非再生性免疫介導(dǎo)性貧血病例分析

許楚楚,張海霞,劉 洋,李格賓

(1.中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院,北京 海淀 100193;中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院,北京 海淀 100193)

免疫介導(dǎo)性貧血(Immune-mediated hemolytic anemia,IMHA)是犬貓常見的貧血類型,典型的血液學(xué)表現(xiàn)包括網(wǎng)織紅細(xì)胞增多、出現(xiàn)球形紅細(xì)胞、紅細(xì)胞大小不等,反應(yīng)性白細(xì)胞增多,包括嗜中性粒細(xì)胞增多和核左移[1]。但在臨床IMHA病例中,部分犬貓(33% ～58%)在診斷時(shí)沒有出現(xiàn)網(wǎng)織紅細(xì)胞增多[2-3]。當(dāng)犬貓發(fā)生貧血后持續(xù)5 d仍沒有網(wǎng)織紅細(xì)胞生成,這時(shí)需要懷疑是否由于免疫反應(yīng)直接作用于紅細(xì)胞前體,因在紅細(xì)胞生長(zhǎng)的各個(gè)階段均可能發(fā)生針對(duì)紅細(xì)胞前體的免疫反應(yīng)[4]。對(duì)于非再生性IMHA,常規(guī)的血液學(xué)檢查很難將其與純細(xì)胞生成障礙或其他骨髓造血性疾病進(jìn)行區(qū)分,需要通過骨髓穿刺對(duì)細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)分析進(jìn)行確診[5]。由于此類病例診斷較為困難,在國(guó)內(nèi)罕有報(bào)道,本文對(duì)1例非再生性IMHA病例的診斷和治療過程進(jìn)行報(bào)道和分析,為臨床類似病例的診斷和治療提供參考。

1 病例信息

金毛犬,10歲,雌性,2017年3月27日來中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院就診。主訴：近3 d患犬精神不振,食欲下降。患犬平時(shí)以犬糧為主,每年免疫驅(qū)蟲完全。昨日在外院檢查并輸血500 mL。

2 臨床檢查

患犬精神沉郁,可視黏膜蒼白。對(duì)患犬進(jìn)行血常規(guī)檢查,生化檢查,尿液檢查,鉤端螺旋體和巴貝斯蟲PCR檢查。

血常規(guī)檢查結(jié)果 患犬于3月26日在外院就診,檢查后進(jìn)行輸血治療,表1為就診第1天和第2天血常規(guī)結(jié)果,第2天血常規(guī)鏡檢結(jié)果：血液寄生蟲陰性,自體凝集陰性,血小板：10～12個(gè)/油鏡視野。

表1 患犬就診第1天和第2天血常規(guī)檢查結(jié)果

生化檢查結(jié)果：患犬就診第2天生化結(jié)果如表2所示,表中列出了異常的生化結(jié)果,結(jié)果顯示丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)和堿性磷酸酶(ALP)有輕度升高。

表2 患犬就診第2天生化檢查結(jié)果

對(duì)患犬進(jìn)行尿液檢查,無明顯異常。

鉤端螺旋體和巴貝斯蟲PCR檢查結(jié)果均陰性(--)。

對(duì)患犬進(jìn)行X線(胸腹部)和B超(胃腸道,泌尿道,生殖道)檢查。X線檢查未見明顯異常。B超顯示有輕度膽囊壁呈雙邊征,脾臟輕度增大,回聲不均。

于就診第38天進(jìn)行骨髓穿刺,骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)結(jié)果如下：骨髓抽吸樣本含有較多血液。鏡下可見少量針狀骨。針狀骨細(xì)胞量較大(細(xì)胞數(shù)量與脂肪顆粒數(shù)量成比例),可見鐵質(zhì)。粒紅比為1∶5～6。巨核細(xì)胞數(shù)量正常。紅細(xì)胞的成熟過程及形態(tài)完整有序。粒細(xì)胞分布完全且有序。僅可見少量小淋巴細(xì)胞。偶見巨噬細(xì)胞。另發(fā)現(xiàn)少量紅細(xì)胞吞噬相。未見明顯感染原。鏡下所見提示反應(yīng)性骨髓?？梢娂t細(xì)胞生成,由于存在紅細(xì)胞吞噬相(包括紅細(xì)胞前體吞噬相),故需考慮免疫介導(dǎo)性溶血性貧血。

3 治療及轉(zhuǎn)歸

圖1 口服潑尼松期間紅細(xì)胞壓積變化趨勢(shì)

從圖1數(shù)據(jù)可看出,患犬對(duì)潑尼松的治療反應(yīng)不明顯,HCT一直在正常范圍以下,并有下降趨勢(shì),一直靠輸血維持紅細(xì)胞壓積在20%左右。在就診的第38天與主人溝通后進(jìn)行了骨髓穿刺,確診為非再生性IMHA,治療方案改為以3 mg/kg·d的劑量口服潑尼松,2 mg/kg·bw的劑量口服硫唑嘌呤?；既诼?lián)合使用硫唑嘌呤和潑尼松期間一直監(jiān)測(cè)血常規(guī)并因?yàn)镠CT沒有顯著上升進(jìn)行了3次輸血,而在治療的第77天出現(xiàn)肺炎,經(jīng)抗生素治療好轉(zhuǎn)?；既诰驮\第66天至就診第162天血常規(guī)趨勢(shì)如圖2所示,可以看出患犬在就診第99天時(shí)HCT有所上升并維持30%左右。由于壓積維持穩(wěn)定狀態(tài),期間逐漸對(duì)潑尼松進(jìn)行減量,于就診后134 d停止服用兩種藥物,從趨勢(shì)圖可以看出在停藥后壓積也維持在30%左右較穩(wěn)定狀態(tài),患犬的精神狀態(tài)也較之前有好轉(zhuǎn)?；既诰驮\第99天和第126天進(jìn)行生化復(fù)查結(jié)果如表3所示,可以看出在就診第99天因?yàn)殚L(zhǎng)期服用潑尼松和硫唑嘌呤而導(dǎo)致的肝酶升高,停藥后指標(biāo)有所恢復(fù)。

圖2 口服潑尼松和硫唑嘌呤期間紅細(xì)胞壓積變化趨勢(shì)

表3 患犬就診第99天和第162天生化檢查結(jié)果

4 討論

免疫介導(dǎo)性貧血在臨床中常見的是再生性的溶血性貧血,非再生性IMHA在臨床中報(bào)道率較低,但有報(bào)道指出33% 的IMHA病例是非再生的[2,6],限于國(guó)內(nèi)骨髓穿刺開展較少,所以對(duì)此類病例確診率相對(duì)較低。Tracy Stokol(2000)等人[3]對(duì)43例純紅細(xì)胞生成障礙和非再生性IMHA病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì),結(jié)果顯示,非再生性IMHA平均發(fā)病年齡為6.5歲,母犬好發(fā),一些品種犬,如古牧、貴賓、可卡、史賓格和柯利犬好發(fā)。

對(duì)非再生性IMHA確診的方法是進(jìn)行骨髓穿刺,進(jìn)行骨髓細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)診斷。骨髓細(xì)胞學(xué)的特征表現(xiàn)通常為鐵質(zhì)和巨核細(xì)胞系正常,紅系和粒系的發(fā)育階段正常,可能由于外周的貧血持續(xù)刺激骨髓造血而導(dǎo)致紅系增生(M∶E小于1∶1),特征性的診斷標(biāo)志是骨髓中出現(xiàn)巨噬細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象,即嗜紅細(xì)胞象[5]。紅細(xì)胞的各個(gè)發(fā)育階段都可能被巨噬細(xì)胞吞噬,Cynthia de A.Lucidi(2017)等人[7]對(duì)25只有紅細(xì)胞前體缺失現(xiàn)象的貧血犬進(jìn)行細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)分析,通過骨髓細(xì)胞學(xué)將其分成早期,中期和晚期非再生性IMHA,每個(gè)時(shí)期都有紅細(xì)胞前體向成熟紅細(xì)胞生成階段被吞噬的現(xiàn)象。在診斷非再生性IMHA時(shí),需要注意與純紅細(xì)胞生成障礙做區(qū)分。在骨髓細(xì)胞學(xué)中,非再生性IMHA有紅細(xì)胞的各個(gè)時(shí)期的前體存在,但在某個(gè)階段被巨噬細(xì)胞吞噬。而純紅細(xì)胞生成障礙則是在骨髓涂片中缺失各個(gè)階段的紅細(xì)胞前體。但是在早期的非再生性IMHA,巨噬細(xì)胞吞噬早幼紅細(xì)胞,其模式很像嚴(yán)重的純紅細(xì)胞生成障礙[3,5,7]。發(fā)生非再生性IMHA骨髓穿刺病理學(xué)診斷結(jié)果表明,該疾病會(huì)伴發(fā)骨髓組織異常,例如骨髓炎,骨髓纖維化,血管炎癥等,其中骨髓纖維化最常發(fā)生,其發(fā)生率從37%到48%不等[3,7]。然而發(fā)生骨髓纖維化白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)可能在正常范圍內(nèi),其機(jī)理尚不明確,可能是由于免疫介導(dǎo)原因破壞紅細(xì)胞前體所致[8]。由于本病例沒有做骨髓病理學(xué)檢查,單憑骨髓細(xì)胞學(xué)穿刺無法確診骨髓纖維化,所以不確定該患犬是否發(fā)生骨髓纖維化。骨髓發(fā)生纖維化后通常預(yù)后不良[9-10]。

使用免疫抑制藥物對(duì)非再生IMHA進(jìn)行治療,之前的報(bào)道中61%的犬對(duì)單獨(dú)使用潑尼松有反應(yīng),而82%的犬對(duì)潑尼松和硫唑嘌呤聯(lián)用有反應(yīng)[11]。有報(bào)道表明,患犬對(duì)單獨(dú)使用潑尼松沒有反應(yīng),當(dāng)加上環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤后有效[3]。提示當(dāng)糖皮質(zhì)激素單獨(dú)使用對(duì)該疾病效果不顯著時(shí),需要配合使用其他藥物。犬對(duì)免疫抑制藥物的反應(yīng)時(shí)間從1周到10周不等,這說明非再生性IMHA的患病動(dòng)物可能需要幾周時(shí)間對(duì)免疫抑制藥物起反應(yīng),因此應(yīng)該留有足夠的觀察時(shí)間[3]。本病例在就診前5周單獨(dú)使用潑尼松沒有明顯效果,之后聯(lián)合使用潑尼松和硫唑嘌呤將近8周后才有明顯效果。在臨床中遇到此類病例如果客觀條件允許應(yīng)給予足夠的藥物反應(yīng)時(shí)間。除了上述免疫抑制藥物,有許多報(bào)道采用人源免疫球蛋白治療犬非再生性IMHA,在這些病例中,患犬使用潑尼松或是潑尼松和硫唑嘌呤聯(lián)連續(xù)幾周沒有明顯效果,靜脈注射人用免疫球蛋白后促進(jìn)紅細(xì)胞前體細(xì)胞成熟進(jìn)入血液,外周血壓積有明顯的提高[12-14]。對(duì)于非再生性IMHA的輸血治療,由于輸血會(huì)增加機(jī)體出現(xiàn)免疫反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn),故不應(yīng)過于頻繁輸血[15]。本病例在113天的治療期間中共輸8次血,輸血次數(shù)較頻繁也可能是它對(duì)藥物反應(yīng)時(shí)間過長(zhǎng)的原因,臨床治療此類病例時(shí)應(yīng)避免頻繁不必要的輸血。本病例由于長(zhǎng)期服用免疫抑制藥物導(dǎo)致在治療期間肺炎的發(fā)生,并由于長(zhǎng)期服用類固醇類藥物導(dǎo)致類固醇肝病的發(fā)生,這都是免疫抑制藥物的副作用,在臨床治療中應(yīng)注意患犬免疫缺失可能造成的種種并發(fā)癥,同時(shí)對(duì)肝臟的損傷進(jìn)行對(duì)癥治療。