微創(chuàng)針刀鏡的臨床應(yīng)用及研究進(jìn)展▲

鄧 薇 韋 嵩 陳志煌 侯春福 劉丹丹

(中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院中醫(yī)科，廣東省廣州市 510010，電子郵箱：476552768@qq.com)

【提要】 微創(chuàng)針刀鏡是一種新型的中西醫(yī)結(jié)合特色療法，由我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的“九針”發(fā)展而來，主要用于痹證的診療，可取得良好的療效。微創(chuàng)針刀鏡具有操作系統(tǒng)獨(dú)特、治療方法簡便、患者痛苦小且容易接受等特點(diǎn)，有利于臨床運(yùn)用及推廣。本文就近年來微創(chuàng)針刀鏡在臨床中的應(yīng)用及研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為其臨床應(yīng)用的推廣提供參考。

微創(chuàng)針刀鏡是在西醫(yī)學(xué)內(nèi)窺鏡技術(shù)及中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)“九針”療法的基礎(chǔ)上，以中醫(yī)經(jīng)筋理論為指導(dǎo)創(chuàng)立的一種集診斷及治療于一體的新型可視化微創(chuàng)診療技術(shù)。該技術(shù)主要用于痹證的診療，能在鏡下觀察組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)，確定疾病的西醫(yī)學(xué)診斷，同時(shí)在不破壞整體結(jié)構(gòu)的情況下，對局部病變組織進(jìn)行微小切除，去除病灶，具有疏通經(jīng)脈、開痹消瘀的作用。

1 微創(chuàng)針刀鏡概述

《靈樞·九針十二原》云：“血脈者，在腧橫居，視之獨(dú)澄，切之獨(dú)堅(jiān)……大針者，尖如梃，其鋒微員，以瀉機(jī)關(guān)之水也”。針刀鏡即源于“九針”中的大針?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》云：“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)，令之不通，視而瀉之，此所謂解結(jié)也”；其指出“橫絡(luò)”是經(jīng)筋、經(jīng)脈痹阻的重要原因，經(jīng)筋結(jié)構(gòu)或功能的異常會(huì)引發(fā)痹痛或加重痹痛。大針可深入關(guān)節(jié)，主要治療關(guān)節(jié)內(nèi)的經(jīng)筋節(jié)點(diǎn)，但要精確消除病灶，對操作醫(yī)師的要求甚高，現(xiàn)代關(guān)節(jié)鏡出現(xiàn)之前，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的大針一直難以全面開展。

微創(chuàng)針刀鏡是關(guān)節(jié)鏡技術(shù)與中醫(yī)針具“大針”的有效結(jié)合，由影像、沖洗、刨削及射頻系統(tǒng)組成并需配合特定的操作器械(見圖1)。微創(chuàng)針刀鏡的優(yōu)點(diǎn)：(1)每個(gè)通道創(chuàng)口<0.8 cm，出血少，最多用2個(gè)通道即可滿足手術(shù)需求；(2)采用局部浸潤麻醉，可避免全身麻醉后遺癥發(fā)生；(3)操作時(shí)間短，術(shù)后功能恢復(fù)快；(4)治療系統(tǒng)簡單易學(xué)；(5)費(fèi)用低，且患者痛苦小。微創(chuàng)針刀鏡的主要操作特點(diǎn)是：持續(xù)向病變區(qū)域內(nèi)注入生理鹽水，同時(shí)不斷吸出包含炎性代謝物、游離小體的沖洗液，還可在鏡下進(jìn)行積液抽取、滑膜鉗取、粘連松解、關(guān)節(jié)面及半月板修整等操作，實(shí)現(xiàn)對“橫絡(luò)”的“解結(jié)”，從而緩解疾病的癥狀，遏制疾病的發(fā)展。

圖1 微創(chuàng)針刀鏡系統(tǒng)

2 微創(chuàng)針刀鏡的臨床應(yīng)用

2.1 骨性關(guān)節(jié)炎 骨性關(guān)節(jié)炎是一種影響關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)并可能致殘的非特異性炎癥疾病。關(guān)節(jié)軟骨的破壞導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)空間減少、骨骼表面直接接觸，使關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦增多。隨著關(guān)節(jié)軟骨的喪失，關(guān)節(jié)內(nèi)會(huì)形成新的骨骼即骨贅，使得關(guān)節(jié)磨損進(jìn)一步加劇，從而引發(fā)慢性炎癥反應(yīng)，關(guān)節(jié)腔浸潤大量細(xì)胞因子和金屬蛋白酶，可引起關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬等臨床表現(xiàn)[1]。骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)中“骨痹”“痹證”范疇。侯春福等[2]研究認(rèn)為，微創(chuàng)針刀鏡可在直視下清理關(guān)節(jié)內(nèi)的病變組織及炎性代謝產(chǎn)物，更有效地修復(fù)已病變的軟骨骨面，延緩骨質(zhì)破壞，在關(guān)節(jié)外同時(shí)采用經(jīng)筋刀等手法治療可保證患者氣血運(yùn)行通暢，療效顯著。李卓才[3]采用微創(chuàng)針刀鏡對43例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，臨床痊愈31例、顯效9例、有效3例，認(rèn)為微創(chuàng)針刀鏡可精準(zhǔn)有效地松解關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連，清除增生的滑膜及骨贅，不僅效果顯著，且創(chuàng)傷較小，能有效延緩膝關(guān)節(jié)置換時(shí)間甚至避免行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。程少丹等[4]研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)針刀組相比，雖然采用微創(chuàng)針刀鏡治療膝骨關(guān)節(jié)炎的操作時(shí)間更長，但患者術(shù)后恢復(fù)更快、住院時(shí)間更短。這是由于微創(chuàng)針刀鏡是一種“可視化”操作，可對粘連的組織進(jìn)行更為徹底的松解，同時(shí)配備關(guān)節(jié)灌洗功能，使得患者的關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及日?；顒?dòng)功能受限程度顯著減輕。韓繼成等[5]運(yùn)用微創(chuàng)針刀鏡治療30例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，療效顯著。胡學(xué)伏等[6]觀察中藥(獨(dú)活防萆沖劑)、微創(chuàng)針刀鏡、中藥聯(lián)合微創(chuàng)針刀鏡治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效，結(jié)果顯示，與其他兩組相比，采用微創(chuàng)針刀鏡結(jié)合獨(dú)活防萆沖劑治療膝骨關(guān)節(jié)炎能更有效地改善患者的膝關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛、降低血沉，并可有效地調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能。Wang等[7]研究發(fā)現(xiàn)，采用微創(chuàng)針刀鏡治療中度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，可下調(diào)患者滑膜組織中的Toll樣受體44/髓樣分化因子88/核因子κB信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，使下游炎癥因子(白細(xì)胞介素1β、白細(xì)胞介素6、白細(xì)胞介素8、腫瘤壞死因子α和人基質(zhì)金屬蛋白酶13等)的表達(dá)降低，療效確切。綜上，采用微創(chuàng)針刀鏡治療骨性關(guān)節(jié)炎的療效確切。

2.2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以持續(xù)存在的滑膜炎并伴有自身抗體(特別是類風(fēng)濕因子及抗環(huán)瓜氨酸肽抗體)陽性為特征，其主要影響中小關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹、壓痛、僵直等臨床表現(xiàn)，是一種自身免疫性疾病。不受控制的活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎會(huì)損害關(guān)節(jié)功能，降低患者的生活質(zhì)量，且容易誘發(fā)心血管疾病、肺間質(zhì)病變及其他并發(fā)癥[8]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)中“痹證”范疇，亦可稱為“頑痹”。Chen等[9]研究發(fā)現(xiàn)，采用經(jīng)筋微創(chuàng)松解療法(微創(chuàng)針刀鏡+經(jīng)筋刀)聯(lián)合甲氨蝶呤治療難治性活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，可以顯著改善患者的ACR20、DAS28-ESR、簡化疾病活動(dòng)指數(shù)、臨床疾病活動(dòng)指數(shù)及健康評估問卷殘疾指數(shù)水平。王月明[10]的研究結(jié)果顯示，與常規(guī)手術(shù)治療比較，采用超微創(chuàng)針刀鏡治療類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎的治療總有效率更高、并發(fā)癥發(fā)生率更低。劉福華等[11]研究發(fā)現(xiàn)，采用常規(guī)藥物(塞來昔布+甲氨蝶呤+葉酸+云克2套)配合微創(chuàng)針刀鏡及經(jīng)筋刀治療類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎不僅能減輕患者的關(guān)節(jié)頑固性腫痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，還可以改善患者全身免疫紊亂狀態(tài)。侯豐枝[12]采用微創(chuàng)針刀鏡聯(lián)合桂枝芍藥知母湯治療37例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，其總有效率達(dá)94.59%，認(rèn)為微創(chuàng)針刀鏡聯(lián)合湯劑治療可有效降低類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的炎性反應(yīng)，顯著改善患者的關(guān)節(jié)功能及全身健康恢復(fù)情況。王舒婷等[13]運(yùn)用微創(chuàng)針刀鏡聯(lián)合常規(guī)西藥(甲氨蝶呤+美洛昔康)治療老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，可顯著改善患者的癥狀、軀體功能及總體療效，他認(rèn)為這是由于微創(chuàng)針刀鏡能祛除關(guān)節(jié)內(nèi)外因痰瘀互結(jié)而形成的橫絡(luò)病變，使阻滯的氣血得以運(yùn)行，從而延緩骨質(zhì)破壞。鄧偉哲等[14]研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)針刀鏡治療難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時(shí)可深入病變部位，能較徹底地對病變部位進(jìn)行剝離及疏通，有利于患肢腫痛的緩解、炎癥的消除以及功能的恢復(fù)。袁毅等[15]采用微創(chuàng)針刀鏡結(jié)合常規(guī)西藥(甲氨蝶呤+來氟米特+塞來昔布)治療39例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的臨床總有效率為94.9%，且能降低患者的血沉、 C反應(yīng)蛋白、IgG及血小板計(jì)數(shù)水平，并減少關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，縮短晨僵時(shí)間，療效確切。熊瑋瑋[16]比較微創(chuàng)針刀鏡(微創(chuàng)組)和常規(guī)手術(shù)(對照組)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的效果時(shí)發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)組優(yōu)良率(88.0%)高于對照組(68.0%)，而并發(fā)癥發(fā)生率(8.0%)低于對照組(16.0%)，這可能是因?yàn)槌Ｒ?guī)手術(shù)延長了患者組織在空氣中的暴露時(shí)間，因此更容易誘發(fā)感染等并發(fā)癥，而微創(chuàng)針刀鏡則可避免此問題。姜瑞國等[17]研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)針刀鏡聯(lián)合關(guān)節(jié)內(nèi)臭氧注射治療類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎可顯著降低患者的腫瘤壞死因子α、腫瘤壞死因子受體Ⅱ水平及DAS28、疼痛視覺模擬量表評分，有效緩解病情。杜德鑫[18]研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)針刀鏡治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎能有效改善患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)。綜上，微創(chuàng)針刀鏡治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效顯著，且并發(fā)癥少，有利于患者恢復(fù)。

2.3 痛風(fēng) 痛風(fēng)是因尿酸單鈉晶體在組織內(nèi)沉積而導(dǎo)致的異質(zhì)性疾病。尿酸是嘌呤核苷酸代謝的最終產(chǎn)物，其與鈉離子結(jié)合形成尿酸單鈉晶體，尿酸的過量產(chǎn)生或排泄不足會(huì)導(dǎo)致無癥狀的高尿酸血癥，而當(dāng)血清尿酸鹽水平增加至6.8 mg/dL(404 μmol/L)或更高水平時(shí)，尿酸鹽晶體沉積和尿酸單鈉微觀晶體形成的可能性增加，這些晶體在關(guān)節(jié)間隙和滑膜襯里的積聚可引發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)劇烈疼痛和關(guān)節(jié)腫脹，隨著時(shí)間的推移，一些晶體會(huì)在結(jié)締組織中沉積，形成堅(jiān)硬、緩慢膨脹的晶體塊，稱為痛風(fēng)石。此外，通風(fēng)石會(huì)對關(guān)節(jié)和骨骼造成進(jìn)行性的不可逆性損害，并引發(fā)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬及活動(dòng)受限[19]。痛風(fēng)屬中醫(yī)學(xué)中“痹證”范疇，有古代醫(yī)家稱其為“濁瘀痹”[20]。楊武斌等[21]研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)針刀鏡聯(lián)合分筋恢刺法對急性痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎的治療總有效率達(dá)73%，認(rèn)為微創(chuàng)針刀鏡可“開骨除痹”，分筋恢刺法可“開闔樞”，兩者合用可解除經(jīng)脈痹阻，顯著提高關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，并可有效地避免藥物在體內(nèi)蓄積，降低不良反應(yīng)的發(fā)生。徐強(qiáng)等[22]研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用微創(chuàng)針刀鏡聯(lián)合常規(guī)西藥(依托考普片)治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎能有效地清除關(guān)節(jié)內(nèi)沉積的尿酸結(jié)晶，快速改善患者關(guān)節(jié)灼熱、腫痛等癥狀，并降低炎癥反應(yīng)物及尿酸水平。何東初等[23]應(yīng)用微創(chuàng)針刀鏡聯(lián)合藥物(秋水仙堿+碳酸氫鈉片+塞來昔布膠囊+別嘌醇)治療32例難治性痛風(fēng)急性期患者的總有效率達(dá)96.88%，認(rèn)為微創(chuàng)針刀鏡能在不破壞關(guān)節(jié)整體結(jié)構(gòu)的情況下改善微細(xì)組織結(jié)構(gòu)，從而有效地清除尿酸鹽結(jié)石和炎癥因子，具有損傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢。劉明嶺等[24]運(yùn)用微創(chuàng)針刀鏡治療233例慢性痛風(fēng)患者，雖然術(shù)后有82%的患者再發(fā)關(guān)節(jié)腫痛，但治療后關(guān)節(jié)腫痛發(fā)作的時(shí)間間隔較治療前明顯延長，持續(xù)時(shí)間縮短，疼痛程度亦顯著減輕。接力剛等[25]采用微創(chuàng)針刀鏡聯(lián)合降尿酸藥物(非布司他+碳酸氫鈉片)治療26例急性痛風(fēng)發(fā)作患者療效顯著。袁毅等[26]采用微創(chuàng)針刀鏡聯(lián)合常規(guī)西藥(塞來昔布+碳酸氫鈉+秋水仙堿片)對42例膝關(guān)節(jié)疼痛的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行治療，其總有效率達(dá)95.2%。李學(xué)勇等[27]運(yùn)用微創(chuàng)經(jīng)筋針刀鏡治療36例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的總有效率高達(dá)100%，認(rèn)為微創(chuàng)經(jīng)筋針刀鏡是一種安全、快捷、經(jīng)濟(jì)并行之有效的治療方法，能明顯降低患者術(shù)后關(guān)節(jié)的疼痛復(fù)發(fā)率。謝悅勝等[28]的研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)針刀鏡治療膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床有效率較高，患者術(shù)后恢復(fù)良好，均未出現(xiàn)并發(fā)癥。綜上，微創(chuàng)針刀鏡治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床有效率較高，且安全、快捷、經(jīng)濟(jì)。

2.4 其他 費(fèi)志軍等[29]應(yīng)用微創(chuàng)針刀鏡對78例頑固性腰骶部肌筋膜炎患者進(jìn)行治療，其總有效率高達(dá)100%，認(rèn)為微創(chuàng)針刀鏡能徹底地清除病灶區(qū)域周圍的組織粘連、纖維化及瘢痕增生，消除炎性遞質(zhì)，從而改善局部微循環(huán)及營養(yǎng)狀況，加快血液循環(huán)及淋巴回流，提高新陳代謝率，最終消除頑固性疼痛，恢復(fù)患者的肢體功能，療效確切。沈啟明等[30]采用超微創(chuàng)針刀鏡治療L3橫突綜合征模型兔，結(jié)果顯示，針刀鏡治療可顯著降低模型兔的血清轉(zhuǎn)化生長因子β及環(huán)氧化酶2等炎癥因子水平，有利于疾病的恢復(fù)。王培輝[31]運(yùn)用微創(chuàng)針刀鏡聯(lián)合骨病回生丸治療股骨頭壞死患者的總有效率達(dá)95%，認(rèn)為微創(chuàng)針刀鏡配合骨病回生丸是一種有效的保髖治療方法，可顯著改善患者病變髖關(guān)節(jié)的功能，恢復(fù)日常生活能力，安全性較高。袁鳳祥[32]觀察微創(chuàng)針刀鏡(手術(shù)組)和小針刀(對照組)對膝關(guān)節(jié)畸形患者臨床療效的影響，結(jié)果顯示，手術(shù)組治療后3個(gè)月的總有效率為100%，1年總有效率為96.87%，且手術(shù)組術(shù)后1年下肢力線(包括膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻角度)無明顯變化，而對照組則畸形加重，提示微創(chuàng)針刀鏡治療能有效調(diào)整關(guān)節(jié)間隙的平衡，矯正關(guān)節(jié)畸形，療效確切。綜上，針刀鏡可應(yīng)用于多種骨科疾病的治療且臨床療效均較高。

3 小 結(jié)

針刀療法是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)外治法中不可或缺的手段之一，其臨床價(jià)值與針灸、中藥外敷等療法相當(dāng)。傳統(tǒng)針刀療法雖可緩解病情，但具有易損傷正常組織、病變組織清除不徹底等缺陷，而微創(chuàng)針刀鏡的可視化特點(diǎn)能有效避免此類情況的發(fā)生。綜合以上研究，微創(chuàng)針刀鏡具有創(chuàng)傷小、出血少、操作簡單、費(fèi)用低廉的優(yōu)點(diǎn)，可應(yīng)用于多種骨科疾病的治療且臨床療效確切，今后應(yīng)進(jìn)一步挖掘微創(chuàng)針刀鏡治療痹證的作用機(jī)理，并擴(kuò)大其在臨床中的應(yīng)用范圍。