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)操作指南進(jìn)行［6］。 患者取頭低足高位，沿腹主動(dòng)脈打開后腹膜，分離腸系膜下動(dòng)脈根部， 結(jié)扎血管， 依次游離結(jié)腸和直腸系膜，用線性切割器切斷乙狀結(jié)腸，在腹壁造口。 在肛門做梭形切口，切斷肛尾韌帶和肛提肌，進(jìn)入直腸后骶前間隙，切除直腸，沿會(huì)陰取出標(biāo)本。沖洗盆腔，縫合肛提肌，止血，留置引流管。

1.3.4 術(shù)后處理 兩組術(shù)后給予常規(guī)抗生素應(yīng)用3 d 后停用，記錄每日出入量，按需補(bǔ)液，在術(shù)后3 d 內(nèi)逐漸過渡至流質(zhì)飲食。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后引流管留置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。 觀察兩組術(shù)中穿孔和住院期間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況， 根據(jù)病理結(jié)果記錄環(huán)周切緣 （circumferential resection margin，CRM）陽(yáng)性率［7］。 出院后隨訪3 年，院外每2 w 電話聯(lián)系1次，出院后1～3 個(gè)月入院復(fù)診1 次，以患者死亡或失訪為隨訪終點(diǎn)。 電話隨訪時(shí)，詢問患者全身癥狀，發(fā)現(xiàn)疑似局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的癥狀時(shí)囑患者盡早入院復(fù)診，每6 個(gè)月行MRI 檢查或腸鏡病理活檢進(jìn)行確診，以出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為腫瘤進(jìn)展。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料以（）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較行連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)， 術(shù)后生存情況采用Kaplan-Meier生存曲線描述， 組間比較行Log-rank χ2檢驗(yàn)。 P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目、 術(shù)后引流管留置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。 觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)、術(shù)中出血量較對(duì)照組少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。 見表1。

2.2 兩組術(shù)中穿孔、 術(shù)后并發(fā)癥及CRM 陽(yáng)性率比較 兩組術(shù)中穿孔發(fā)生率和術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P ＞0.05）； 觀察組CRM 陽(yáng)性率低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0.05）。 見表2。

2.3 兩組術(shù)后3 年生存情況比較 兩組患者術(shù)后均隨訪3 年，觀察組失訪1 例，腫瘤進(jìn)展7 例，其中死亡6 例；對(duì)照組失訪2 例，腫瘤進(jìn)展14 例，其中死亡7 例。兩組患者術(shù)后3 年總生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log-rank χ2= 0.137，P = 0.711）。觀察組術(shù)后3 年無(wú)進(jìn)展生存率高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log-rank χ2= 3.980，P = 0.046）。 見圖3、圖4。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL 淋巴結(jié)清掃數(shù)目/枚 引流管留置時(shí)間/d 術(shù)后住院時(shí)間/d觀察組（n = 45） 215.47±38.56 170.29±29.41 16.59±4.52 2.75±1.32 10.45±2.73對(duì)照組（n = 45） 196.68±40.22 204.36±33.37 15.92±4.37 2.67±1.28 10.29±2.58 t 2.262 5.138 0.715 0.292 0.286 P 0.026 ＜0.001 0.477 0.771 0.776

表2 兩組手術(shù)安全性和腫瘤學(xué)效果比較［n（%）］

圖3 兩組術(shù)后3 年總生存時(shí)間比較

圖4 兩組術(shù)后3 年無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間比較

3 討 論

中低位直腸系膜具有由上而下逐漸變窄直至消失的解剖特點(diǎn)［8］，APR 術(shù)中在進(jìn)行會(huì)陰部操作時(shí)，需游離至提肛肌終點(diǎn)，因這一解剖特點(diǎn)，在腫瘤標(biāo)本上常形成狹窄段，造成腫瘤周圍病灶組織切除不完整，這成為APR 術(shù)后高CRM 率的重要原因［9］。 另外，APR 術(shù)中腹部操作時(shí)，因直腸周圍解剖關(guān)系復(fù)雜，常須牽拉直腸，使腫瘤腸段穿孔風(fēng)險(xiǎn)增加［10］。因而如何降低CRM 陽(yáng)性率， 避免術(shù)中穿孔成為改良APR 的研究方向之一。 ELAPE 術(shù)中切除尾骨和全部提肛肌，可從直腸后方進(jìn)入盆腔，獲得滿意的手術(shù)視野，減少對(duì)腫瘤病灶周圍組織器官的損傷， 同時(shí)可將腫瘤周圍組織徹底切除，從而降低術(shù)中穿孔和CRM 陽(yáng)性率。本研究結(jié)果也顯示觀察組術(shù)中無(wú)穿孔病例，且CRM 陽(yáng)性率低于對(duì)照組。CRM 陽(yáng)性率與患者術(shù)后復(fù)發(fā)率轉(zhuǎn)移有關(guān)，CRM 陽(yáng)性率升高多提示腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加［11］， 本研究結(jié)果顯示ELAPE 有助于降低CRM 率，這對(duì)降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、延長(zhǎng)術(shù)后無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間具有重要意義。

ELAPE 術(shù)中分離直腸時(shí)只需分離至提肛肌起始部即可，這既簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，又可避免游離過深導(dǎo)致“外科腰”的形成［12］，降低CRM 陽(yáng)性率。 同時(shí)ELAPE 會(huì)陰操作均在直視下完成，使游離更為清晰簡(jiǎn)潔，有助于減少術(shù)中出血。但本研究結(jié)果顯示觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組延長(zhǎng)， 可能是因手術(shù)操作難度增加所致。 另外，ELAPE 術(shù)中直視下進(jìn)行切口縫合，層次清楚、引流通暢，有利于切口愈合，本研究結(jié)果也顯示觀察組術(shù)后未發(fā)生切口感染病例， 考慮與此有關(guān)。 而APR 多依靠經(jīng)驗(yàn)處理，這可能成為患者術(shù)后切口延遲愈合的誘因［13］，進(jìn)而增加術(shù)后切口感染概率。 但因ELAPE 術(shù)中完整切除提肛肌，且需切除更多腫瘤周圍組織，這可能損傷患者自主神經(jīng)功能，影響患者術(shù)后正常排尿［14］、誘發(fā)尿潴留，部分患者還可能存在性功能障礙。但有研究者提出ELAPE 學(xué)習(xí)曲線短，提高手術(shù)操作熟練程度，術(shù)中注意保護(hù)盆腔自主神經(jīng)， 可降低術(shù)后尿潴留和性功能障礙并發(fā)癥發(fā)生率［15］。 本研究結(jié)果也顯示兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究術(shù)者具有較優(yōu)的手術(shù)操作技術(shù)有關(guān)。

綜上所述，ELAPE 較APR 術(shù)治療中低位直腸癌有減少術(shù)中出血量，降低環(huán)周切緣陽(yáng)性率，并未增加并發(fā)癥發(fā)生率， 可使患者在無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間方面獲益。