全科醫(yī)學(xué)與臨床見習(xí)教學(xué)的現(xiàn)狀及關(guān)系*

黎耀東，李亞軍，劉凱歌，王敏娟，李武軍（西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，陜西西安710077）

隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人民生活水平的日益提高，老年人口比例逐漸增大，人口結(jié)構(gòu)已出現(xiàn)巨大變化，導(dǎo)致現(xiàn)階段人們所患疾病的種類、發(fā)生與發(fā)展均出現(xiàn)了新特點(diǎn)，也使得人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提出了新的要求。在這個(gè)關(guān)鍵的歷史時(shí)期，全科醫(yī)學(xué)適時(shí)崛起，承擔(dān)了這一重要的歷史使命，掀起了一場醫(yī)療服務(wù)模式的改革。全科醫(yī)生是以家庭為單位，在社區(qū)范圍內(nèi)執(zhí)行，整合了多個(gè)學(xué)科的一門新型醫(yī)學(xué)?？?，為人們提供綜合、連貫、個(gè)性化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)學(xué)生是未來的全科醫(yī)師，將擔(dān)負(fù)重要的職責(zé)與使命，因此，針對(duì)全科醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床專業(yè)教育顯得尤為關(guān)鍵。本文將著重探討全科醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生在現(xiàn)階段教學(xué)院校的臨床見習(xí)教學(xué)現(xiàn)狀，以及臨床見習(xí)教學(xué)在全科醫(yī)學(xué)教育中的重要作用。

1 全科醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀

1.1 全科醫(yī)學(xué)概念 全科醫(yī)學(xué)是一門整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)及社會(huì)行為科學(xué)等多個(gè)相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性臨床新興學(xué)科[1]。

1.2 全科醫(yī)學(xué)特點(diǎn)及社會(huì)意義 全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)十分鮮明。（1）全科醫(yī)學(xué)具有廣泛的醫(yī)療服務(wù)性質(zhì)，其服務(wù)對(duì)象是社區(qū)內(nèi)的所有人群，涉及的范圍廣大，數(shù)量眾多。（2）全科醫(yī)學(xué)提供的服務(wù)具有明顯的社會(huì)參與性。除傳統(tǒng)的衛(wèi)生部門參與外，還需要各有關(guān)部門（工業(yè)、農(nóng)業(yè)、教育、商業(yè)、社會(huì)福利等）共同參與，共同推動(dòng)全科醫(yī)療服務(wù)向前發(fā)展，以提供更好的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)。（3）醫(yī)療服務(wù)具有時(shí)間或過程的連續(xù)性。在社區(qū)范圍內(nèi)，社區(qū)人群或個(gè)人自健康狀態(tài)到疾病發(fā)生過程，從出生到死亡的自然過程，全科醫(yī)學(xué)均能夠提供完整、連續(xù)、全方位的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)、記錄與反饋。（4）衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)綜合性。全科醫(yī)學(xué)提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育于一體的衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了防治與康復(fù)、臨床治療與心理治療、院外與院內(nèi)服務(wù)、醫(yī)療與家庭、個(gè)人與社會(huì)服務(wù)相結(jié)合的全面、綜合治療模式。（5）有限衛(wèi)生醫(yī)療資源的合理分配性。全科醫(yī)學(xué)能做到雙向轉(zhuǎn)診，為患者做好轉(zhuǎn)診和會(huì)診的協(xié)調(diào)工作，保證患者得到及時(shí)、快速、有效的診斷和治療。做到小病在社區(qū)，利用有限的資源服務(wù)大眾；大病進(jìn)醫(yī)院，疑難雜癥到綜合醫(yī)院進(jìn)行徹底治療。以此有效利用和合理分配全社會(huì)有限的衛(wèi)生醫(yī)療資源，緩解我國看病難、看病貴、盲目就醫(yī)等不合理現(xiàn)象。

全科醫(yī)學(xué)是社會(huì)進(jìn)步與發(fā)展的必然結(jié)果，是我國公民健康的必然保障，也更符合“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)”模式。因此，全科醫(yī)學(xué)教育十分重要，尤其是在校全科醫(yī)學(xué)系本科生的臨床教學(xué)工作。

2 臨床見習(xí)現(xiàn)狀

2.1 臨床見習(xí)的社會(huì)現(xiàn)實(shí)意義 我國臨床的教學(xué)分為臨床見習(xí)教學(xué)和臨床實(shí)習(xí)教學(xué)2個(gè)基本階段。其中，臨床見習(xí)教學(xué)是醫(yī)學(xué)生將理論知識(shí)與實(shí)踐學(xué)習(xí)相結(jié)合的階段，是獲得知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)的初級(jí)階段。因此，此階段的教學(xué)十分重要，關(guān)系到醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的培養(yǎng)、臨床技能操作的掌握、人文關(guān)懷理念的形成等多方面教育。

2.2 臨床見習(xí)客觀存在的問題 目前的臨床見習(xí)中存在著較多問題，給醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)帶來眾多困難，客觀上影響了醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)質(zhì)量[2]。主要的問題包括：（1）臨床教學(xué)的資源不足，典型案例不典型。近年來，由于我國教育政策的調(diào)整，各個(gè)高等院校均在實(shí)行擴(kuò)招，導(dǎo)致在校學(xué)生人數(shù)猛增，很多學(xué)校出現(xiàn)教學(xué)用病種、病源體相對(duì)不足，資源匱乏，且較多醫(yī)院的典型患者并不連續(xù)，具有偶然性，導(dǎo)致教學(xué)質(zhì)量不能保證。這導(dǎo)致臨床見習(xí)基地建設(shè)明顯落后，而社區(qū)基地的建設(shè)更加落后。（2）患者維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，不愿配合。由于社會(huì)輿論導(dǎo)向、患者自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)及醫(yī)療制度改革細(xì)化等原因，醫(yī)療與教學(xué)的矛盾日益尖銳，愿意參與教學(xué)的病源體嚴(yán)重不足，選擇示教患者難度加大，這不僅影響見習(xí)質(zhì)量，還容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。（3）現(xiàn)場觀摩受限制。較多醫(yī)院為提高醫(yī)療效果及經(jīng)濟(jì)效益，采購高檔醫(yī)療設(shè)備，提高了臨床診療水平，但同時(shí)在制度上對(duì)高檔醫(yī)療設(shè)備及手術(shù)室的管理更加嚴(yán)格，觀摩人數(shù)、場所及設(shè)備等均受到影響。（4）承擔(dān)臨床教學(xué)的部分臨床醫(yī)師不重視。部分醫(yī)師不能正確認(rèn)識(shí)臨床教學(xué)的重要性，把承擔(dān)教學(xué)任務(wù)當(dāng)成負(fù)擔(dān)，認(rèn)為醫(yī)療是本行，教學(xué)是副業(yè)，出現(xiàn)臨床一線醫(yī)師的教學(xué)積極性不高、不愿意在臨床教學(xué)方面投入太多精力、敷衍了事等現(xiàn)象，從而導(dǎo)致教學(xué)質(zhì)量明顯下降。（5）學(xué)生認(rèn)識(shí)不夠，參與積極性不高，教學(xué)效果差。較多醫(yī)學(xué)生認(rèn)為臨床見習(xí)課不重要，可上可不上，走過場。部分學(xué)生理論知識(shí)掌握不夠扎實(shí)，或者對(duì)臨床工作沒有興趣，甚至有部分學(xué)生將精力用于備考英語或其他國家級(jí)等級(jí)考試，導(dǎo)致學(xué)習(xí)效果差，教學(xué)質(zhì)量低下[3]。

2.3 臨床見習(xí)的應(yīng)對(duì)策略 如何克服上述困難，提高臨床見習(xí)教學(xué)質(zhì)量，成為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教師的首要任務(wù)。傳統(tǒng)的臨床見習(xí)教學(xué)以教師為主導(dǎo)，通過使用教具、模型、多媒體等輔助手段，展示教學(xué)內(nèi)容。教師以講為主，學(xué)生以聽為主，呈填鴨式經(jīng)典教學(xué)場景，內(nèi)容空泛，模式僵化，故導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)興趣不高，教學(xué)質(zhì)量差。

近年來，通過教學(xué)改革，新的教學(xué)方法不斷被應(yīng)用于臨床教學(xué)過程。最常用的是基于以學(xué)生為中心的教育方式，即以問題為導(dǎo)向的PBL教學(xué)模式[4]。PBL是在臨床醫(yī)學(xué)中以患者為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育，其以培養(yǎng)學(xué)生的能力為教學(xué)目標(biāo)。PBL教學(xué)模式理念是把學(xué)習(xí)設(shè)置于復(fù)雜、有意義的問題環(huán)境中，讓學(xué)習(xí)者通過合作解決真實(shí)性問題，學(xué)習(xí)隱含于問題背后的科學(xué)知識(shí)，發(fā)揮問題對(duì)學(xué)習(xí)過程的指導(dǎo)作用，調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性，形成解決問題的技能，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、終生學(xué)習(xí)的能力。目前，PBL教學(xué)已成為國際上較流行的一種教學(xué)方法，已有學(xué)者論證了這種教學(xué)方法的優(yōu)點(diǎn)，倡議在醫(yī)學(xué)教育中作為傳統(tǒng)教學(xué)的補(bǔ)充。因此，PBL教學(xué)模式已逐漸成為我國醫(yī)學(xué)教育方法改革的一種趨勢，被很多高等醫(yī)學(xué)院校所采用。Seminar教學(xué)模式起源于德國[5]，將以教師為中心的教學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為中心的教學(xué)模式。在問題研討過程中，教師與學(xué)生平等參與，學(xué)生之間、師生之間相互討論、踴躍交流，進(jìn)一步建立起師生之間，特別是學(xué)生之間的互動(dòng)交流，教學(xué)方式更貼近于學(xué)生生活和思維，有利于學(xué)生接受新知識(shí)，提高綜合素質(zhì)，充分體現(xiàn)了以學(xué)生為主體的現(xiàn)代教學(xué)思想。此外，Sandwich教學(xué)模式也是教學(xué)方法改革的重要手段之一，它更能打破傳統(tǒng)的教學(xué)模式，提高教學(xué)質(zhì)量[6]。Sandwich教學(xué)模式主要通過教師制訂學(xué)習(xí)內(nèi)容，設(shè)計(jì)背景資料及問題，不限制具體的方式方法，讓學(xué)生自己去尋找答案，最后教師針對(duì)學(xué)生的答案進(jìn)行總結(jié)，讓學(xué)生反思學(xué)習(xí)的過程及結(jié)果。這種以學(xué)生為主導(dǎo)，讓學(xué)生自己學(xué)習(xí)、實(shí)踐、再學(xué)習(xí)，從而形成“學(xué)習(xí)-實(shí)踐-學(xué)習(xí)”的人才培養(yǎng)模式，能更好地調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性及創(chuàng)造力，顯示出極高的教學(xué)效率。

當(dāng)然，還有以系統(tǒng)-疾病為模式的醫(yī)學(xué)教育方法、CBL 教學(xué)模式、臨床“5+5”、“3+2”等教學(xué)模式，這些教學(xué)方法在臨床見習(xí)中都有應(yīng)用，效果不一。而這些探索性的研究，都是以提高臨床見習(xí)教學(xué)質(zhì)量為目的而進(jìn)行的必要教學(xué)改革。

3 全科醫(yī)學(xué)與臨床見習(xí)

雖然臨床見習(xí)階段的教育尚有很多問題急需解決，但是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的教師正在通過不同的方法，保證教學(xué)質(zhì)量，提高教學(xué)效率。尤其是全科醫(yī)學(xué)的臨床見習(xí)教育，對(duì)醫(yī)學(xué)生掌握基本理論、基本知識(shí)、基本技能，以及其醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培養(yǎng)均十分重要，對(duì)未來服務(wù)于大眾的全科醫(yī)師影響深遠(yuǎn)。

全科醫(yī)學(xué)教育是開展以全科醫(yī)學(xué)理念為指導(dǎo)的臨床實(shí)踐和社區(qū)工作模式的專項(xiàng)培養(yǎng)[7]，它是以公民健康為中心，整合了內(nèi)、外、婦、兒、心理等多個(gè)臨床醫(yī)學(xué)、行為和社會(huì)科學(xué)的新型醫(yī)學(xué)專科。全科醫(yī)學(xué)生將來是全科醫(yī)學(xué)進(jìn)入社區(qū)、服務(wù)大眾的主力軍，需要讓他們在學(xué)生階段學(xué)到知識(shí)，積累經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)臨床思維能力，掌握基本技能操作，養(yǎng)成以人為本的意識(shí)和人文關(guān)懷的服務(wù)理念。因此，全科醫(yī)學(xué)專業(yè)教育顯得尤為重要。

作為醫(yī)學(xué)生接觸臨床的入門階段，臨床見習(xí)階段的教育是重中之重，而教學(xué)質(zhì)量是關(guān)鍵。雖然我國臨床見習(xí)教學(xué)仍有諸多問題亟待解決，探尋新的方法并將其應(yīng)用到見習(xí)教學(xué)實(shí)踐中已有初步成果，但這仍無法滿足我國的臨床見習(xí)教育需要。如果不能較好地解決這個(gè)問題，勢必將影響我國全科醫(yī)學(xué)系醫(yī)學(xué)生的后續(xù)學(xué)習(xí)甚至工作質(zhì)量，會(huì)對(duì)我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的保障造成重大影響。

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