早期與中期顱骨修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合腦室腹腔分流術(shù)治療腦外傷的臨床研究

劉華鵬

腦外傷是臨床發(fā)生率較高的一類神經(jīng)外科疾病，可能由直接或間接暴力導(dǎo)致，腦外傷患者的腦組織、血管、神經(jīng)、顱骨等都會出現(xiàn)機(jī)械性形變，并且顱腦血流動力學(xué)以及顱內(nèi)壓會發(fā)生變化，直接威脅患者生命安全[1，2]。腦外傷患者如果沒有及時治療，還可能引發(fā)機(jī)體多器官衰竭，導(dǎo)致昏迷甚至癱瘓，死亡率較高[3]。臨床上，顱腦損傷大多伴腦積水及顱骨缺損，恢復(fù)顱內(nèi)空間的平衡、盡可能地減輕腦損傷程度是預(yù)后的關(guān)鍵。外科手術(shù)是臨床治療腦外傷的重要方法，在保證治療效果的同時最大程度提升治療安全性和選擇合適的手術(shù)方式非常重要。目前血腫清除后臨床常用腦室腹腔分流術(shù)及顱骨修補(bǔ)術(shù)，但使用時機(jī)的選擇直接影響治療效果和預(yù)后[4]。覃智[5]研究顯示，給予顱腦外傷患者早期腦室腹腔分流術(shù)（ventriculo peritoneal shunt，VPS） 和顱骨修補(bǔ)術(shù)，對患者預(yù)后和神經(jīng)功能恢復(fù)有明顯的改善和促進(jìn)作用。選擇2016年1月～2017年12月我院收治的94例腦外傷患者，分別行腦室腹腔分流術(shù)聯(lián)合早期或中期顱骨修補(bǔ)手術(shù)治療，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2017年12月我院收治的腦外傷顱骨缺損合并腦積水患者94例，患者均經(jīng)MRI、顱腦CT 檢查符合顱腦外傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：①腦室、腦池等擴(kuò)大，受傷時間＜3 個月；②存在尿失禁或行走時步態(tài)不穩(wěn)等癥狀，且呈進(jìn)行性加重；③有頭痛、意識障礙、惡心嘔吐等臨床癥狀；④腦積水和顱骨缺損（直徑＞3cm）。排除精神疾病、泌尿系感染、嚴(yán)重心肝腎功能障礙、顱內(nèi)感染、過敏體質(zhì)、凝血功能障礙者。將94例患者按照接受顱骨修補(bǔ)術(shù)治療的時間不同分為觀察組和對照組，各47例，其中觀察組男27例，女20例，年齡34～57 歲，平均（49.28±5.36）歲，格拉斯哥昏迷評分（GCS 評分）3～5 分14例，6～8 分20例，9～12分13例；對照組男25例，女22例，年齡35～59 歲，平均（49.59±5.14）歲，GCS 評分：3～5 分12例，6～8分19例，9～12 分16例。患者及家屬均知情同意并且研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組各項(xiàng)基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 患者入院后都接受常規(guī)顱腦外傷處理，實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)和開顱血腫清除術(shù)，術(shù)后患者均出現(xiàn)腦積水。觀察組在早期進(jìn)行腦室腹腔分流術(shù)的同時實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)，而對照組在實(shí)施腦室腹腔分流術(shù)后3～6 個月內(nèi)實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)。

手術(shù)操作：患者均全身麻醉，取仰臥位，在枕骨結(jié)節(jié)上6cm 做一個切口，將頭皮切開，側(cè)腦室三角區(qū)穿刺，將8cm 左右引流管置入，分流泵放置于患者枕部，另外在腹腔劍突下做一個通向頸部的皮下隧道，把尖端向腹腔切口位置引，將適合的調(diào)節(jié)器置入，連通于腦室管與腹腔管，緩慢釋放出腦脊液，待患者顱內(nèi)壓下降到穩(wěn)定水平，膨出的腦組織成功回縮到持平于骨窗后再實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)，在顱骨發(fā)生損傷的位置使用三維成形的鈦網(wǎng)進(jìn)行覆蓋及修補(bǔ)，通過配套的鈦合金釘實(shí)施固定，縫合頭皮時應(yīng)確保面部修復(fù)的美觀。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) ①GCS 評分[8]：在手術(shù)開始前和手術(shù)結(jié)束后的1 個月對患者的昏迷情況進(jìn)行評價：＜8 分為差，9～12 分為良，＞13 分為優(yōu)。②格拉斯哥臨床預(yù)后評分（GOS 評分）[9]：在手術(shù)結(jié)束后的3 個月對患者預(yù)后情況進(jìn)行評價，良好恢復(fù)：患者完全可以正常生活，機(jī)體僅有輕微缺陷，對生活無影響，GOS 評分為5 分；輕微殘疾：患者肢體有明顯缺陷，在給予充分保護(hù)情況下可以生活及工作，GOS 評分為4 分；重度殘疾：患者肢體有嚴(yán)重殘疾，僅意識清醒，卻沒有生活自理能力，GOS 評分為3 分；植物生存：患者完全不具備生活能力，僅可對外界作出微小反應(yīng)，GOS 評分為2 分；死亡，GOS 評分為1 分。③神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）[10]：在術(shù)前和術(shù)后3 個月分別評價兩組患者的神經(jīng)功能，利用量表進(jìn)行評價，包括眼球運(yùn)動、意識程度、面部肌力、視野、上肢運(yùn)動、下肢運(yùn)動等，得分為0～42 分，得分越高，神經(jīng)功能越差。④并發(fā)癥發(fā)生情況：比較兩組術(shù)后分流管阻塞、分流過度、感染等各類并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件分析研究結(jié)果，±s 表示昏迷評分、神經(jīng)功能評分等計量資料，行t 檢驗(yàn)；n（%）表示預(yù)后結(jié)果、并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后GCS 評分比較 兩組術(shù)前GCS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后與組內(nèi)術(shù)前比較均有提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)前后GCS 評分比較（±s）

表1 兩組手術(shù)前后GCS 評分比較（±s）

分組 +例數(shù) + 手術(shù)前 + 手術(shù)后 t P觀察組 47 7.52±2.16 12.05±2.71 5.16 0.000對照組 47 7.33±2.04 9.65±2.07 3.06 0.000 t 1.205 5.828 P 0.312 0.000

2.2 兩組預(yù)后情況比較 觀察組預(yù)后良好恢復(fù)率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；植物生存率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后3 個月預(yù)后比較[n（%）]

2.3 兩組手術(shù)前后NIHSS 評分比較 兩組術(shù)前NIHSS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后與組內(nèi)術(shù)前比較均有所下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)前后NIHSS 評分比較（±s）

表3 兩組手術(shù)前后NIHSS 評分比較（±s）

分組 +例數(shù) + 手術(shù)前 + 手術(shù)后 t P觀察組 47 27.56±3.49 12.30±2.15 15.74 0.00對照組 47 26.84±3.52 18.75±2.44 11.31 0.00 t 0.965 5.887 P 0.131 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.26%，對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為23.40%，觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

腦外傷是由于不同原因?qū)е履X部受到外部撞擊造成的一種腦損傷，是一類非常嚴(yán)重的神經(jīng)外科危重癥。該病發(fā)病較急、病情進(jìn)展迅速、患者顱內(nèi)壓迅速升高、存在意識障礙、神經(jīng)系統(tǒng)明顯受損?；颊哂卸喾N并發(fā)癥（包括感染、水電解質(zhì)紊亂、昏迷等），殘疾率和死亡率均較高，對患者生活質(zhì)量及生命安全均有嚴(yán)重影響[11，12]。所以給腦外傷患者及時、有效的手術(shù)治療具有重要意義。

開顱后實(shí)施血腫清除術(shù)或者去骨瓣減壓術(shù)是臨床治療腦外傷的重要方法，可使患者臨床癥狀有效緩解，不過大部分患者在接受這類處理后會出現(xiàn)腦膨出或者腦積水等并發(fā)癥，影響患者的預(yù)后[13]。因此臨床一般實(shí)施腦室腹腔分流術(shù)是在完成開顱去骨瓣減壓術(shù)后3 個月，然后在實(shí)施腦室腹腔分流術(shù)的3～6 個月后實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)。從理論上看這樣的手術(shù)操作能夠防止腦組織骨窗病變，防止腦組織萎縮，但如果患者是重度顱腦損傷或早期存在神經(jīng)功能嚴(yán)重?fù)p傷，3～6 個月可能會加重病情，使原本意識障礙發(fā)展為神經(jīng)功能障礙[14]。

本研究觀察組在早期同時實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)和腦室腹腔分流術(shù)，使整個手術(shù)周期明顯縮短，且患者神經(jīng)功能損傷也明顯減輕，另外手術(shù)安全性能夠得到保證，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。從本研究結(jié)果可知，觀察組術(shù)后腦外傷患者昏迷評分明顯高于對照組（P＜0.05）；觀察組預(yù)后良好恢復(fù)率為46.81%，植物生存率為4.26%，對照組分別為12.77%和31.91%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后NIHSS 評分明顯低于對照組（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.26%，明顯低于對照組的23.40%（P＜0.05）。結(jié)果證實(shí)了早期同時實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)和腦室腹腔分流術(shù)能夠獲得更好的手術(shù)效果及預(yù)后，這可能是由于同時實(shí)施兩種手術(shù)能夠降低腦室腹腔分流術(shù)后出現(xiàn)的腦組織移位的風(fēng)險，促進(jìn)顱內(nèi)壓和腦組織恢復(fù)，能夠使腦膨出恢復(fù)至正常狀態(tài)，進(jìn)而使患者顱腔形態(tài)得到修復(fù)[15]。同時，兩種手術(shù)同時實(shí)施能夠避免長時間暴露患者的腦組織，進(jìn)而顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，腦外傷患者接受早期顱骨修補(bǔ)術(shù)和腦室腹腔分流術(shù)治療能夠更明顯改善患者昏迷狀態(tài)以及神經(jīng)功能，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，使患者獲得更好預(yù)后，值得臨床推廣。