“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”遞進式臨床教學(xué)體系的構(gòu)建與實踐*

吳薇，招遠祺，孫娟（.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院教務(wù)處，廣東廣州50405；.廣東省中醫(yī)院內(nèi)六科，廣州500）

“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”是21世紀醫(yī)學(xué)教育改革的主流模式[1]。中醫(yī)學(xué)作為一門臨床實踐科學(xué)[2]，其人才的培養(yǎng)具有一定特殊性。自古以來，由于中醫(yī)“坐堂”、“診所”的臨床診療模式，中醫(yī)人才的培養(yǎng)便形成了宗傳師承、從實踐中培養(yǎng)學(xué)生的教育方式。新中國成立后，隨著中醫(yī)經(jīng)營的主要模式向醫(yī)院過渡，中醫(yī)教育也由“師承教育”轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸盒＝逃盵3]，并成為中醫(yī)人才培養(yǎng)的主流形式，全國各地開辦了多所中醫(yī)藥教育高等院校。院校教育開展以來，其主要采取的是中醫(yī)基礎(chǔ)課、專業(yè)課與臨床實習(xí)三段分割的教學(xué)模式[4]，這種模式雖然有利于組織規(guī)模教學(xué)，但由于臨床實踐教學(xué)介入時間太遲且時間過短，導(dǎo)致學(xué)生理論學(xué)習(xí)與臨床實踐脫節(jié)，培養(yǎng)的中醫(yī)畢業(yè)生普遍存在“高分低能、動手能力差、綜合素質(zhì)不高”等問題，畢業(yè)后從事臨床工作適應(yīng)期長，且后期的發(fā)展?jié)摿Σ蛔?，以致會影響整個中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展和推廣。近年來，各高等院校針對“理論學(xué)習(xí)與臨床實踐脫節(jié)”這一中醫(yī)教育中的難點問題，都進行了某些改革嘗試。例如，廣西中醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院通過建設(shè)“院中園”“開展課程方案和教學(xué)內(nèi)容改革”“實行導(dǎo)師制”“改革考核方式”等，建立了實踐教學(xué)方案，切實提高實踐教學(xué)質(zhì)量[5]。天津醫(yī)科大學(xué)嘗試打破舊的教學(xué)模式，通過調(diào)整教學(xué)計劃、建立醫(yī)學(xué)咨詢站、以社區(qū)醫(yī)院建立見習(xí)基地等途徑，積極探索早期接觸的臨床教育模式[6]。本院結(jié)合中醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點和醫(yī)學(xué)生成才的規(guī)律，遵循“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”構(gòu)建遞進式的實踐教學(xué)體系，并取得一定的成效，具體如下。

1 逐步遞進，由淺入深，構(gòu)建臨床實踐教學(xué)體系

1.1 調(diào)整教學(xué)內(nèi)容，課堂與實踐結(jié)合 本院在《診斷學(xué)基礎(chǔ)》《中醫(yī)眼科學(xué)》《中醫(yī)急癥學(xué)》等課程中，設(shè)計了部分實踐課時，在課堂授課中，穿插了技能培訓(xùn)、實踐動手、課后見習(xí)等教學(xué)環(huán)節(jié)，將課堂與實踐相結(jié)合，加深了學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容的理解和掌握。

1.2 開展綜合性實驗，基礎(chǔ)與臨床結(jié)合 作者在所有中、西醫(yī)基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)結(jié)束后，開設(shè)了《綜合性實驗》課程，這是基礎(chǔ)與臨床一體化設(shè)計的實驗課程，授課中同時有基礎(chǔ)課程教師和臨床醫(yī)師引導(dǎo)學(xué)生討論，將艱澀難懂的基礎(chǔ)理論與臨床結(jié)合，促進學(xué)生對臨床征象的理解，加深理論知識的印象。

1.3 學(xué)術(shù)競賽拓展，第一第二課堂結(jié)合 除了第一課堂，本院在第二課堂開展了“中醫(yī)基礎(chǔ)知識競賽”“中醫(yī)知識擂臺賽”“臨床技能大賽”“針灸技能大賽”等系列學(xué)術(shù)競賽活動，第一第二課堂緊密結(jié)合，促進學(xué)生不斷磨練自己所學(xué)的知識與技能，溫故而知新，切磋促提高，提升實踐能力。

1.4 多次走進醫(yī)院，理性與感性結(jié)合 本院自學(xué)生一年級到四年級，會利用周末、寒暑假，安排學(xué)生進入醫(yī)院進行見習(xí)，讓學(xué)生早期接觸臨床，了解醫(yī)院運作和診療模式；在學(xué)生三年級時安排3個月集中到醫(yī)院見習(xí)，讓學(xué)生運用學(xué)習(xí)的基本專業(yè)知識和技能進行初步的醫(yī)療實踐；在學(xué)生五年級時安排畢業(yè)實習(xí)一年，根據(jù)專業(yè)實習(xí)大綱，則進行內(nèi)外婦兒、醫(yī)技等必修、選修學(xué)科的臨床輪訓(xùn)。在這個階段，主要訓(xùn)練學(xué)生在臨床上運用所學(xué)知識、技能進行綜合實踐處理的能力，加強臨床綜合實踐能力的培訓(xùn)。在整個培養(yǎng)過程中，學(xué)生早期、反復(fù)地走進醫(yī)院，接觸臨床一線，讓理性認識與感性認識相結(jié)合，有利于學(xué)生向醫(yī)師角色的過渡。

1.5 臨床預(yù)備培訓(xùn)，人文與專業(yè)結(jié)合 為促進課堂到臨床的銜接和過渡，本院堅持開展臨床預(yù)備課。在加強基本技能強化訓(xùn)練的同時，增設(shè)了醫(yī)患溝通、醫(yī)院文化、醫(yī)院管理等系列醫(yī)學(xué)人文教育的內(nèi)容，在專業(yè)教育中融入人文教育。同時，從2005年起，本院開始實施實習(xí)準入制考核，通過考核者方能進入臨床實習(xí)，有效縮短了學(xué)生由課堂學(xué)習(xí)進入臨床實習(xí)的適應(yīng)期，每學(xué)年考核300余位同學(xué)，考核平均分均達到85分左右。

1.6 創(chuàng)新連動傳承，院校與師承結(jié)合 學(xué)院重視師承形式在實踐教學(xué)中的作用，創(chuàng)建了“集體帶、帶集體”的傳承新模式[7]，發(fā)揮一代帶二代連動式傳承中醫(yī)學(xué)術(shù)優(yōu)勢，醫(yī)院讓學(xué)生拜名老中醫(yī)的弟子為師，從而形成了一代帶二代的師徒關(guān)系，大力推進師承教育，學(xué)生通過跟診、患者討論、學(xué)術(shù)活動等形式參與臨床實踐。2015年，本院出臺《關(guān)于開展學(xué)生跟師中醫(yī)學(xué)術(shù)流派學(xué)習(xí)活動的通知》，制訂了學(xué)生參加中醫(yī)學(xué)術(shù)流派工作室和名醫(yī)工作室學(xué)習(xí)制度，并啟動跟師學(xué)習(xí)針灸技能和特色療法，進行跟師實踐學(xué)習(xí)。

2 專項專管，制度完善，規(guī)范實踐教學(xué)管理

為規(guī)范實踐教學(xué)管理，本院教學(xué)與學(xué)生管理部門，均設(shè)有專人對學(xué)生實踐教學(xué)的第一、第二課堂進行專項專管，從教學(xué)內(nèi)容的設(shè)計、開展、質(zhì)控等多方面均跟進到位。同時，本院還出臺了《第二臨床醫(yī)學(xué)院各類人員臨床教學(xué)與管理職責(zé)》《第二臨床醫(yī)學(xué)院臨床帶教質(zhì)量管理辦法》《關(guān)于實施臨床實習(xí)管理規(guī)定的通知》等10余項實踐教學(xué)管理制度，對實踐教學(xué)師資培訓(xùn)、基本規(guī)范、質(zhì)量監(jiān)控等方面做出了相關(guān)規(guī)定，切實保障了實踐教學(xué)質(zhì)量。

3 取得成效，獲得公認，積極推廣

本院經(jīng)過多年的探索和實踐，不斷完善遞進式實踐教學(xué)體系，取得了一定成效。近3年，畢業(yè)多站式臨床技能考核通過率均達99.5%以上，學(xué)位授予率分別達96.6%、95.5%、96.8%。從2013年第一屆“天堰杯”泛珠三角臨床技能大賽開始，本院學(xué)生均作為主力代表學(xué)校出賽，4年來獲得團體一等獎2項，二等獎2項，單項獎8項。

同時，據(jù)《中國中醫(yī)藥報》2016年7月報道[8]，2012—2015年，4年中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試平均通過率本校在全國同類院校中排名第一，與最后一名院校的平均通過率相差30個百分點，本院人才培養(yǎng)的質(zhì)量獲得了認可。

為積極推廣本院教學(xué)經(jīng)驗，《中國中醫(yī)藥報》在2013年3月7日[9]、2016年11月16日分2次報道本院的辦學(xué)經(jīng)驗[10]，作者還在2008年長沙中國中西醫(yī)結(jié)合教育學(xué)會教育工作委員會暨學(xué)術(shù)研討會、2008年昆明中國中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師協(xié)會第二屆學(xué)術(shù)論壇與醫(yī)師維權(quán)年會、2010年承德全國中西醫(yī)結(jié)合臨床教育研討會、2010年新疆中醫(yī)藥高等教育學(xué)會臨床教育研究會第十次學(xué)術(shù)研討會、2016年昆明中醫(yī)藥高等教育學(xué)會臨床教育研究會等學(xué)術(shù)會議上，就本院臨床教學(xué)的經(jīng)驗進行大會交流。

4 小 結(jié)

本院堅持以“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的教學(xué)理念為指導(dǎo)，構(gòu)建了由淺入深遞進式的臨床實踐教學(xué)體系，從學(xué)生入學(xué)到畢業(yè)，精心安排各教學(xué)環(huán)節(jié)，務(wù)必將“臨床實踐”滲入到每個學(xué)習(xí)階段，解決好理論學(xué)習(xí)與臨床實踐脫節(jié)這一關(guān)鍵難題，有利于學(xué)生理論聯(lián)系實踐，既能加強學(xué)生對理論知識的理解，鞏固理論知識的學(xué)習(xí)，又能逐步培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，強化學(xué)生臨床實踐的必需技能。同時，這也有利于培養(yǎng)學(xué)生的患者意識、社會意識、服務(wù)意識，讓學(xué)生從早期就開始意識到醫(yī)師對患者、對社會的責(zé)任。

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[3]王鵬，彭代銀，王鍵，等.以傳承創(chuàng)新新安醫(yī)學(xué)為目標(biāo)，構(gòu)建基于自主招生的院校+師承教育中醫(yī)專業(yè)人才培養(yǎng)新模式[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2013，25（12）:1125-1128.

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[8]林曉斐.從醫(yī)考成績排名看中醫(yī)院校教育[Z].2016.

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[10]黃燕，吳薇.不斷創(chuàng)新，注重實效，成績斐然[Z].2016.