子宮肌瘤切除術(shù)后患者的妊娠情況及不良妊娠結(jié)局的影響因素▲

劉妮平 趙仁峰 韋海棠 張繼紅

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，南寧市 530021，電子郵箱：nizi007@163.com)

子宮肌瘤是女性常見的良性腫瘤，多發(fā)于育齡期[1]，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)多、不規(guī)則出血、下腹部包塊等，會(huì)影響患者的生殖系統(tǒng)功能，嚴(yán)重者可出現(xiàn)不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)等[2]。有研究數(shù)據(jù)顯示，子宮肌瘤患者不孕的發(fā)生率為5%～10%，自然流產(chǎn)率也高于正常人群[3]。目前，子宮肌瘤切除術(shù)是臨床上用于治療子宮肌瘤的主要方法，具有術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[4]。然而關(guān)于子宮肌瘤切除術(shù)后患者的妊娠結(jié)局及其影響因素鮮有報(bào)道。本研究觀察366例行子宮肌瘤切除術(shù)治療的子宮肌壁間肌瘤患者的妊娠情況，并分析其不良妊娠結(jié)局的影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月至2018年3月于我院行子宮肌瘤切除術(shù)治療的366例子宮肌壁間肌瘤患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料完整；(2)符合子宮肌壁間肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(3)年齡20～45歲,有生育要求的患者；(4)患者及其家屬同意參與本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重盆腔粘連、重度貧血；(2)存在子宮內(nèi)膜病變、多囊卵巢綜合征等其他導(dǎo)致不孕疾病的患者；(3)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，且不適宜生育的患者；(4)不配合隨訪的患者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集：收集患者的一般資料，包括年齡、文化程度、家庭人均月收入、術(shù)前產(chǎn)次、既往流產(chǎn)史、術(shù)前宮頸形態(tài)(通過陰道二維超聲評估)、術(shù)者工作年限、手術(shù)方式、縫合層數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肌瘤數(shù)量、肌瘤最大直徑、術(shù)后血紅蛋白下降水平、住院時(shí)間、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、肌瘤復(fù)發(fā)情況、存在孕期感染等。其中以術(shù)后第3個(gè)月、6個(gè)月常規(guī)B超或?qū)m腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤判斷為復(fù)發(fā)。

1.2.2 隨訪及分組：隨訪時(shí)間為術(shù)后兩年，觀察患者的妊娠情況。根據(jù)是否發(fā)生不良妊娠結(jié)局，將術(shù)后妊娠的患者分為不良妊娠結(jié)局組和正常妊娠結(jié)局組，其中不良妊娠結(jié)局包括早產(chǎn)、流產(chǎn)、低出生體重、異位妊娠、死胎死產(chǎn)、出生缺陷等。

1.2.3 狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表：于患者術(shù)后出院當(dāng)天，采用狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表[6]評估患者的焦慮情況。量表分為狀態(tài)焦慮量表和特質(zhì)焦慮量表，總共40個(gè)條目，第1～20個(gè)條目為狀態(tài)焦慮量表，第21～40個(gè)條目為特質(zhì)焦慮量表，采用1～4級評分，當(dāng)狀態(tài)焦慮量表得分>57分，表明患者存在狀態(tài)焦慮，當(dāng)特質(zhì)焦慮量表得分>55分時(shí)，表明患者存在特質(zhì)焦慮。

1.2.4 抑郁自評量表：于患者術(shù)后出院當(dāng)天，采用流行學(xué)研究中心抑郁量表(Center for Epidemiological Studies-Depression Scale,CES-D)[7]評估患者的抑郁情況，量表總共20個(gè)條目，采用0～3級評分，當(dāng)量表得分>20分時(shí)，表明患者存在抑郁癥，當(dāng)量表得分為16～20分時(shí)，表明患者存在抑郁傾向，當(dāng)量表得分<16分時(shí)，表明患者不存在抑郁癥狀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)量資料以(x±s)表示；采用Spearman相關(guān)系數(shù)評估子宮肌瘤切除術(shù)后妊娠患者的焦慮、抑郁情況與妊娠結(jié)局的相關(guān)性；采Logistic回歸模型分析子宮肌瘤切除術(shù)后妊娠患者妊娠結(jié)局的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 子宮肌瘤切除術(shù)后患者妊娠情況及妊娠結(jié)局 術(shù)后隨訪兩年，共118例患者妊娠，妊娠率為32.24%(118/366)。其中86例正常分娩，32例發(fā)生不良妊娠結(jié)局，不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為27.12%(32/118),包括5例早產(chǎn)、15例流產(chǎn)、4例低出生體重、4例異位妊娠、1例死胎死產(chǎn)、3例出生缺陷。

2.2 子宮肌瘤切除術(shù)后妊娠患者的焦慮、抑郁情況及其與術(shù)后不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性 子宮肌瘤切除術(shù)后妊娠患者的狀態(tài)焦慮量表、特質(zhì)焦慮量表得分分別為(65.28±15.38)分、(64.39±16.75)分， CES-D得分為(17.34±4.36)分，3個(gè)量表的得分均與術(shù)后不良妊娠結(jié)局呈正相關(guān)(均P<0.05)。見表1。

表1 妊娠患者的焦慮、抑郁情況與術(shù)后不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性

2.3 子宮肌瘤切除術(shù)后妊娠患者妊娠結(jié)局的影響因素分析

2.3.1 單因素分析：不良妊娠結(jié)局組與正常妊娠結(jié)局組在年齡、文化程度、既往流產(chǎn)史、手術(shù)方式以及術(shù)者工作年限的比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 單因素分析結(jié)果[n(%)]

續(xù)表2

2.3.2 多因素分析：以單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素(年齡、文化程度、既往流產(chǎn)史、手術(shù)方式、術(shù)者工作年限)以及焦慮、 抑郁情況為自變量(賦值情況見表3)，以患者術(shù)后是否發(fā)生不良妊娠結(jié)局為因變量(是=1，否=0)，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，高齡、文化程度低、有流產(chǎn)史、手術(shù)方式為經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)、焦慮情緒和抑郁情緒均是子宮肌壁間肌瘤切除術(shù)后妊娠患者發(fā)生不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，見表4。

表3 變量賦值情況

表4 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

本研究中，366例子宮肌壁間肌瘤患者行子宮肌瘤切除術(shù)后兩年內(nèi)，有118例患者妊娠，妊娠率為32.24%，提示此類患者的妊娠率偏低，原因可能有：(1)子宮肌瘤瘤體較大或數(shù)量較多，手術(shù)切除前已導(dǎo)致子宮變形和子宮內(nèi)環(huán)境改變，阻礙受精卵著床；(2)部分子宮肌瘤因生長在子宮膜內(nèi)，手術(shù)切除會(huì)破壞子宮內(nèi)膜，容易引起術(shù)后宮腔粘連，影響精子的輸送或胚胎著床，從而導(dǎo)致不孕；(3)與患者個(gè)人因素有關(guān)，患者術(shù)后過于勞累、未注意個(gè)人衛(wèi)生、營養(yǎng)狀態(tài)不良等均可對術(shù)后妊娠率產(chǎn)生一定影響。118例術(shù)后妊娠的患者中，32例患者發(fā)生不良妊娠結(jié)局，不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率為27.12%，提示子宮肌瘤切除術(shù)后妊娠患者的不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率較高，因此研究子宮肌壁間肌瘤患者行子宮肌瘤切除術(shù)后不良妊娠結(jié)局的影響因素，對降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率有重要的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，年齡、文化程度、既往流產(chǎn)史、手術(shù)方式、焦慮情緒和抑郁情緒均是子宮肌壁間肌瘤切除術(shù)后妊娠患者發(fā)生不良妊娠結(jié)局的影響因素(均P<0.05)。分析原因如下：(1)年齡與慢性疾病、卵巢功能能力、孕產(chǎn)史相關(guān)。高齡患者往往合并高血壓、糖尿病等慢性疾病，高血壓、糖尿病等會(huì)增加孕婦的血液黏稠度，并有可能導(dǎo)致孕婦的凝血功能異常，而凝血功能異常會(huì)導(dǎo)致孕婦產(chǎn)后大出血的概率加大，從而導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[8]。女性在35歲之后，卵巢功能以及受孕能力會(huì)顯著下降，其中卵巢功能的下降會(huì)導(dǎo)致卵泡數(shù)量和卵母細(xì)胞數(shù)量下降，進(jìn)而引起內(nèi)分泌失調(diào)[9]；而內(nèi)分泌失調(diào)會(huì)引起子宮黏膜受損，使得女性在妊娠期間可能出現(xiàn)胎盤前置、胎盤粘連等并發(fā)癥，發(fā)生不良妊娠結(jié)局[10]。(2)一般而言，患者文化程度越高往往經(jīng)濟(jì)收入越多，而經(jīng)濟(jì)收入越多，能夠保障攝取足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，使得其自身免疫力增強(qiáng)，同時(shí)患者也有機(jī)會(huì)獲取更好的護(hù)理，子宮肌瘤切除術(shù)后的預(yù)后效果相對較好，進(jìn)而使得患者術(shù)后不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率較低[11-12]。另外，患者文化程度越高往往取得社會(huì)支持的途徑越多，更懂得如何去獲取與疾病相關(guān)的知識(shí)，了解更多的健康知識(shí)和生殖保健知識(shí)，進(jìn)而以更加積極的態(tài)度去配合治療，預(yù)后效果較好[13]。此外，文化程度較高的患者相對孕產(chǎn)史次數(shù)較少、人工流產(chǎn)次數(shù)較少，從而使得宮腔操作的次數(shù)也較少，進(jìn)而降低了患者子宮內(nèi)膜的損傷程度，使得患者術(shù)后不良妊娠結(jié)局發(fā)生率較低[14]。(3)既往流產(chǎn)史會(huì)影響患者的術(shù)后妊娠結(jié)局：當(dāng)患者采用藥物流產(chǎn)時(shí)，由于出血時(shí)間較長，可能會(huì)引起子宮內(nèi)膜炎以及子宮蛻膜殘留等問題，從而導(dǎo)致患者術(shù)后妊娠時(shí)，妊娠并發(fā)癥發(fā)生率增大，進(jìn)而導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率升高[15]；當(dāng)患者采用手術(shù)流產(chǎn)時(shí)，器械的操作會(huì)造成子宮內(nèi)膜不同程度的損傷，使得患者術(shù)后妊娠時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)胎盤前置、胎盤粘連等問題，進(jìn)而導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率增高[16]。(4)手術(shù)方式采用開腹子宮肌瘤切除術(shù)的患者術(shù)后不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于采用腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)的患者。這是因?yàn)殚_腹手術(shù)的創(chuàng)傷較大，容易引起盆腔粘連等并發(fā)癥，進(jìn)而引起輸卵管扭曲、卵巢包裹等并發(fā)癥，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率增大[17]。(5)焦慮和抑郁情緒會(huì)影響產(chǎn)婦的下丘腦-垂體-生殖功能調(diào)節(jié)軸，使得產(chǎn)婦的神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生興奮，并分泌大量的兒茶酚胺，從而導(dǎo)致產(chǎn)婦血管收縮功能增強(qiáng)、血壓升高、心率加快，進(jìn)而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜血流量增加、胎膜早破和胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率增加，從而使得不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率增高[9]。另外，焦慮和抑郁情緒還會(huì)對催產(chǎn)素的分泌造成影響，使得產(chǎn)婦的產(chǎn)程延長、宮縮乏力，產(chǎn)后大出血發(fā)生率增大，進(jìn)而導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率增高。

綜上所述，子宮肌瘤切除術(shù)后患者的妊娠率偏低，且妊娠患者的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率較高，其中高齡、文化程度低、有流產(chǎn)史、手術(shù)方式為經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)、存在焦慮和抑郁情緒的妊娠患者術(shù)后發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)更大，應(yīng)在患者受孕前積極篩查基礎(chǔ)疾病并進(jìn)行干預(yù)，給予患者普及生殖保健知識(shí)，疏解患者的焦慮以抑郁情緒。