磁共振灌注加權(quán)成像聯(lián)合ABCD2評分評估短暫性缺血發(fā)作后腦梗死發(fā)生風(fēng)險的價值

王 斌 徐 雪 姚振威 何光武 王 博 黃 澄

短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）是一種臨床急癥，如不及時干預(yù)，部分患者易發(fā)展成腦梗死[1]。因此，TIA發(fā)作后，對其綜合評估并進行危險分層，進而指導(dǎo)臨床積極處理尤為重要。目前臨床廣泛采用Johnston等[2]提出的ABCD2評分法來預(yù)測TIA患者發(fā)生腦梗死的危險性，而部分TIA患者就診時癥狀已消失，且常規(guī)影像學(xué)檢查為陰性，可能導(dǎo)致其預(yù)測存在一定的局限性。磁共振灌注加權(quán)成像（MR-PWI）對于腦血流動力學(xué)的變化客觀而敏感，本文旨在探討MRPWI聯(lián)合ABCD2評分評估TIA后腦梗死發(fā)生風(fēng)險的價值。

方 法

1.臨床資料

研究對象為2015年2月～2018年5月我院收治的TIA患者97例。其中男62例，女35例；年齡21 ～ 87 歲，平均（64.4±10.2）歲。

所有病例均符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且滿足以下條件：①頭部CT和MRI檢查無出血、占位及可以解釋癥狀的責(zé)任病灶；②TIA后24小時內(nèi)行MR-PWI及 MRI（含DWI）檢查，一周內(nèi)復(fù)查MRI（含DWI）；③缺血病灶對側(cè)腦組織正常；④配合病史詢問、體格檢查、影像學(xué)檢查及填寫記錄表；⑤之前未經(jīng)任何溶栓治療或者正在參與某些特殊神經(jīng)保護劑治療的研究。

臨床表現(xiàn)：頭暈58例，偏側(cè)肢體無力56例，肢體感覺障礙21例，言語障礙33例，意識障礙11例，面癱23例，其他（包括復(fù)視、共濟失調(diào)等）7例。既往有高血壓67例，糖尿病28例，心臟病10例，高脂血32例，腦卒中11例（包括腦梗死9例，腦出血2例）。

2.ABCD2 評分

患者入院后由2名神經(jīng)內(nèi)科或急診內(nèi)科醫(yī)生根據(jù)ABCD2評分量表進行評分。評分標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡(age，A)≥60歲=1分；②血壓(blood pressure，B)：收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg=1分；③臨床特點(clinical features，C)：單側(cè)無力=2分，言語障礙不伴肢體無力=1分，其他癥狀=0分；④癥狀持續(xù)時問(duration of symptoms，D)：≥60分鐘=2分，10～59分鐘=1分，＜10分鐘=0分；⑤糖尿病(diabetes，D)=1分。根據(jù)評分結(jié)果分為低危組(≤3分)、中危組(4～5分)和高危組(6～7分)。

3.MR-PWI檢查

采用德國Siemens MAGNETOM Skyra 3.0T MR掃描儀，采用24通道相控陣頭線圈，應(yīng)用EPI序列連續(xù)掃描60次，每次掃描獲20幅圖像，共1200幅圖像。在第5次掃描開始時，用ULRICH Mississippi XD2000高壓注射器經(jīng)A管由肘靜脈快速團注釓噴酸葡胺，注射流率為4.0ml/s，總劑量15.0ml，然后經(jīng)B管立即推注相同數(shù)量的生理鹽水，注射速率也為4.0ml/s。掃描參數(shù)為TR1600ms，TE30ms， 層 厚 4.0mm， 層 間 距 1.2mm， 矩 陣128×128，F(xiàn)OV220mm×220mm，反轉(zhuǎn)角90°，激勵次數(shù)1次，層數(shù)20層，總掃描時間102秒。

4.圖像處理及數(shù)據(jù)分析

完成PWI掃描后，將原始圖像傳輸至Siemens工作站，用SYNGO.VIA VB10B后處理軟件進行腦血流灌注分析。由2名經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師分別對比雙側(cè)大腦半球腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、 平 均 通 過 時 間（mean transit time，MTT）及達峰時間（time to peak，TTP）灌注參數(shù)圖，判斷是否存在灌注異常區(qū)域，并與神經(jīng)內(nèi)科或急診內(nèi)科醫(yī)師共同判斷灌注異常區(qū)域是否與TIA患者臨床癥狀、體征相關(guān)。

5.MR-PWI聯(lián)合ABCD2評分

MR-PWI檢查出現(xiàn)低或高灌注為灌注異常，計2分，灌注正常計0分。MR-PWI評分與ABCD2評分聯(lián)合預(yù)測TIA后7d內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險，低危：0～3分；中危：4～7分；高危：8～9分。

6.臨床治療

入院后根據(jù)患者病情選擇腸溶阿司匹林片和（或）氯吡格雷片抗血小板聚集，他汀類調(diào)節(jié)血脂，穩(wěn)定斑塊等治療。

7.統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗?；赗OCKIT軟件，采用雙正態(tài)模型參數(shù)估計法對兩種評分系統(tǒng)進行ROC曲線分析，采用Z檢驗比較兩種評分系統(tǒng)ROC曲線下面積（AUC），判斷其對TIA發(fā)展成腦梗死的預(yù)測能力。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

97例TIA患者一周內(nèi)發(fā)生腦梗死29例，發(fā)生腦梗死比率約為29.90%。

ABCD2評分與TIA后一周內(nèi)發(fā)生腦梗死的關(guān)系見表1。97例患者中，ABCD2評分低危組39例，中危組37例，高危組21例，一周內(nèi)腦梗死發(fā)生分別為2例（5.13%），14例（37.84%），13例（61.90%）。三組一周內(nèi)腦梗死發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=22.794；P＜ 0.001）。

表1 ABCD2評分與TIA后一周內(nèi)發(fā)生腦梗死的關(guān)系

MR-PWI聯(lián)合ABCD2評分與TIA后一周內(nèi)發(fā)生腦梗死的關(guān)系見表2。97例患者中，MR-PWI聯(lián)合ABCD2評分低危組29例，中危組49，高危組19例，一周內(nèi)腦梗死發(fā)生分別為0例（0.00%），16例（32.65%），13例（68.42%）。三組一周內(nèi)腦梗死發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=25.999，P＜ 0.001）。

表2 MR-PWI聯(lián)合ABCD2評分與TIA后一周內(nèi)發(fā)生腦梗死的關(guān)系

MR-PWI檢查正常組及異常組與TIA后一周內(nèi)發(fā)生腦梗死的關(guān)系見表3。97例患者中，MR-PWI檢查正常組43例，異常組54例，一周內(nèi)腦梗死發(fā)生率分別為6.98%，48.15%，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=17.771；P＜ 0.001）（圖 1，圖 2）。

表3 MR-PWI檢查正常組及異常組與TIA后一周內(nèi)發(fā)生腦梗死的關(guān)系

圖1 女，78歲，突發(fā)右側(cè)肢體無力3小時。A.MR-PWI示灌注異常：與健側(cè)比較，患側(cè)（左側(cè)）腦實質(zhì)MTT、TTP明顯升高，CBF輕度降低，CBV變化不明顯。B.TIA發(fā)作入院時DWI未見急性腦梗死。C.TIA發(fā)作入院6天后復(fù)查DWI示左側(cè)側(cè)腦室旁急性腦梗死。

圖2 女，91歲，發(fā)作性左手持物無力5天。A.MR-PWI示灌注異常：與健側(cè)比較，患側(cè)（右側(cè)）腦實質(zhì)MTT、TTP升高，CBF、CBV變化不明顯。B.TIA發(fā)作入院時DWI未見急性腦梗死。C.TIA發(fā)作入院4天后復(fù)查DWI未見急性腦梗死。

ABCD2評分與MR-PWI檢查聯(lián)合ABCD2評分對TIA后一周內(nèi)發(fā)生腦梗死的預(yù)測價值比較。預(yù)測97例TIA患者一周內(nèi)發(fā)生腦梗死風(fēng)險時，ABCD2評分法及MR-PWI聯(lián)合ABCD2評分法ROC曲線下面積（AUC）分別為0.8469±0.0370及 0.8672±0.0403， 由 圖 3可 知，MR-PWI聯(lián)合ABCD2評分法預(yù)測準(zhǔn)確性大于ABCD2評分法（Z=1.9619，P=0.0498）。

圖3 MR-PWI檢查聯(lián)合ABCD2評分法曲線下面積(AUC)大于ABCD2評分法AUC。

討 論

TIA是腦梗死的獨立高危因素，可由于其癥狀可能很快消失，往往不被引起足夠重視，從而延誤病情，造成嚴重后果。TIA發(fā)生后迅速準(zhǔn)確評估并積極干預(yù)治療對患者預(yù)后有重要的臨床意義。

國內(nèi)外研究者對于患者TIA后腦梗死發(fā)生率各家報道不一。研究顯示TIA后一周內(nèi)腦梗死發(fā)生率約為4%～10%[3-4]。住院患者的腦梗死率相對較高，國內(nèi)多位學(xué)者報告住院患者TIA后一周內(nèi)腦梗死發(fā)生率約為22%～32%[5-7]。本研究97名患者TIA后一周內(nèi)29名發(fā)生腦梗死，發(fā)生率為29.90%，與既往文獻報道比較，發(fā)生率偏高，可能與以下原因有關(guān)：①我院患者多為附近社區(qū)老年患者，基礎(chǔ)疾病較多；②納入研究患者均為住院病人，且多為MR-PWI檢查陽性病人，病情較重。

目前臨床常用Johnston等[2]提出的ABCD2評分法來評估TIA的預(yù)后及危險程度，雖然該評分法能較好地對TIA患者進行危險分層，但由于缺乏影像學(xué)依據(jù)，沒有考慮TIA后腦血流動力學(xué)變化情況，具有一定的局限性。文獻報道MR-PWI檢查能很好地顯示腦血管疾病患者的腦血流動力學(xué)情況[8-9]。本研究表明，TIA患者MR-PWI檢查陽性組一周內(nèi)腦梗死發(fā)生率明顯高于陰性組，說明腦血流動力學(xué)情況也是TIA后發(fā)生腦梗死的重要預(yù)判因素。

97例TIA患者，用ABCD2評分法，低危組39例，中危組37例，高危組21例。用MR-PWI聯(lián)合ABCD2評分法，低危組29例，中危組49，高危組19例。兩種評分方法危險等級與腦梗死的發(fā)生率均成正相關(guān)，且兩種評分方法的不同危險等級之間腦梗死發(fā)生率的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。而在ABCD2評分低危者中，MR-PWI檢查為陽性的這部分患者危險分層可能被低估。本研究中有2例ABCD2評分低危者發(fā)生了腦梗死，而MR-PWI聯(lián)合ABCD2評分法低危者中無一例發(fā)生腦梗死，表明這2例ABCD2評分低危者在MR-PWI聯(lián)合ABCD2評分法中被歸為了更符合實際情況的中危組。MR-PWI聯(lián)合ABCD2評分法高危組19例，其中腦梗死發(fā)生13例，腦梗死發(fā)生率為68.42%；ABCD2評分法高危組21例，腦梗死發(fā)生率為61.90%，前者比后者少2例，而最終發(fā)生腦梗死均為13例，說明這2例患者MR-PWI檢查為陰性，被ABCD2評分法高估了危險分層。MRPWI聯(lián)合ABCD2評分法ROC曲線下面積（AUC）大于ABCD2評分法，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。以上分析表明，MR-PWI聯(lián)合ABCD2評分法對于判斷TIA患者一周內(nèi)腦梗死發(fā)生率的準(zhǔn)確性高于ABCD2評分法，具有更高的臨床應(yīng)用價值。

本研究由于樣本量較小，MR-PWI檢查高灌注僅2例，故沒有把MR-PWI檢查高灌注和低灌注分組進行比較研究；另外，灌注異常只做了定性分析，沒有做具體定量分析。以上兩點可作為后續(xù)研究。