預(yù)防CT造影劑外滲及外滲后護理新進展

趙蕾 宋宇 游夢 王凱麗

【摘要】 本文對CT增強掃描注射造影劑發(fā)生滲漏的文獻進行回顧，分析造影劑滲漏的原因，總結(jié)如何在檢查前進行有效預(yù)防，以及外滲后的護理方法。注射速度過快、患者血管細、滲透壓過高、注射技術(shù)欠佳、患者過度緊張等均可導(dǎo)致造影劑滲漏。操作前進行預(yù)注射，根據(jù)患者的身高、體重選擇造影劑用量和流速，選擇質(zhì)量好的血管，提高穿刺技能，做好心理護理等能有效預(yù)防造影劑滲漏。若發(fā)生造影劑外滲，應(yīng)及時進行有效處理如立即回抽造影劑、局部24h冷敷等，能將對患者的傷害減少到最低。

【關(guān)鍵詞】 CT增強掃描;造影劑外滲;護理

[Abstract]? This paper reviewed the literature of CT enhanced scanning for the leakage of contrast media， analyzed the reasons for the leakage of contrast agents， summarized the effective prevention before the examination， and the nursing methods after extravasation.The fast injection rate， fine blood vessel， high osmotic pressure， unskilled injection technique， and excessive tension in the patients are responsible for the contrast agent leakage.The preventive measures of contrast agent leakage includes pre injection， selection of appropriate vessel， dosage and flow rate of contrast agent， skilled technology and psychological nursing.When the contrast agent is extravasation， the effective treatment should be done in time， such as withdraw contrast agent immediately， local cold compress in 24 hours， aimed to reduce the injury to the patient to minimum.

[Key words]? CT contrast enhanced scan; Extravasation of contrast media; Nursing

【中圖分類號】R365????? 【文獻標識碼】A???? 【文章編號】2095-6851（2018）12-255-01

CT增強掃描是指靜脈內(nèi)注射一定劑量的含碘造影劑后進行CT掃描檢查，通過注射于體內(nèi)的造影劑顯影以達到鑒別相似疾病的目的，提高影像診斷的準確率，是臨床診斷的一種重要CT檢查方法[1]。CT增強掃描中會因為各種原因?qū)е略煊皠┑耐鉂B，由于目前常用的造影劑其滲透壓均明顯超過血液，是其2～5倍，故很易產(chǎn)生損害。1、疼痛與血管擴張 在外周血管造影中，雖然高滲造影劑所致內(nèi)皮損害是一過性的，但是產(chǎn)生的血管性疼痛卻是非常明顯的。除了和滲透壓有關(guān)外，這也和造影劑的疏水性及離子性有關(guān)。造影劑可直接作用于小動脈平滑肌，引起局部動脈擴張，產(chǎn)生熱感及不適。2、內(nèi)皮和血一腦屏障 高滲的造影劑注入血管后，細胞外液滲透壓突急劇增加，細胞內(nèi)液快速排出，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞皺縮，細胞間連接變得松散、斷裂，內(nèi)皮和血一腦屏障受損，造影劑外滲至腦組織間隙，使神經(jīng)細胞暴露在造影劑的化學(xué)毒性危險中。3、紅細胞損害 高滲使得紅細胞變硬，呈棘細胞畸形，結(jié)果紅細胞不易或無法通過毛細血管，引起微循環(huán)紊亂。一旦造影劑漏于血管外，不僅會導(dǎo)致CT增強檢查失敗，還會引起組織強烈反應(yīng)和壞死，甚至造成關(guān)節(jié)功能障礙或被迫截肢[2]。

1 CT增強掃描注射造影劑滲漏的主要原因及預(yù)防措施

1.1 患者因素

1.1.1 血管條件差

許多慢性病患者由于長期住院治療，血管因反復(fù)穿刺造成部分血管彈性差、硬化、皮膚青紫，增加了注射造影劑的難度，因此血管的選擇十分重要。常選擇肘正中靜脈、前臂淺靜脈、手背靜脈等，血流充盈、彈性好、粗、直的靜脈進行穿刺。在穿刺成功后，護理人員應(yīng)給予患者10ml生理鹽水+10mg地塞米松測試管道的流通性，減輕患者的疼痛[3]。

1.1.2 心理因素

穿刺前患者可能因為緊張、焦慮而導(dǎo)致配合不佳。操作前應(yīng)詳細告知患者及家屬整個操作過程的目的、方法、可能發(fā)生的情況及應(yīng)對措施。過程中，嚴密觀察患者心理變化，對緊張和焦慮者可采用轉(zhuǎn)移注意力的方法使患者放輕松。

1.2 操作者因素

1.2.1 穿刺操作技能不熟練

成功的穿刺是保證CT增強掃描檢查成功的關(guān)鍵，護理人員應(yīng)不斷加強自身的穿刺技術(shù)，提高穿刺成功率。對從事CT增強掃描注射造影劑的護士進行崗前培訓(xùn)，考試（CT增強?？评碚摽荚嚭细?，實際操作成功率為98%）合格后方可上崗，護士應(yīng)熟練掌握高壓注射器性能、規(guī)范操作步驟。每年對所在崗位護士進行相關(guān)考核，對考核不合格者轉(zhuǎn)崗[2]。對因穿刺操作技術(shù)不熟練而導(dǎo)致滲漏的原因進行分析，及時總結(jié)經(jīng)驗，持續(xù)改進?？剖叶嘟M織培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，提高穿刺水平。穿刺時，護士要選擇有把握的血管，不要盲目穿刺[4]。邀請經(jīng)驗豐富的老師進行指導(dǎo)和經(jīng)驗上的交流，總結(jié)穿刺技巧和方法，提升穿刺技能[5]。

1.2.2 穿刺針的選擇不當

頭皮鋼針針管直、粗、硬，患者體位發(fā)生改變時容易刺破血管，造成血管損傷，造影劑外滲，導(dǎo)致掃描失敗，需重新掃描，增加患者的痛苦。臨床研究證實Y型留置針針管柔軟，能隨血管的屈曲而彎曲，安全性高，不僅能提高穿刺成功率，還能有效降低患者的痛苦，提高患者滿意度[6]。

1.2.3 穿刺部位選擇不當

避免穿刺有疾病的上肢。對于骨關(guān)節(jié)疾病患者提前詢問手臂能否伸直;對于長期化療、血管損傷嚴重者、老年人可選用鎖骨下靜脈置管或頸外靜脈穿刺[7];避免在關(guān)節(jié)處進行穿刺，以免活動時針管不慎滑出移位而造成滲漏。

1.2.4 固位欠佳

老年人因皮膚松弛，敷貼和皮膚不易貼合緊密。進針前應(yīng)清潔皮膚再進行消毒，進針后始終繃緊皮膚，直至固定好。

1.2.5 心理因素

低年資護士因穿刺經(jīng)驗不足，以及對有可能發(fā)生的突發(fā)狀況處理流程不熟練，操作前容易緊張不安，導(dǎo)致穿刺失敗。操作人員應(yīng)熟悉穿刺的解剖部位，不斷更新和補充理論知識，充分掌握掃描過程中發(fā)生滲漏、過敏等反應(yīng)的急救，并提前與患者溝通，取得患者的信任，明白導(dǎo)致穿刺失敗的原因很多，即使提前充分準備也有穿刺失敗的可能，不斷總結(jié)失敗原因，持續(xù)改進。

1.3 滲透壓過高及注射流速過快

增強掃描時要求在短時間內(nèi)快速注射一定量的造影劑進入血管，要求造影劑產(chǎn)生一定的時間分辨率，才能使受檢器官和組織有動脈期、靜脈期和延時期的對比，為診斷提供有效信息[1]。注射時要同醫(yī)生建立有效溝通，根據(jù)患者血管情況、檢查部位、穿刺針的大小，在能滿足圖像質(zhì)量的同時，使用最小的注射流率。特別是血管情況不佳的患者，注射時要嚴密觀察患者情況及操作界面各個參數(shù)，如有異常立即停止注射，確定無誤后再重新注射[4]。

1.4 藥物因素

造影劑為高滲溶液，濃度高、黏稠，短時間內(nèi)快速注入對血管壁有較強的刺激。因此在注射造影劑過程中應(yīng)嚴密觀察，如有異常立即停止注射。

2 造影劑外滲的處理

根據(jù)滲漏情況，輕度滲漏另擇條件好的血管重新穿刺，中重度滲漏選擇停止CT檢查。根據(jù)滲漏程度的不同，采取相應(yīng)的處理措施。滲漏程度分為輕、中、重度。評判標準[6]：輕度為局部穿刺點較局限，范圍不超過5cm;中度為腫脹范圍不超過5cm，未見明顯超越關(guān)節(jié)，局部肢體感覺及血運正常;重度為血運范圍廣泛，明顯跨越關(guān)節(jié)，甚至彌漫至整個肢體或出現(xiàn)加大水腫，有感覺或肢體血運的異常。輕、中度滲漏24h內(nèi)采用冷敷，可使血管收縮，減輕水腫，有效減輕患者疼痛。48h后改為熱敷，擴張血管，加速腫脹的吸收。

2.1 發(fā)生造影劑外滲應(yīng)立刻停止注射，拔針前最大限度回抽造影劑，棉簽按壓注射處，抬高患者患肢以促進靜脈回流。對于大量滲出者，拔針后輕輕擠壓腫脹皮膚，使造影劑自注射處流出，并延長棉簽的按壓時間，大約15min左右。

2.2 藥液外滲后患者較恐慌，應(yīng)安慰患者及家屬，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，避免發(fā)生醫(yī)療糾紛，講解成功的例子，增強患者自信心[8]。

2.3 有研究證實，喜療妥軟膏具有抗炎、促進水腫和血腫的吸收，促進局部血液循環(huán)，刺激受損組織的再生的功能，并能迅速緩解疼痛和壓迫感，且對皮膚無刺激?？稍诶錈岱笃陂g，1次/2h交替用喜療妥軟膏外敷，將3-5cm的乳膏涂于患處及周圍，輕輕按摩，可在表面覆蓋紗布或保鮮膜[6]。許小蓉學(xué)者[9]指出早期按壓輔助2%利多卡因+50%硫酸鎂濕敷治療造影劑滲漏的方法優(yōu)于傳統(tǒng)1%利多卡因5mg+地塞米松5mg局部扇形封閉后予50%硫酸鎂濕敷。早期按壓待組織軟化在很大程度上加速了造影劑的稀釋和吸收，按壓越早、越充足，病程越短。此方法使腫脹組織吸收更直接、更安全、更快速，且高效、簡單、價格低廉，值得推廣。

2.4 如腫脹范圍彌漫至整個肢體，出現(xiàn)血運障礙，滲漏液≥100ml，滲漏發(fā)生予以處理后2-4h疼痛無緩解甚至加劇，注射肢體產(chǎn)生競爭性回流，應(yīng)考慮是否為重度滲漏，應(yīng)引起高度重視。應(yīng)立即聯(lián)系外科會診，盡早切開引流、負壓吸引等[10]。若未及時發(fā)現(xiàn)積極處理將有可能發(fā)展成筋膜間隔綜合癥，甚至存在截肢和感染性休克的風(fēng)險。

3 總結(jié)

增強CT檢查在臨床中應(yīng)用十分廣泛，因而發(fā)生造影劑滲漏的情況也時有發(fā)生。在檢查前根據(jù)發(fā)生滲漏的主要原因，采取預(yù)防措施，能有效減少造影劑滲漏的發(fā)生，提高增強CT檢查的成功率。造影劑滲漏后，積極高效的處理能最大限度減輕患者的痛苦，避免發(fā)生醫(yī)療糾紛。

參考文獻：

[1]? 張蜀蕓.CT增強掃描注射造影劑外滲原因分析及對策[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè).2017，14（18）：154-6.

[2] 王清.CT增強檢查前進行預(yù)注射降低造影劑滲漏的效果觀察[J].護理研究.2014（25）：3138-9.

[3] 王虹粵， 石雨， 劉虹雨， 楊曉芳.CT增強掃描中靜脈注射造影劑致藥物滲出的原因分析與管理策略[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘：連續(xù)型電子期刊.2016，16（34）：205-6.

[4] 郭繼云， 李媛媛.64排螺旋CT增強掃描對比劑滲漏原因分析及防治[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報.2015（3）：100-1.

[5] 胡亞茹， 虞荷荷， 王素素.放射科CT增強掃描時造影劑滲漏的有效預(yù)防管理措施[J].中醫(yī)藥管理雜志.2016（21）：93-5.

[6] 廖春華.喜療妥在治療CT強化時碘海醇滲漏時的護理體會[J].中外醫(yī)學(xué)研究.2013（1）：70-1.

[7] 侯雪舞， 高航.預(yù)防高壓注射CT造影劑外滲的護理[J].中國實用醫(yī)藥.2013（36）：210-.

[8] 張桂霞， 張愛麗， 劉燕娟， 張燕.高壓注射造影劑外滲的治療及護理一例[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志.2013，34（2）：140-.

[9] 許小蓉.早期按壓輔助2%利多卡因+50%硫酸鎂濕敷治療對比劑滲漏的效果評價[J].當代護士.2017（7）：131-3.

[10]? 孫秀梅， 盧蓉.增強CT檢查中對比劑靜脈滲漏進展[J].當代護士.2017（8）：8-11.