探究大數據時代中如何利用電子網絡開展醫(yī)療保險報銷工作

李 寧

（宣城市中心醫(yī)院網絡信息中心 安徽 宣城 234000）

1 引言

大數據時代對于社會各個行業(yè)都產生深刻的影響，在醫(yī)療行業(yè)也需要關注大數據技術。其中，醫(yī)療報銷是一項惠民的工作，對于促進社會和諧以及保障民生具有十分重要的作用。及時以及可靠的報銷對于提升人們幸福感以及安全感都有著十分重要的意義。在大數據時代，需要采取電子網絡提升報銷效率以及質量。

2 大數據時代下的機遇與挑戰(zhàn)

2.1 大數據是一種重要的資源

隨著時代發(fā)展和各行各業(yè)的數據化，互聯(lián)網積累的數據越來越多，逐漸成為了解市場發(fā)展和世界變化的重要戰(zhàn)略資源。除此之外，大數據在社會安全保障方面的作用也越發(fā)明顯。例如，警察在處理案件時，可通過互聯(lián)網獲取數據，對人口來源及組成的動態(tài)監(jiān)測，能夠以最快的速度篩查出群體中的危險分子。在社會日常管理方面，大數據也為熱點事件的監(jiān)督提供幫助。即使是日常交通的疏導，也離不開大數據的支持。

2.2 改變了大部分行業(yè)的功能

醫(yī)療行業(yè)積累的大數據能夠提高對大范圍疾病的處理速度，防止疾病的無控制蔓延。大數據和互聯(lián)網同樣改變了醫(yī)療技術革新，通過IT設備，醫(yī)學家們可以獲得更多的樣本信息，提高醫(yī)療健康技術的更新能力。同時，大數據還可以降低醫(yī)療研究的成本，為國家減少醫(yī)療開支。

3 大數據時代下醫(yī)療電子網絡系統(tǒng)數據的特點

3.1 數據的準確度越來越高

隨著互聯(lián)網+模式進入各行各業(yè)，人類活動的數據被分門別類的儲存，提取也十分方便。這種大數據的整合，提高了醫(yī)療電子系統(tǒng)數據的準確度。在現(xiàn)實生活中，只要將一定范圍內群眾的醫(yī)療信息和家庭狀況輸入系統(tǒng)，有權限的管理者就可以通過系統(tǒng)及時查閱到信息，防止因為誠信問題而出現(xiàn)的虛報、謊報現(xiàn)象。例如，在計劃生育工作的管理中，工作人員可以通過系統(tǒng)隨時查閱到群眾家中的子女情況，一旦發(fā)生謊報就能及時發(fā)現(xiàn)，并且有據可憑，能夠及時處理因為醫(yī)療報銷問題而發(fā)生的糾紛。

3.2 數據的共享程度高

大數據時代醫(yī)療電子網絡系統(tǒng)數據的精確度和完整度越來越高，這也方便醫(yī)療系統(tǒng)內的數據共享。簡而言之，就是全國的醫(yī)療工作者都可以通過電子網絡查閱所需的數據，這對于重大疾病的防治工作具有重要意義。隨著醫(yī)療電子系統(tǒng)數據的共享性越來越高，個人的信息也將越來越完善，這對于解決異地就醫(yī)的醫(yī)保難題具有重要的現(xiàn)實意義。當群眾有異地就醫(yī)的需求時，醫(yī)保工作人員就可以通過大數據系統(tǒng)查閱個人的醫(yī)療和醫(yī)保信息，并進行醫(yī)保的異地結算，而不需要群眾在就醫(yī)之后回參保地進行報銷工作，方便了群眾的生活?？偠灾?，大數據的共享性為醫(yī)保工作的改革提出了有力的支撐，對于提高醫(yī)保工作的處理效率，提高社會資源的利用效率具有重要意義。

4 基本醫(yī)療保險報銷緩慢問題的提出

基本醫(yī)療保險制度是我國的一項重要社會保障制度，對于保障勞動者就醫(yī)，完成政府的社會保障職能，降低疾病者的經濟損失，進而降低因病致貧的人數，具有重要作用。基本醫(yī)療保險是由單位和個人共同繳納的保險，資金繳入醫(yī)療保險基金。當參保工作勞動者需要就醫(yī)時，醫(yī)療保險基金將對勞動者的醫(yī)療支出給予一定的幫助，降低勞動者對就醫(yī)的資金投入?；踞t(yī)療保險在設計之初就以廣覆蓋和保公平作為自己的使命，相對于計劃經濟時代來說，具有十分明顯的進步性。但是，作為世界上最大的發(fā)展中國家，想要實現(xiàn)真正的廣覆蓋和絕對的公平還是有一定難度的。在現(xiàn)實生活中，也有不少群眾反映醫(yī)保報銷速度慢的問題，這給他們的生活帶來了很多的困難。因為，如果勞動者在支出醫(yī)療費用后，沒有在短時間內得到報銷款，家庭的日常開支就會受到影響。甚至有些勞動者，遲遲等不到醫(yī)保資金的到位，不得不終止治療，留下難以彌補的遺憾。這對于我國的勞動力市場來說，也會產生沖擊，造成了資源的浪費。這些勞動者如果及時獲得了治療，就可以早日投入生產和勞動中，創(chuàng)造更大的價值。同時，由于醫(yī)保制度設計的缺陷，住院和門診治療的報銷額度和報銷速度是不一樣的。這就導致有些勞動者為了不墊付醫(yī)療費用，而不參加門診治療，即使不需要住院治療的疾病也想方設法住院。這是對原本有限的醫(yī)療資源的極大浪費，也容易加劇社會矛盾，影響醫(yī)保制度的公平性，違背制度設計的初衷。

5 大數據時代下利用電子網絡提高電子醫(yī)療保險報銷效率

5.1 加大基層醫(yī)保工作人員電子網絡技術培訓

大數據時代下，電子信息網絡提高了醫(yī)療保險系統(tǒng)的互聯(lián)互通程度，對于提高醫(yī)保報銷效率具有重要作用。但是，對于基層的醫(yī)保工作人員來說，他們的工作能力不足以適應系統(tǒng)的變革，難以發(fā)揮大數據和電子信息系統(tǒng)的效用和優(yōu)勢，他們甚至還是適應以往落后的紙質檔案的方式來進行醫(yī)保報銷工作，這對于提高整體的醫(yī)保報銷工作效率是十分不利的。同時，人工的準確性也比不上數據化的系統(tǒng)，容易發(fā)生錯誤和遺漏。因此，對于基層的醫(yī)保工作人員進行及時的培訓就顯得尤為必要了。通過培訓，可以讓他們以最快的速度熟悉系統(tǒng)的運行方式，通過數據化系統(tǒng)完成基層的醫(yī)保報銷申報工作，配合電子網絡醫(yī)療報銷的速度。

5.2 完善相關政策，推廣網絡報銷系統(tǒng)提升效率

完善相關政策促使工作人員和群眾協(xié)調互助，提高醫(yī)療保險工作的效率。提高醫(yī)保報銷工作的效率不僅由工作人員一方發(fā)力就可以做到的，還需要患者積極配合，共同努力。在對基層的醫(yī)保工作人員進行及時的培訓后，還要加大宣傳工作的力度。首先，完善法律政策，統(tǒng)一醫(yī)療保險過程中的各項標準，從醫(yī)院的接診過程開始就進行規(guī)范化操作，醫(yī)生用什么藥、怎么用藥要寫的一清二楚，方便患者查閱。同時，要讓患者了解到每種醫(yī)療措施的報銷力度和報銷方式，方便對號入座，有一個心理預期。其次，通過宣傳讓人民群眾主動配合電子信息系統(tǒng)內個人信息的完善，減少工作人員的不必要工作。同時，安排醫(yī)保報銷文件的上網，方便群眾通過電子信息系統(tǒng)進行查閱。對于能夠一次性進行報銷的文件，要及時作出提示，方便患者收集資料去醫(yī)保部門進行報銷，避免群眾走彎路。

6 結語

綜上所述，大數據時代下醫(yī)療電子網絡系統(tǒng)數據的特點包括數據的準確度越來越高、數據的共享程度高。大數據時代下提高電子網絡醫(yī)療保險報銷工作效率的主要方式是加大對基層醫(yī)保工作人員的技術培訓以及完善相關政策有效提升工作效率。

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[2]郭振友，廖艷萍.西部地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的認知、參保與利用研究：基于廣西桂林市的調查[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2017，34(01)：21-24.

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