支架置入治療癥狀性頸內(nèi)靜脈狹窄的圍手術(shù)期護(hù)理

單佳夢(mèng) 金璐琛 張琪 康曉霜 崔穎 王曉旭

【摘要】 頸內(nèi)靜脈支架置入術(shù)是近年開展的較新的血管內(nèi)治療技術(shù)，我們總結(jié)了5例接受支架治療的癥狀性頸內(nèi)靜脈狹窄患者圍手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)，包括術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理護(hù)理、術(shù)中監(jiān)測(cè)、術(shù)后護(hù)理措施。充分認(rèn)識(shí)疾病的臨床表現(xiàn)以及全程高效和優(yōu)質(zhì)的護(hù)理可以及時(shí)的發(fā)現(xiàn)早期癥狀和體征的變化，是減少支架置入手術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥的重要保障。

【關(guān)鍵詞】 頸內(nèi)靜脈狹窄;支架;圍手術(shù)期;護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R446.1????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A???? 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）12-181-01

頸內(nèi)靜脈狹窄在臨床不常見，臨床表現(xiàn)不典型，因此容易引起護(hù)理重視不足。支架置入術(shù)是近年開展的治療癥狀性頸內(nèi)靜脈狹窄的有效治療方法，可以改善患者臨床癥狀，并預(yù)防疾病進(jìn)展導(dǎo)致嚴(yán)重顱內(nèi)并發(fā)癥[1]。但作為血管內(nèi)介入治療措施之一，靜脈支架置入術(shù)的圍手術(shù)期同樣存在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，并影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量，同時(shí)還可能影響疾病復(fù)發(fā)時(shí)再次接受有創(chuàng)治療的信心[2]。因此，加強(qiáng)對(duì)這一相對(duì)少見疾病的認(rèn)識(shí)，并針對(duì)性改善圍手術(shù)期護(hù)理措施，有助于減少或及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理相關(guān)并發(fā)癥。我們收集了我院2015年1月至2018年3月收治的5例接受支架置入治療癥狀性頸內(nèi)靜脈狹窄患者的護(hù)理資料。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2015年1月至2018年3月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的接受支架置入治療的癥狀性頸內(nèi)靜脈狹窄患者5例，其中男性3例，女性2例，年齡24-65歲，平均41歲。癥狀持續(xù)時(shí)間1年至30年，中位年齡5年。接受支架置入術(shù)的指征為具有與頸內(nèi)靜脈狹窄相關(guān)的臨床癥狀，排除其他原因引起（如動(dòng)脈性缺血、腦實(shí)質(zhì)病變等），并且經(jīng)頭頸部CTV檢查明確頸內(nèi)靜脈狹窄[3]。所有5例患者均為慢性發(fā)病，其中以頭痛、惡心嘔吐的顱內(nèi)壓增高為主要表現(xiàn)的患者1例（術(shù)前腰穿腦脊液壓力280mmH2O），以頭昏、腦鳴及疲勞乏力為主要表現(xiàn)的患者4例，所有患者均無偏癱、感覺障礙、構(gòu)音障礙、失語等神經(jīng)系統(tǒng)缺損的癥狀和體征。所有5名患者的頭顱MRI檢查均未顯示明顯的腦實(shí)質(zhì)異常信號(hào)，除1例患者M(jìn)RA顯示存在大腦中動(dòng)脈狹窄以外其余患者顱內(nèi)血管未見明確異常。支架置入的術(shù)前檢查包括心電圖、血常規(guī)、血型、凝血功能、D-二聚體、肝腎功能、血糖、血脂。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備?；颊呷∑脚P位，在穿刺點(diǎn)局麻，常規(guī)消毒鋪巾，通常采用改良 Seldinger 技術(shù)經(jīng)一側(cè)股動(dòng)脈及同側(cè)或?qū)?cè)股靜脈穿刺，置入8F動(dòng)脈鞘，靜脈給予普通肝素（成人 5000U）以全身肝素化。常規(guī)行全腦血管造影。術(shù)中靜脈期影像評(píng)估頸靜脈狹窄的程度并測(cè)量狹窄病變的長度及狹窄兩側(cè)壓力梯度。根據(jù)靜脈管徑選取適合于病變的支架。在路徑圖指引下釋放自膨式支架于靜脈狹窄部位。支架置入后復(fù)查動(dòng)脈造影和靜脈造影，并復(fù)測(cè)壓力梯度。術(shù)后拔除動(dòng)脈鞘，穿刺部位應(yīng)垂直壓迫20min，改用彈力繃帶加壓包扎。觀察病情平穩(wěn)后，安全轉(zhuǎn)運(yùn)回病房監(jiān)護(hù)室。

1.3 結(jié)果

所有患者術(shù)中均經(jīng)頸靜脈造影再次證實(shí)存在狹窄，并伴有狹窄兩端壓力梯度，平均壓力梯度60mmH2O。5例患者共置入支架7枚，其中2例患者因存在雙側(cè)頸內(nèi)靜脈狹窄每側(cè)各置入1個(gè)支架。支架置入后靜脈造影顯示狹窄消失，周圍代償靜脈顯影減淡或消失，再以左側(cè)椎動(dòng)脈造影證實(shí)雙側(cè)頸內(nèi)靜脈回流通暢。再次測(cè)壓顯示平均狹窄壓力梯度12mmH2O，較術(shù)前明顯下降。手術(shù)過程全程密切心電監(jiān)護(hù)，密切觀察和護(hù)理，無嚴(yán)重并發(fā)癥。平均住院日為9.5天（8±4.6）d。出院時(shí)，1例表現(xiàn)為高顱壓的患者頭痛癥狀明顯改善，僅有輕微頭痛，出院前復(fù)查腦脊液壓力150mmH2O;4例表現(xiàn)為頭昏、腦鳴及疲勞乏力癥狀的患者有3例癥狀完全消失，1例癥狀明顯緩解。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

頸內(nèi)靜脈狹窄患者大多數(shù)病程較長[4]，對(duì)自身病情缺乏認(rèn)識(shí)，當(dāng)告知需要進(jìn)行支架手術(shù)時(shí)，大多數(shù)患者及家屬不了解其治療原理，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因而產(chǎn)生恐懼、焦慮不安的心理。因此臨床護(hù)士術(shù)前耐心細(xì)致地講解手術(shù)的目的、麻醉方法、手術(shù)過程及注意事項(xiàng)，盡量減少患者及家屬的恐懼和焦慮，保證手術(shù)順利進(jìn)行。例如患者采取平臥位，如果能夠主動(dòng)配合情況下一般僅需采取局部麻醉，通常無任何不適;手術(shù)是在全程心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，如有病情變化能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。由于是較新開展的手術(shù)，因此也應(yīng)當(dāng)介紹先前的成功案例，爭(zhēng)取患者和家屬在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后更加積極的配合。我們的5例患者都呈現(xiàn)出不同程度的焦慮和恐慌，經(jīng)細(xì)致的心理護(hù)理后均接受和理解，并且焦慮情緒有所減輕。所有患者均為局部麻醉，對(duì)術(shù)前明顯焦慮或心率明顯增快的患者給予鎮(zhèn)靜藥物，全部患者均處于平靜的狀態(tài)進(jìn)行手術(shù)，無術(shù)中躁動(dòng)不安的表現(xiàn)?；颊咝g(shù)中無不適主訴。手術(shù)過程順利。無術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備包括心電圖以及血常規(guī)、血型、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、HIV-Ab、乙肝六項(xiàng)、HCV-Ab化驗(yàn)。常規(guī)行碘過敏試驗(yàn)。對(duì)無高血壓病史或入腦前大血管狹窄病史患者，要求術(shù)前血壓一般控制不超過140/90 mmHg。其中1例患者合并有大腦中動(dòng)脈狹窄，術(shù)前血壓可以適當(dāng)放寬，但不超過180/100mmHg，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以烏拉地爾靜脈泵入。術(shù)前 3d天口服腸溶阿司匹林 100 mg/d 和氯吡格雷 75 mg/d 雙重抗血小板治療。術(shù)前禁食8h，進(jìn)水4h。術(shù)前1天會(huì)陰部備皮，常規(guī)留置導(dǎo)尿。術(shù)前1h遵醫(yī)囑對(duì)部分心率>100次/分或血壓過高的患者給予苯巴比妥鈉0.1g肌肉注射鎮(zhèn)靜處理。常規(guī)留置靜脈通道。術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便、咳嗽的方法。減少術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.3 物品準(zhǔn)備

備好術(shù)中所需醫(yī)療器械及相關(guān)藥物，包括生理鹽水、肝素、造影劑、2%利多卡因、阿托品、腎上腺素、呼吸興奮劑、多巴胺、甘露醇、地塞米松、降壓藥等。檢查心電監(jiān)護(hù)儀、搶救車、氧氣裝置等設(shè)備。

2. 2 術(shù)中護(hù)理

檢查靜脈留置通路是否通暢，加壓輸液袋是否正常。正確擺放心電監(jiān)護(hù)儀、負(fù)壓吸引器等設(shè)備位置。準(zhǔn)備術(shù)中無菌操作臺(tái)，常規(guī)準(zhǔn)備生理鹽水、肝素生理鹽水、造影劑。常規(guī)使用肝素鹽水沖洗造影導(dǎo)管，浸潤導(dǎo)絲。連接持續(xù)滴注器和高壓注射器。所有連接裝置要求進(jìn)行滴注沖洗排氣處理。常規(guī)雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰區(qū)消毒、鋪巾，暴露兩側(cè)腹股溝部，利多卡因局部麻醉。穿刺成功后置入血管鞘。由于造影及介入操作過程中可能發(fā)生血管痙攣，造成腦缺血、缺氧，術(shù)中可能出現(xiàn)栓子脫落、心率失常、頸動(dòng)脈竇反應(yīng)、造影劑反應(yīng)等情況，因此應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)，術(shù)中主動(dòng)與患者交談，密切觀察心電監(jiān)護(hù)、血壓、血氧以及患者意識(shí)情況，并詳細(xì)記錄。必要時(shí)應(yīng)檢查患者有無肢體無力、麻木等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。我們的5例患者中，有3例在頸內(nèi)靜脈支架釋放后立即出現(xiàn)頸部不適感，患者能夠耐受。術(shù)中造影顯示支架位置良好。2例患者術(shù)中心率增快，安撫患者并給予鎮(zhèn)靜處理后好轉(zhuǎn)。術(shù)中無嚴(yán)重心律失常、低血壓或嚴(yán)重穿刺部位出血等情況。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 股動(dòng)脈、股靜脈穿刺處護(hù)理

通常頸內(nèi)靜脈支架置入術(shù)需要同時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈順行造影明確優(yōu)勢(shì)側(cè)引流以及是否存在因靜脈狹窄而導(dǎo)致的顱內(nèi)靜脈回流受阻或造影劑局部瘀滯。因此患者均同時(shí)穿刺股動(dòng)脈和股靜脈，這可能會(huì)增加局部血管穿刺部位的并發(fā)癥或術(shù)后下肢制動(dòng)時(shí)間需要延長。延長制動(dòng)時(shí)間的根本目的是減少術(shù)后局部出血、血腫等并發(fā)癥。我們的經(jīng)驗(yàn)是，由于動(dòng)脈穿刺部位形成血腫風(fēng)險(xiǎn)大，一般按照動(dòng)脈穿刺的要求術(shù)后常規(guī)制動(dòng)12h，在穿刺損傷小、使用血管封堵器的情況下，下肢制動(dòng)時(shí)間可以縮短至8h，并密切觀察穿刺局部有無滲血或血腫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否良好、下肢皮膚溫度和顏色，并做好記錄隨時(shí)對(duì)比觀察。危險(xiǎn)的情況包括下肢動(dòng)脈急性閉塞，患者可迅速出現(xiàn)下肢缺血性疼痛，伴有足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、皮膚溫度將低，應(yīng)檢查是否壓迫過緊，并給予對(duì)癥處理，并及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行檢查。下肢靜脈血栓形成的癥狀和體征可能不典型，因此更需要提高警惕。如出現(xiàn)可下肢水腫、靜脈曲張，應(yīng)懷疑下肢靜脈血栓，應(yīng)立即通知醫(yī)生。當(dāng)癥狀不典型時(shí)如持續(xù)下肢隱痛需要聯(lián)系超聲檢查以明確。一般穿刺后局部出現(xiàn)輕微滲血無需特殊處理。如血腫較大則需要密切觀察或進(jìn)行超聲檢查明確是否存在假性血管瘤。

2.3.2 術(shù)后急性并發(fā)癥的護(hù)理

由于頸內(nèi)靜脈狹窄臨床相對(duì)少見，因此臨床護(hù)士需要加強(qiáng)對(duì)疾病的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，并積累護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。術(shù)后除嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔、血壓、心率等生命體征外，需要密切觀察患者可能出現(xiàn)的急性并發(fā)癥。靜脈支架術(shù)后的急性并發(fā)癥包括支架部位急性血栓形成、局部靜脈破裂引起急性血腫、急性肺栓塞等。支架部位急性血栓形成表現(xiàn)為血管急性閉塞，患者往往原有癥狀迅速加重，甚至表現(xiàn)為急性高顱壓，出現(xiàn)持續(xù)性頭痛，伴惡心嘔吐。立即行頸部血管超聲和頭顱CT/CTV或MR/MRV檢查可以明確。頸部靜脈破裂局部血腫可制頸部深部重要結(jié)構(gòu)壓迫，如頸動(dòng)脈壓迫、氣道壓迫，可伴有包塊，但由于表面肌肉覆蓋，包塊可以不明顯，需要注意。急性肺栓塞常常出現(xiàn)急性呼吸困難或不明原因的反復(fù)咳嗽，伴或不伴咳血。上述幾種急性并發(fā)癥都可能導(dǎo)致患者死亡，因此屬于嚴(yán)重并發(fā)癥，需要密切觀察病情早期發(fā)現(xiàn)，立即通知醫(yī)生迅速處理。我們的患者中有1例患者術(shù)后1天常規(guī)復(fù)查頸部靜脈超聲顯示支架內(nèi)血栓形成，但未造成支架或管腔狹窄，這可以解釋患者病情未急性加重。治療上增加了抗凝藥物劑量并密切監(jiān)測(cè)凝血功能，3天后再次復(fù)查顯示支架部位血栓消退。

2.3.3 其他護(hù)理

術(shù)前護(hù)理到位可明顯減少患者和家屬的焦慮情緒并增加配合性，這也有助于術(shù)后各項(xiàng)護(hù)理。術(shù)前活動(dòng)正常的患者術(shù)后制動(dòng)臥床時(shí)間不需要超過24h，可拔除導(dǎo)尿管，通常自行順利排尿。圍手術(shù)期通常要求清淡易消化的半流質(zhì)食物為主，避免進(jìn)食難消化的食物或產(chǎn)氣性食物。

2.4 出院指導(dǎo)

支架置入術(shù)后患者需要連續(xù)3個(gè)月或更長時(shí)間的抗凝或抗血小板口服藥物治療，因此需要定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等[5]。對(duì)于口服華法林患者，需要根據(jù)復(fù)查INR的值遵醫(yī)囑調(diào)整劑量。另外，合理飲食、保證充足的睡眠與休息，保持心情舒暢同樣是很必要的。護(hù)士還應(yīng)有針對(duì)性地做好衛(wèi)生宣教及疾病普及知識(shí)，根據(jù)醫(yī)囑囑咐患者定期復(fù)查頸部血管超聲等檢查。值得注意的是，我們的患者中出院時(shí)間平均為術(shù)后1周左右，其中有3名患者仍存在頸部不適感，但能夠耐受，考慮與局部血管周圍筋膜牽拉有關(guān)，屬于正常現(xiàn)象。

3 小結(jié)

頸內(nèi)靜脈狹窄是相對(duì)少見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，臨床癥狀不典型，往往認(rèn)識(shí)不足，給護(hù)理工作增加了不確定性。頸靜脈狹窄支架植入術(shù)是近年開展的新興血管內(nèi)治療技術(shù)，由于微創(chuàng)、局部麻醉、術(shù)后患者恢復(fù)快而成為治療靜脈狹窄的首選方法。同動(dòng)脈介入治療類似，急性期具有潛在的嚴(yán)重的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。因此，護(hù)士需要加強(qiáng)疾病認(rèn)識(shí)，針對(duì)性做好患者圍手術(shù)期的護(hù)理，包括術(shù)前護(hù)理、術(shù)中監(jiān)護(hù)及術(shù)后觀察和護(hù)理，應(yīng)增加風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)并協(xié)助醫(yī)生處理各種可能的并發(fā)癥。出院時(shí)應(yīng)針對(duì)性做好護(hù)理宣教和疾病普及。

參考文獻(xiàn)：

[1]? Zhou， D.， et al.， Intracranial hypertension induced by internal jugular vein stenosis can be resolved by stenting. European Journal of Neurology， 2018. 25（2）： p. 365-e13.

[2] 顧春芳， 頸動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)支架植入術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理. 當(dāng)代護(hù)士（中旬刊）， 2015（02）： 第33-34頁.

[3] Dashti， S.R.， et al.， Styloidogenic jugular venous compression syndrome： diagnosis and treatment： case report. Neurosurgery， 2012. 70（3）： p. E795-9.

[4] 張小軍， 王如密與王守森， 靜脈支架成形術(shù)治療癥狀性頸內(nèi)靜脈狹窄. 中國臨床神經(jīng)外科雜志， 2011（05）： 第260-264頁.

[5] Dinkin， M.J. and A. Patsalides， Venous Sinus Stenting for Idiopathic Intracranial Hypertension： Where Are We Now？ Neurologic Clinics， 2017. 35（1）： p. 59-81.