扁桃體切除術(shù)圍手術(shù)期處理的研究進(jìn)展

張 娟綜述，余 林審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，重慶400016）

隨著人們對(duì)慢性扁桃體炎、鼾癥等疾病的認(rèn)識(shí)、了解，扁桃體切除術(shù)已成為耳鼻喉科一種常見的外科手術(shù)，但不同程度的術(shù)后并發(fā)癥會(huì)影響患者生活甚至危及患者生命。合理的圍手術(shù)期處理及規(guī)范化、個(gè)體化的治療方式對(duì)防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)極其重要?，F(xiàn)將國(guó)內(nèi)外近年來在扁桃體切除術(shù)圍手術(shù)期處理領(lǐng)域的新進(jìn)展和新觀念進(jìn)行綜述。

1 術(shù)前準(zhǔn)備

扁桃體作為局部免疫器官，具有重要的生理功能，特別是兒童，其咽部淋巴組織具有明顯保護(hù)作用[1]，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。此外，術(shù)前需做好充分準(zhǔn)備，包括仔細(xì)詢問病史、全面的體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、各主要器官功能評(píng)估等。

1.1 病史及檢查 （1）扁桃體炎反復(fù)發(fā)作，易出現(xiàn)各種伴發(fā)疾病，如風(fēng)濕性熱、心肌炎、腎炎等，術(shù)前完善抗鏈球菌溶血素“O”、血清黏蛋白、心電圖、紅細(xì)胞沉降率等，有助于評(píng)估是否為“病灶扁桃體”、能否耐受手術(shù)。（2）阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患者的病情嚴(yán)重程度，關(guān)系到治療方式的選擇，可通過多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)、纖維鼻咽喉鏡、上氣道CT等，了解病情嚴(yán)重程度。有研究發(fā)現(xiàn)，紅細(xì)胞分布寬度水平與OSAHS病情嚴(yán)重程度呈正比[2]，并能預(yù)測(cè)術(shù)后2 h內(nèi)呼吸系統(tǒng)不良事件[3]，具有較高的敏感度及特異度。此外，OSAHS患者多伴有心血管、內(nèi)分泌方面疾病，需完善相應(yīng)檢查。（3）單側(cè)扁桃體腫大，不能排除扁桃體腫瘤者，應(yīng)行組織活檢明確病變性質(zhì)、類別，不能盲目選擇手術(shù)治療。（4）需注意的是，臨床上極少數(shù)患者合并亞臨床型血友病，但因癥狀隱匿、常規(guī)凝血功能檢查多無異常，術(shù)前容易漏診，除詳細(xì)詢問家族史、術(shù)后出血史外，可行硅管凝結(jié)時(shí)間檢查加以篩查。

1.2 手術(shù)評(píng)估 手術(shù)治療前應(yīng)根據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)果，對(duì)患者是否手術(shù)、采取何種類型的手術(shù)及其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。復(fù)發(fā)性扁桃體炎、病灶扁桃體、扁桃體肥大引起嚴(yán)重氣道阻塞、扁桃體良性腫瘤等，可考慮手術(shù)治療，但急性扁桃體炎發(fā)作者，患嚴(yán)重全身疾病、病情不穩(wěn)定者，造血系統(tǒng)疾病及凝血機(jī)制障礙者等不宜手術(shù)。對(duì)此，可選擇口服阿奇霉素、扁桃體啄治等替代治療來達(dá)到避免手術(shù)的目的[4-5]。

1.2.1 風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)及處理措施 （1）OSAHS患者因長(zhǎng)期張口呼吸，導(dǎo)致咽部組織充血水腫，從而會(huì)增加圍手術(shù)期出血；同時(shí)長(zhǎng)期低氧血癥會(huì)影響人體重要臟器的功能，促使圍手術(shù)期心腦血管事件、呼吸系統(tǒng)事件等發(fā)生。術(shù)前持續(xù)正壓通氣治療，可通過糾正低氧血癥，穩(wěn)定血壓，改善心腦肺等器官功能，減輕氣道組織水腫，提高患者手術(shù)和麻醉的耐受性。另外，為防止術(shù)后因上氣道局部組織水腫、麻醉藥效殘留作用而導(dǎo)致的上氣道狹窄，術(shù)后可繼續(xù)采用持續(xù)正壓通氣治療維持通氣壓力。（2）慢性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作，可使扁桃體組織瘢痕化，增加手術(shù)切除的難度及術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。SPEKTOR等[6]研究發(fā)現(xiàn)，慢性扁桃體炎患者術(shù)后出血概率為其他患者的4.5倍。近年來，不少研究者對(duì)扁桃體術(shù)后出血進(jìn)行了原因分析，張良等[7]認(rèn)為，成年患者和男性患者是扁桃體術(shù)后出血的2個(gè)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，而德國(guó)的一項(xiàng)研究指出，性別并不是導(dǎo)致術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)因素[8]，這一差異可能與研究對(duì)象的數(shù)量及種族有關(guān)。但由此可認(rèn)識(shí)到，對(duì)于慢性扁桃體炎患者，除仔細(xì)止血、嚴(yán)密縫合外，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者病情的觀察。（3）作為手術(shù)醫(yī)師應(yīng)熟悉扁桃體解剖。扁桃體位于雙側(cè)腭舌弓、腭咽弓之間，血供豐富，尤其是扁桃體上、下極處，術(shù)中易出血，上極被半月皺襞遮蓋，下極被三角壁、舌根部掩藏，增加術(shù)中止血的困難，且扁桃體深面與咽縮肌、血管袢、咽叢等相鄰，若損傷該結(jié)構(gòu)，會(huì)導(dǎo)致大量出血、咽部功能障礙等，故術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作，避免損傷重要結(jié)構(gòu)。

1.2.2 手術(shù)方式 ELINDER等[9]認(rèn)為，外科技術(shù)對(duì)于減少扁桃體術(shù)后并發(fā)癥至關(guān)重要。（1）傳統(tǒng)的扁桃體剝離術(shù)是采用最多的術(shù)式，但若扁桃體被膜與周圍組織瘢痕粘連嚴(yán)重，會(huì)使冷器械剝離困難、術(shù)中出血較多，且盲目運(yùn)用銳性分離會(huì)增加損傷頸內(nèi)動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)。1990年，扁桃體熱切法被引進(jìn)并迅速獲得普及。其中，低溫等離子刀在40～70℃的溫度下即可完成切割、消融、止血等功能，在迄今熱切器械中工作溫度最低，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少等優(yōu)點(diǎn)，與電刀凝切術(shù)比較，可有效減少術(shù)后并發(fā)癥[10]。但低溫等離子刀對(duì)人體組織仍可造成一定程度的熱損傷。柳慶君等[11]通過病理切片方式觀察低溫等離子刀對(duì)扁桃體組織直接破壞面積及穿透深度，發(fā)現(xiàn)低溫等離子刀對(duì)人體組織的損傷半徑可達(dá)1 mm，其熱損傷形成的膠原保護(hù)層脫落可引起繼發(fā)性出血，存在止血深度不夠的缺點(diǎn)，術(shù)中需配合縫扎止血才能保證止血徹底。（2）扁桃體部分切除術(shù)在1999年初次由LINDER等[12]學(xué)者提出，其作為一種新型的手術(shù)方式已被運(yùn)用于臨床工作中。LOURIJSEN等[13]認(rèn)為，扁桃體部分切除術(shù)出血更少、疼痛更輕、恢復(fù)更快，短期內(nèi)術(shù)后療效與全切術(shù)無明顯差異，但扁桃體組織再生率較全切術(shù)高，可能需二次手術(shù)。而LU等[14]提出的扁桃體囊內(nèi)切除術(shù)（即保留完整扁桃體被膜）不但能減少術(shù)后疼痛、出血，而且隨訪期間無扁桃體再生現(xiàn)象。（3）陳洽鑫等[15]通過比較不同入路的患者在切除扁桃體時(shí)黏附軟組織范圍及術(shù)后疼痛等方面的差異，發(fā)現(xiàn)咽腭入路較舌腭入路更易暴露術(shù)野，提高手術(shù)安全性，減少對(duì)周邊組織的刺激，從而減輕術(shù)后疼痛和瘢痕化進(jìn)程。目前臨床上對(duì)于扁桃體切除范圍及手術(shù)入路并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，尚處于臨床試驗(yàn)階段，還需進(jìn)一步研究探討。

2 術(shù)中處理

扁桃體切除后會(huì)在咽部產(chǎn)生大面積的暴露創(chuàng)面，局部炎性反應(yīng)導(dǎo)致肌肉痙攣和神經(jīng)末梢受到刺激，引起劇烈疼痛，并導(dǎo)致出血。因此，縫合手術(shù)傷口、減少創(chuàng)傷性組織和感覺神經(jīng)的暴露可能對(duì)減少扁桃體術(shù)后并發(fā)癥有益。可用富含凝血因子、纖維蛋白原、黏合劑等生物制劑浸泡或覆蓋創(chuàng)面，保護(hù)術(shù)區(qū)組織生物活性，促進(jìn)凝血及創(chuàng)面愈合，減少術(shù)后疼痛、出血[16]。另外，術(shù)中過多依賴腎上腺素止血，術(shù)后容易因?yàn)槟I上腺素作用失效出現(xiàn)滲血，故術(shù)中需結(jié)合電凝、縫扎等止血方式，以保證止血徹底。

扁桃體術(shù)后，創(chuàng)面會(huì)由纖維素、炎性細(xì)胞及壞死組織組成的假膜覆蓋，有研究者認(rèn)為，扁桃體術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生多與假膜脫落有關(guān)[17]。黃輝等[18]提出，應(yīng)用4～8℃冰水沖洗術(shù)腔，可通過物理熱交換方式降低術(shù)中靶組織的溫度，可能會(huì)縮短術(shù)后假膜脫落的時(shí)間，從而減輕術(shù)后疼痛，降低術(shù)后出血概率。

另外，手術(shù)過程中需將開口器固定于門齒，若患者牙穩(wěn)固性差，上牙列上翹或牙列不齊，手術(shù)過程中可引起牙齒松動(dòng)脫落。術(shù)中應(yīng)注意借用紗布保護(hù)切牙，盡量避開松動(dòng)的牙齒，撐開口器時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷。

3 術(shù)后管理

扁桃體術(shù)后管理包括對(duì)手術(shù)并發(fā)癥的處理及患者術(shù)后康復(fù)的指導(dǎo)。

3.1 術(shù)后出血的處理 常見的扁桃體術(shù)后并發(fā)癥包括：出血、疼痛、感染、復(fù)發(fā)和殘留。而術(shù)后出血被認(rèn)為是最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，出血原因多考慮為：止血不徹底、咽部活動(dòng)過度、創(chuàng)面白膜脫落、縫線脫落、傷及舌扁桃體、感染等。此外，機(jī)體纖溶亢進(jìn)可能是扁桃體術(shù)后出血的重要原因[19]。研究發(fā)現(xiàn)，扁桃體術(shù)后3～6 h與6～7 d機(jī)體血中纖溶呈雙峰性增高，這一表現(xiàn)可能與組織中纖溶激活物在術(shù)中被擠壓入血有關(guān)。

術(shù)后出血的處理強(qiáng)調(diào)及時(shí)、有效止血，減少總出血量。常采用的止血方式有：電凝止血、縫扎止血、硝酸銀局部燒灼、壓迫止血等。需注意的是，電凝雖有一定的止血功效，但過度電凝會(huì)造成血管的彈性破壞，導(dǎo)致繼發(fā)性出血。為規(guī)范術(shù)后出血評(píng)估、探求出血原因、及時(shí)采取有效止血措施，WINDFUHR等[20]將扁桃體術(shù)后出血分為：Ⅰ度，術(shù)后出血可自止；Ⅱ度，在局部麻醉下用1∶250 000腎上腺素或凝血酶原和利多卡因等浸潤(rùn)止血；Ⅲ度，需在全身麻醉下結(jié)扎縫合、輸血或用放射介入治療；Ⅳ度，出現(xiàn)失血性休克或需結(jié)扎頸外動(dòng)脈止血；Ⅴ度，無論何種治療最終死亡。當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)Ⅲ度及以上出血，需完善出、凝血相關(guān)的血液系統(tǒng)檢查，以便進(jìn)一步治療。

3.2 術(shù)后疼痛的處理 術(shù)后疼痛是另一個(gè)突出的問題。嚴(yán)重者可伴張口困難、耳內(nèi)放射性疼痛，甚至影響進(jìn)食，導(dǎo)致脫水、出血等。臨床上多采用視覺模擬評(píng)分法、FLACC疼痛評(píng)價(jià)量表對(duì)扁桃體術(shù)后疼痛進(jìn)行評(píng)估[21]，將術(shù)后疼痛程度劃分為輕、中、重3度。

藥物鎮(zhèn)痛是最常用的止痛方法，超前鎮(zhèn)痛認(rèn)為鎮(zhèn)痛藥物最佳給藥時(shí)間應(yīng)在疼痛發(fā)生前[22]，以預(yù)防性給藥為主，如麻醉誘導(dǎo)前、手術(shù)結(jié)束前等。扁桃體術(shù)后疼痛多為中度疼痛，布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚等非甾體類抗炎藥即可取得良好的鎮(zhèn)痛效果。臨床研究發(fā)現(xiàn)，氟比洛芬酯能靶向聚集于手術(shù)切口和炎性反應(yīng)部位，抑制前列腺素合成，同時(shí)抑制外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感化，具有超前鎮(zhèn)痛效果且鎮(zhèn)痛劑量下不會(huì)因抗血小板聚集作用而增加術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)[23]?？纱虻热跣О⑵愃幬铮c對(duì)乙酰氨基酚合用具有鎮(zhèn)痛協(xié)同作用，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，同時(shí)具有鎮(zhèn)咳的效果，可用于單藥鎮(zhèn)痛效果差者。嗎啡、鹽酸哌替啶等強(qiáng)效阿片類藥物，可用于急性劇烈性疼痛，但存在較多不良反應(yīng)，需慎重使用。布地奈德作為新型吸入型糖皮質(zhì)激素，抗炎作用強(qiáng)、作用持久，可直接作用于病灶，起效迅速，全身不良反應(yīng)發(fā)生率低，能有效減輕咽痛癥狀[24]。另外，局部注射麻醉藥物、抗炎藥物等也能一定程度緩解術(shù)后疼痛[25]。

局部冰敷是臨床上廣為應(yīng)用的物理鎮(zhèn)痛方式，可減少含服冰塊帶來的胃腸道不適感，將冰袋外敷于下頜下區(qū)和頸部，可降低局部組織溫度，減輕組織腫脹，提高疼痛閾值，減輕肌肉痙攣，從而有效減輕術(shù)后張口痛和咽下痛，且術(shù)后72 h內(nèi)持續(xù)冷敷鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于間斷冷敷[26]。另外中醫(yī)認(rèn)為耳穴貼壓法也可緩解患者疼痛，能減輕藥物依賴，減少藥物的不良反應(yīng)[27]。近年來，有研究表明，患者的負(fù)性心理可加重術(shù)后疼痛[28]，這種“心理成分”的疼痛，藥物不能緩解，因此，運(yùn)用心理療法輔助術(shù)后鎮(zhèn)痛是對(duì)藥物鎮(zhèn)痛有益且必要的補(bǔ)充。

3.3 抗菌藥物的使用 對(duì)于術(shù)后是否需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物目前存在爭(zhēng)議。付亞峰等[29]認(rèn)為，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物并無益處。但若發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)假膜不形成，假膜表面污穢，或者假膜發(fā)黑、發(fā)灰，需立即進(jìn)行抗感染治療。有統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后感染以釀膿鏈球菌和金黃色葡萄球菌感染最多[30]，但隨著耐藥菌的增多、產(chǎn)β-內(nèi)酞胺酶的厭氧菌參與感染，青霉素類藥物治療效果不佳，因此，需行分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，協(xié)助指導(dǎo)抗菌藥物的使用。

3.4 康復(fù)指導(dǎo) 術(shù)后需勤漱口，保持口腔清潔，保證良好心情、睡眠，大便通暢，避免重體力活動(dòng)及過度吞咽。對(duì)于合并有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病者，需規(guī)律檢測(cè)、服藥，以保證血壓、血糖的穩(wěn)定。術(shù)后患者多因咽痛不能有效排出氣道分泌物，除給予鎮(zhèn)痛治療外，需鼓勵(lì)患者排痰，尤其是老年人，需避免分泌物聚集而導(dǎo)致感染，但若咳嗽劇烈，應(yīng)及時(shí)予以鎮(zhèn)咳治療。另外，術(shù)后需注意調(diào)整飲食，扁桃體術(shù)區(qū)白膜脫落時(shí)間約2周[31]，在保障營(yíng)養(yǎng)全面的同時(shí)，應(yīng)根據(jù)具體情況從流質(zhì)飲食逐漸過渡到正常飲食，避免過早進(jìn)食較硬、脆食物，以及溫度過高的食物而導(dǎo)致出血。

4 小 結(jié)

扁桃體切除術(shù)為扁桃體疾病的主要治療手段，開展手術(shù)之前，除了嚴(yán)格掌握手術(shù)指征、充分評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式外，還需加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的宣教，提高患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，調(diào)動(dòng)患者及家屬參與術(shù)后管理的積極性。對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高者，需加強(qiáng)對(duì)其術(shù)后病情的觀察，一旦出現(xiàn)出血等并發(fā)癥，在尋找原因的同時(shí)，應(yīng)該立即采取行之有效的措施，盡可能減少對(duì)患者術(shù)后康復(fù)帶來的影響。通過對(duì)扁桃體圍手術(shù)期的規(guī)范化、個(gè)體化、系統(tǒng)化、合理化管理，達(dá)到促進(jìn)術(shù)后更好、更快康復(fù)的目的。

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