責(zé)任邊界視角下新加坡老年人長(zhǎng)期照護(hù)保障制度籌資體系研究*

施文凱 李 珍

(中國(guó)人民大學(xué)公共管理學(xué)院，北京，100872)

新加坡是亞洲最早進(jìn)入人口老齡化的地區(qū)之一，進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，人口老齡化日益加劇，目前新加坡每?jī)晌荒隄M65歲及以上的老年人中，就有一位將面臨長(zhǎng)期殘疾的風(fēng)險(xiǎn)，這導(dǎo)致了長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需求的快速增長(zhǎng)。老年人長(zhǎng)期照護(hù)需求包括老年收入需求和照護(hù)服務(wù)需求，其中老年收入需求是對(duì)年老時(shí)基本生活照料和長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理的資金需求。個(gè)人強(qiáng)制儲(chǔ)蓄與自助行為、家庭互助、保險(xiǎn)計(jì)劃、慈善捐贈(zèng)以及政府津貼和援助計(jì)劃等多種制度構(gòu)成了新加坡長(zhǎng)期照護(hù)保障制度。本文探討了新加坡長(zhǎng)期照護(hù)保障制度中個(gè)人與家庭計(jì)劃、政府援助與津貼、社會(huì)與市場(chǎng)行為中各參與主體在籌資中的作用，旨在理清各方責(zé)任邊界，以期為我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)制度的建立提供有益借鑒。

一、新加坡長(zhǎng)期照護(hù)保障制度的建立背景

(一)集權(quán)穩(wěn)定的政治體制與迅速發(fā)展的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)

自1965年新加坡獨(dú)立以來(lái)，人民行動(dòng)黨每次均從大選中勝出成為執(zhí)政黨，這反映了人民行動(dòng)黨卓越的領(lǐng)導(dǎo)能力和民眾對(duì)其的高度信任。人民行動(dòng)黨通過(guò)建立“權(quán)威性”政治將社會(huì)和諧與經(jīng)濟(jì)現(xiàn)代化結(jié)合起來(lái)，高度集權(quán)的“權(quán)威性”政治體制增強(qiáng)了社會(huì)凝聚和政治動(dòng)員能力，為新加坡發(fā)展提供了穩(wěn)定的政治環(huán)境。[1]人民行動(dòng)黨致力于建設(shè)“君子”執(zhí)政的“好政府”，[2]持續(xù)的政治穩(wěn)定促進(jìn)了政府內(nèi)部普遍的團(tuán)結(jié)，使得政府各種社會(huì)政策能夠持之以恒地被實(shí)施和延續(xù)。這種觀念和行動(dòng)上的連續(xù)性，使得政府具備了長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)執(zhí)行計(jì)劃的能力。[3]

自獨(dú)立至今的半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，新加坡經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，走完了西方發(fā)達(dá)國(guó)家100多年的工業(yè)化進(jìn)程，躋身高收入國(guó)家行列。1965—2013年，新加坡經(jīng)濟(jì)年平均實(shí)際增長(zhǎng)率超過(guò)7%，并保持了較低的通貨膨脹率和失業(yè)率。[4]2017年新加坡人均GDP超過(guò)5萬(wàn)美元，在所有國(guó)家和經(jīng)濟(jì)體中居第9位。[注]數(shù)據(jù)來(lái)源：The World Bank.GDP Per Capita 2017[EB/OL].[2018-09-03].https://data.worldbank.org.cn/indicator/NY.GDP.PCAP.CD?view=chart&year_high_desc=true.持續(xù)增長(zhǎng)的經(jīng)濟(jì)為新加坡長(zhǎng)期照護(hù)保障制度的建立提供了強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和良好的制度起點(diǎn)，也為制度完善和發(fā)展提供了持續(xù)的動(dòng)力。

(二)儒家文化影響下的共同價(jià)值觀與國(guó)民意識(shí)

新加坡深受儒家文化的影響，1991年政府發(fā)表《共同價(jià)值觀白皮書(shū)》，提出五大共同價(jià)值觀，即“國(guó)家至上、社會(huì)為先；家庭為根、社會(huì)為本；關(guān)懷扶持，同舟共濟(jì)；求同存異，協(xié)商共識(shí)；種族和諧、宗教寬容”。共同價(jià)值觀肯定國(guó)家和社會(huì)利益高于個(gè)人利益，承認(rèn)家庭作為社會(huì)細(xì)胞的重要性，對(duì)自由市場(chǎng)機(jī)制下失敗者和能力欠佳者予以同情和支持，避免福利國(guó)家道路。[5]同時(shí)，新加坡政府將“居安思危”的憂患意識(shí)貫穿到國(guó)家的整個(gè)現(xiàn)代化過(guò)程和人民的觀念意識(shí)中，極大地促進(jìn)了國(guó)民的愛(ài)國(guó)精神和執(zhí)政黨的凝聚力以及動(dòng)員能力。[6]

新加坡主張實(shí)施個(gè)人、家庭和社會(huì)共擔(dān)責(zé)任的社會(huì)政策，其核心是“各盡所能”，理論依據(jù)是“個(gè)人責(zé)任說(shuō)”，即個(gè)人責(zé)任為先，強(qiáng)調(diào)個(gè)人、家庭和社會(huì)責(zé)任相結(jié)合，政府則作為個(gè)人和家庭的規(guī)范者與支持者。[7]家庭是政府制定社會(huì)政策的出發(fā)點(diǎn)，以家庭為軸心的政策體系支撐了“家庭為根”的共同價(jià)值觀，[8]倡導(dǎo)“家庭為根”成為維護(hù)新加坡社會(huì)保障體系的傳統(tǒng)基石，[9]因此新加坡社會(huì)保護(hù)制度的四個(gè)支柱依次是個(gè)人自助、家庭幫助、社區(qū)幫助和政府幫助。[10]

(三)人口老齡化與醫(yī)療護(hù)理需求快速發(fā)展

經(jīng)濟(jì)發(fā)展和衛(wèi)生醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步大幅提高了新加坡人口預(yù)期壽命，1980—2016年，0歲人口預(yù)期壽命由72.1歲上升到82.9歲，65歲人口平均余命由14.0歲上升到20.8歲。[注]數(shù)據(jù)來(lái)源：新加坡統(tǒng)計(jì)局.Yearbook of Statistics Singapore 2017[EB/OL].[2018-09-03].https://www.singstat.gov.sg/-/media/files/publications/reference/yearbook_2017/yos2017.pdf.人口預(yù)期壽命的增加帶來(lái)了人口年齡結(jié)構(gòu)的急劇變化，新加坡65歲及以上人口占總?cè)丝诒戎貜?970年的3.4%上升到2016年的12.4%，但總和生育率卻從3.07下降到1.20。[注]數(shù)據(jù)來(lái)源：新加坡統(tǒng)計(jì)局.Yearbook of Statistics Singapore 2017[EB/OL].[2018-09-03].https://www.singstat.gov.sg/-/media/files/publications/reference/yearbook_2017/yos2017.pdf.尤其是近10年來(lái)，新加坡呈現(xiàn)出快速的人口老齡化趨勢(shì)。圖1反映了2006—2016年，新加坡65歲及以上人口占總?cè)丝诒戎貜?.4%上升到12.4%，老年人口贍養(yǎng)比[注]老年人口贍養(yǎng)比指每100名15～64歲居民對(duì)應(yīng)的65歲及以上人口的數(shù)量。從11.6上升到17.1，但總和生育率卻從1.28下降到1.20。

數(shù)據(jù)來(lái)源：根據(jù)Yearbook of Statistics Singapore 2017繪制。

伴隨人口老齡化而來(lái)的是對(duì)醫(yī)療護(hù)理需求的增加和衛(wèi)生支出的提高。[注]新加坡長(zhǎng)期照護(hù)保障制度由衛(wèi)生部主導(dǎo)，基本生活照料和長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理等數(shù)據(jù)都由衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，并未做嚴(yán)格區(qū)分。本文根據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，以醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)反映老年人長(zhǎng)期照護(hù)保障需求情況。2010—2016年，新加坡每千名居民中，65歲及以上人口在社區(qū)醫(yī)院接受慢性病治療和臨終關(guān)懷的人數(shù)呈明顯上升趨勢(shì)，男性由14.9人增加到20.2人，女性由16.9人增加到23.2人。[注]數(shù)據(jù)來(lái)源：新加坡統(tǒng)計(jì)局.Yearbook of Statistics Singapore 2017[EB/OL].[2018-09-03].https://www.singstat.gov.sg/-/media/files/publications/reference/yearbook_2017/yos2017.pdf.政府衛(wèi)生支出從2006財(cái)年[注]一個(gè)財(cái)政年度為當(dāng)年4月1日至次年3月31日。的20.1億新元上升到2015財(cái)年的86.1億新元(如無(wú)特殊說(shuō)明，本文數(shù)據(jù)貨幣單位均為新元)，政府衛(wèi)生支出占GDP的比重從0.8%上升到2.1%(圖2)。同時(shí)，居民家庭每月衛(wèi)生支出占家庭總支出比重均在4%以上，其中低收入家庭衛(wèi)生支出占家庭總支出比重最高(表1)。

數(shù)據(jù)來(lái)源：根據(jù)Yearbook of Statistics Singapore 2017繪制。

表1 居民家庭每月衛(wèi)生支出占家庭總支出比重(按收入百分位) 單位：%

資料來(lái)源：根據(jù)Yearbook of Statistics Singapore 2017整理。

二、新加坡長(zhǎng)期照護(hù)保障制度中的個(gè)人與家庭計(jì)劃

“各盡所能”和“家庭為根”的社會(huì)政策理念深刻影響著新加坡長(zhǎng)期照護(hù)保障制度籌資體系，在制度中表現(xiàn)為強(qiáng)制性儲(chǔ)蓄、個(gè)人自助和家庭成員互助。

(一)強(qiáng)制性個(gè)人儲(chǔ)蓄——中央公積金制度

中央公積金制度(Central Provident Fund，CPF)是新加坡社會(huì)保障制度的主體和核心，截至2017年底，中央公積金會(huì)員共有384萬(wàn)人，累計(jì)資金余額3600億新元。[注]數(shù)據(jù)來(lái)源：新加坡中央公積金局.Central Provident Fund Board Annual Report 2017[EB/OL].[2018-09-03].https://www.cpf.gov.sg/Assets/common/Documents/ViewAnnualReport2017inPDF_Part2.pdf.新加坡就業(yè)人口沒(méi)有與就業(yè)關(guān)聯(lián)的社會(huì)保險(xiǎn)制度，只有強(qiáng)制性的中央公積金制度。與中國(guó)強(qiáng)制性個(gè)人儲(chǔ)蓄的住房公積金制度相似，新加坡強(qiáng)制儲(chǔ)蓄的中央公積金也是個(gè)人儲(chǔ)蓄賬戶，是其他國(guó)家政府提供的一攬子福利計(jì)劃的替代方案。[11]雇主雇員繳費(fèi)總費(fèi)率為工資的55%，分別存入特殊、普通和醫(yī)療三個(gè)賬戶，其中的普通和特殊賬戶在會(huì)員年齡達(dá)到55歲后合并為退休賬戶。中央公積金制度中強(qiáng)制性個(gè)人儲(chǔ)蓄主要表現(xiàn)為退休收入保障和醫(yī)療費(fèi)用保障。

老年退休收入保障是中央公積金制度最基礎(chǔ)的功能。政府于2009年推出老年終身收入保障計(jì)劃，為國(guó)民終身提供每月收入。若達(dá)不到老年終身收入保障計(jì)劃參加標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)員可選擇留在退休存款計(jì)劃中，該計(jì)劃從65歲開(kāi)始為會(huì)員提供每月收入，直到退休賬戶余額被耗盡。此外，退休存款補(bǔ)充計(jì)劃還允許個(gè)人通過(guò)現(xiàn)金支付方式向會(huì)員及其親屬的賬戶充值，以提高退休賬戶的儲(chǔ)蓄額度。為鼓勵(lì)家庭為老年人提供更多退休收入，退休存款補(bǔ)充計(jì)劃提供了每年最高7000元的稅收優(yōu)惠。

醫(yī)療費(fèi)用保障體系是中央公積金制度的重要組成部分，為不同需求的人群提供多元化的醫(yī)療保障。醫(yī)療費(fèi)用保障體系中(圖3)，強(qiáng)制性的醫(yī)療儲(chǔ)蓄計(jì)劃(Medisave)是整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用保障體系的基礎(chǔ)。會(huì)員的醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶用來(lái)支付個(gè)人或其直系親屬基礎(chǔ)的住院治療費(fèi)用，也是其他醫(yī)療費(fèi)用保障計(jì)劃的資金來(lái)源之一。終身健保計(jì)劃(Medishield Life)是強(qiáng)制性的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，幫助新加坡人(無(wú)論其年齡大小及健康狀況)支付大額住院費(fèi)用和門(mén)診支出，并提供終身醫(yī)療保護(hù)。為保證保費(fèi)的可負(fù)擔(dān)性，政府為中低收入家庭提供了保費(fèi)津貼、建國(guó)一代津貼、過(guò)渡津貼和額外保費(fèi)援助等。醫(yī)療保障體系中還包括自愿性的私人綜合健保計(jì)劃和樂(lè)齡健保計(jì)劃(ElderShield)。

(二)個(gè)人自助與家庭成員互助

個(gè)人自助與家庭成員互助是指在個(gè)人和家庭計(jì)劃中，老年人自己或其家庭成員自主選擇和決策的一系列自愿性行為與安排，目的是為老年人長(zhǎng)期照護(hù)提供穩(wěn)定收入保障。從這個(gè)視角看，個(gè)人自助、家庭成員互助以及后文提及的樂(lè)齡健保計(jì)劃都屬于長(zhǎng)期照護(hù)保障制度中的個(gè)人和家庭計(jì)劃。都是個(gè)人和家庭成員基于生命周期理論，在選擇長(zhǎng)期照護(hù)保障服務(wù)遞送時(shí)自主的選擇和決策行為，其最終責(zé)任人都是個(gè)人和家庭。新加坡老年人的個(gè)人自助與家庭成員互助為長(zhǎng)期照護(hù)保障制度提供了首要資金來(lái)源，其體現(xiàn)在個(gè)人加強(qiáng)私人儲(chǔ)蓄、住房資產(chǎn)建設(shè)和持續(xù)工作行為，以及家庭成員在年長(zhǎng)者老年收入和醫(yī)療衛(wèi)生支出中的資助行為。

第一，從老年收入情況看，1995—2011年三次新加坡全國(guó)老年人調(diào)查顯示，子女給予是老年受訪者最主要的收入來(lái)源，其次是私人儲(chǔ)蓄和工作報(bào)酬(表2)。子女給予和私人儲(chǔ)蓄成為老年人最主要的收入來(lái)源，這與新加坡強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任、倡導(dǎo)“家庭為根”的社會(huì)政策密切相關(guān)。工作報(bào)酬成為老年人主要收入來(lái)源之一，主要得益于政府積極的就業(yè)政策。與2005年調(diào)查情況相比，2011年新加坡各年齡段的男性和女性老年人的就業(yè)率均有顯著提高。[注]數(shù)據(jù)來(lái)源：Kang Soon Hock,et al.The National Survey of Senior Citizens Singapore 2011[EB/OL].[2018-08-26].https://lkyspp.nus.edu.sg/docs/default-source/ips/national-survey-of-senior-citizens-2011.pdf?sfvrsn=5446990b_2.

數(shù)據(jù)來(lái)源：The National Survey of Senior Citizens Singapore 2011.

第二，從老年醫(yī)療衛(wèi)生支出情況看，老年人醫(yī)療衛(wèi)生資金最主要的來(lái)源是個(gè)人，兩次全國(guó)調(diào)查對(duì)比情況反映了個(gè)人責(zé)任在逐漸增強(qiáng)；其次是家庭成員資助，年齡越大的老年人受子女資助越多(表3)。此外，數(shù)據(jù)也顯示，個(gè)人和家庭是55歲及以上老年人住院費(fèi)用的最主要來(lái)源，使用個(gè)人或家庭醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶和現(xiàn)金支付住院費(fèi)用的比重高達(dá)79.8%。[注]數(shù)據(jù)來(lái)源：Kang Soon Hock,et al.The National Survey of Senior Citizens Singapore 2011[EB/OL].[2018-08-26].https://lkyspp.nus.edu.sg/docs/default-source/ips/national-survey-of-senior-citizens-2011.pdf?sfvrsn=5446990b_2.

表3 新加坡老年人醫(yī)療衛(wèi)生資金的來(lái)源構(gòu)成情況單位：%

數(shù)據(jù)來(lái)源：The National Survey of Senior Citizens Singapore 2011.

第三，新加坡老年人資產(chǎn)擁有率較高。數(shù)據(jù)顯示，65～74歲老年人最主要的資產(chǎn)是私人儲(chǔ)蓄(79.8%)，其次是自有房屋(74.6%)和CPF儲(chǔ)蓄(50.5%)，其余各種資產(chǎn)[注]除私人儲(chǔ)蓄、自有房屋和CPF儲(chǔ)蓄外，其余資產(chǎn)主要是養(yǎng)老保險(xiǎn)、年金、股票與債券、汽車等。擁有率都不足9%；75歲及以上老年人最主要的資產(chǎn)也是私人儲(chǔ)蓄(79.6%)，其次是自有房屋(67.5%)和CPF儲(chǔ)蓄(37.3%)，其余各種資產(chǎn)擁有率都不足5%。[注]數(shù)據(jù)來(lái)源：Kang Soon Hock,et al.The National Survey of Senior Citizens Singapore 2011[EB/OL].[2018-08-26].https://lkyspp.nus.edu.sg/docs/default-source/ips/national-survey-of-senior-citizens-2011.pdf?sfvrsn=5446990b_2.可以看出，基于個(gè)人選擇決策的自愿性儲(chǔ)蓄是老年人最主要的資產(chǎn)，為老年人長(zhǎng)期照護(hù)保障資金需求提供了穩(wěn)定的收入保障。而住房成為老年人的主要資產(chǎn)之一，得益于政府推動(dòng)的自有住房政策。2011年有近80%的55歲及以上老年人住在自有或共有的房屋中，與1995年和2005年兩次調(diào)查相比有顯著提高。[注]數(shù)據(jù)來(lái)源：Kang Soon Hock,et al.The National Survey of Senior Citizens Singapore 2011[EB/OL].[2018-08-26].https://lkyspp.nus.edu.sg/docs/default-source/ips/national-survey-of-senior-citizens-2011.pdf?sfvrsn=5446990b_2.調(diào)查顯示，截至2015年，新加坡共有90.8%的居民家庭擁有自有住房，[注]數(shù)據(jù)來(lái)源：新加坡統(tǒng)計(jì)局.General Household Survey 2015[EB/OL].[2018-08-26].https://www.singstat.gov.sg/-/media/files/publications/ghs/ghs2015/ghs2015.pdf.這也造成部分老年人在退休后變成了“資產(chǎn)富人和現(xiàn)金窮人”。[12]為糾正這種情況，政府對(duì)中央公積金儲(chǔ)蓄購(gòu)置房屋的支付額度進(jìn)行了限制，并采用租賃回購(gòu)計(jì)劃等政策來(lái)增加老年人退休收入；此外，新加坡建屋發(fā)展局也開(kāi)始建造樂(lè)齡友好型的小型公寓供老年人居住，通過(guò)對(duì)房屋“以大換小”來(lái)提高老年人收入水平。

三、個(gè)人與家庭計(jì)劃中的長(zhǎng)期照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)——樂(lè)齡健保計(jì)劃

(一)樂(lè)齡健保計(jì)劃改革與特點(diǎn)

樂(lè)齡健保計(jì)劃始于2002年9月，是專門(mén)針對(duì)老年人的長(zhǎng)期照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)計(jì)劃，在參保前患有疾病的投保者也可參加計(jì)劃，但先前身體患有重度殘疾的人士不在受保范圍之內(nèi)。保費(fèi)來(lái)源主要是公積金會(huì)員及其親屬的醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶，不同年齡段的老年人加入計(jì)劃的起始保費(fèi)不同，加入計(jì)劃后每年支付相同的保費(fèi)。最初每月賠償額為300元，賠償期為5年，被稱為樂(lè)齡健保300計(jì)劃。面對(duì)日益嚴(yán)重的老齡化問(wèn)題，為滿足國(guó)民更高程度的照護(hù)需求，新加坡政府總結(jié)樂(lè)齡健保計(jì)劃運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合各種公共咨詢實(shí)踐反饋，于2007年啟動(dòng)樂(lè)齡健保計(jì)劃改革(ElderShield Reform 2007)。改革目標(biāo)是保護(hù)所有的新加坡人(包括低收入群體)都能夠負(fù)擔(dān)起基本樂(lè)齡健保計(jì)劃，促進(jìn)產(chǎn)品多樣性以滿足多元化需求，保護(hù)基本樂(lè)齡健保計(jì)劃基金池安全，鼓勵(lì)更多保險(xiǎn)公司參與到競(jìng)爭(zhēng)之中。在此目標(biāo)指導(dǎo)下，政府決定重組樂(lè)齡健保計(jì)劃，將樂(lè)齡健保300計(jì)劃升級(jí)為樂(lè)齡健保400計(jì)劃(基本樂(lè)齡健保計(jì)劃)，每月賠償額提高至400元，賠償期增加至6年。保費(fèi)通過(guò)公開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)投標(biāo)確定，較之前每月大約增加2元。此外，政府引入了補(bǔ)充樂(lè)齡健保計(jì)劃，提供更大的賠償額度、更長(zhǎng)的支付期限和多樣化的產(chǎn)品。運(yùn)營(yíng)樂(lè)齡健保計(jì)劃的保險(xiǎn)公司也由兩家增加到三家，保險(xiǎn)公司在衛(wèi)生部制定的最低限度指導(dǎo)方針下，可根據(jù)市場(chǎng)需求自由設(shè)置補(bǔ)充樂(lè)齡健保計(jì)劃。

改革后的樂(lè)齡健保計(jì)劃體現(xiàn)了以下特點(diǎn)：

第一，中央公積金制度取得了高效的運(yùn)行成果并贏得了良好的社會(huì)信任度，為樂(lè)齡健保計(jì)劃順利推行奠定了良好的制度基礎(chǔ)。中央公積金制度覆蓋的新加坡公民和永久居民在年滿40周歲后自動(dòng)加入樂(lè)齡健保計(jì)劃，也可以選擇退出，這意味著參保與否選擇決策權(quán)在個(gè)人，因此屬于個(gè)人和家庭計(jì)劃。

第二，樂(lè)齡健保計(jì)劃體現(xiàn)了多元主體參與的治理機(jī)制。新加坡衛(wèi)生部組織樂(lè)齡健保計(jì)劃，中央公積金局進(jìn)行資金籌集，商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)具體運(yùn)營(yíng)，政府制定指導(dǎo)方針并進(jìn)行監(jiān)督管理。因此，樂(lè)齡健保計(jì)劃是一項(xiàng)政府組織監(jiān)管、商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦的長(zhǎng)期照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)計(jì)劃。此外，政府在2007年改革時(shí)開(kāi)展了大規(guī)模的公眾咨詢，廣泛聽(tīng)取公眾意見(jiàn)和建議，公眾在樂(lè)齡健保計(jì)劃改革中發(fā)揮了重要的作用。

第三，樂(lè)齡健保計(jì)劃明確界定了個(gè)人、家庭和政府的責(zé)任。公積金會(huì)員和家庭成員使用醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶或者現(xiàn)金支付保費(fèi)；考慮到部分老年人在65歲停止繳納保費(fèi)后面臨醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶資金劇減的情況，2012年起政府通過(guò)消費(fèi)稅券計(jì)劃(GST Voucher Scheme)每年向老年人的醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶充值，幫助支付醫(yī)療費(fèi)用，85%的65歲以上的新加坡人享受這一高額補(bǔ)貼。[13]此外，考慮到部分新加坡人由于年齡或者先前患有嚴(yán)重疾病而無(wú)法參加該計(jì)劃，政府推出暫時(shí)性樂(lè)齡殘疾援助計(jì)劃為他們提供資金支持。

(二)樂(lè)齡健保計(jì)劃運(yùn)行效果分析

樂(lè)齡健保計(jì)劃最成功之處在于高參保率。在計(jì)劃啟動(dòng)之年，新加坡40～69歲的醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶持有者中，有33%選擇退出該計(jì)劃，隨后幾年選擇退出率持續(xù)降低，到2006年底，選擇退出率降至14%，其中主要的參保者為40～49歲的新加坡人，占總?cè)藬?shù)的54%。[注]數(shù)據(jù)來(lái)源：Heather Wong.ElderShield Experience 2002-2007[EB/OL].[2018-09-03].https://www.moh.gov.sg/docs/librariesprovider5/resources-statistics/information-papers/esh_experience_2002-2007.pdf.2007—2016年，樂(lè)齡健保計(jì)劃參與人數(shù)持續(xù)增多：基本樂(lè)齡健保計(jì)劃參保者由78.6萬(wàn)人增加至127.9萬(wàn)人，占2016年醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶數(shù)量(340萬(wàn))的37.62%；補(bǔ)充樂(lè)齡健保計(jì)劃參保者由2.5萬(wàn)人增加至43.7萬(wàn)人，是2016年基本樂(lè)齡健保計(jì)劃參保者的34.17%，占當(dāng)年醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶數(shù)量的12.85%。[注]數(shù)據(jù)來(lái)源：新加坡衛(wèi)生部.Government Health Expenditure and Healthcare Financing[EB/OL].[2018-06-08].https://www.moh.gov.sg/content/moh_web/home/statistics/Health_Facts_Singapore/Healthcare_Financing.html.相關(guān)測(cè)算表明，40～83歲的新加坡居民中，有65%擁有基本樂(lè)齡健保計(jì)劃，22%擁有補(bǔ)充樂(lè)齡健保計(jì)劃。[14]高參保率表明大多數(shù)新加坡人愿意通過(guò)保險(xiǎn)計(jì)劃來(lái)分散個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，使用默認(rèn)選項(xiàng)會(huì)“輕推”個(gè)人參加該計(jì)劃，樂(lè)齡健保計(jì)劃高覆蓋率的推動(dòng)力可能來(lái)自自動(dòng)加入、選擇退出的參保機(jī)制。[15]

樂(lè)齡健保計(jì)劃運(yùn)行至今也面臨很多問(wèn)題。首先，對(duì)于大部分參保者而言，其待遇支付水平仍然較低。樂(lè)齡健保400計(jì)劃每個(gè)月支付400元賠償，而一般的長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)月均費(fèi)用在2000元～3000元之間，顯然對(duì)于個(gè)人和家庭而言負(fù)擔(dān)仍是較重的；[16]6年的待遇支付期也相對(duì)較短，研究表明喪失3項(xiàng)及以上日常起居活動(dòng)能力的人中，1/3的余壽都超過(guò)6年。[17]盡管引入了補(bǔ)充樂(lè)齡健保計(jì)劃，但樂(lè)齡健保計(jì)劃參與者中仍有2/3處于默認(rèn)的基礎(chǔ)保險(xiǎn)水平。[18]通過(guò)保險(xiǎn)提供長(zhǎng)期照護(hù)保障，總會(huì)面臨對(duì)覆蓋廣度(參與率)和深度(資金支持力度)之間矛盾的平衡，可以看出，樂(lè)齡健保計(jì)劃高參與率的實(shí)現(xiàn)是以犧牲深度為代價(jià)的。其次，樂(lè)齡健保計(jì)劃在參保者加入時(shí)就規(guī)定了待遇支付標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)一直被執(zhí)行到承保期結(jié)束，因此未來(lái)待遇支付將面臨通貨膨脹帶來(lái)的價(jià)值損失風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，樂(lè)齡健保計(jì)劃提供的是現(xiàn)金待遇而不是服務(wù)，這進(jìn)一步降低了樂(lè)齡健保計(jì)劃未來(lái)待遇支付的實(shí)際價(jià)值。

四、新加坡長(zhǎng)期照護(hù)保障制度中的政府津貼與援助及社會(huì)與市場(chǎng)行為

(一)政府津貼與援助計(jì)劃

新加坡政府為需要長(zhǎng)期照護(hù)的老年人提供了大量的津貼和援助計(jì)劃，這些計(jì)劃雖然零散，卻是長(zhǎng)期照護(hù)保障制度的最重要資金來(lái)源。2011年在被稱為“分水嶺”的大選中，反對(duì)黨圍繞老年照護(hù)費(fèi)用等問(wèn)題組織起來(lái)，人民行動(dòng)黨在繼續(xù)執(zhí)政后通過(guò)加大資助力度、提高長(zhǎng)期照護(hù)補(bǔ)貼等措施來(lái)回應(yīng)民眾的心聲。[19]2011年大選之后，政府轉(zhuǎn)變社會(huì)政策，表示樂(lè)齡補(bǔ)貼計(jì)劃將會(huì)補(bǔ)貼20%～30%的年長(zhǎng)者退休后的收入，同時(shí)推出了終身健保計(jì)劃并提供保費(fèi)津貼和援助，[20]2012年政府津貼改革后，政府對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)領(lǐng)域的財(cái)政支持由2011年的1.45億提高至2013年的2.60億。[注]數(shù)據(jù)來(lái)源：新加坡衛(wèi)生部.Senior Minister of State COS Speech 2:Better Home and Community Care for our Seniors[EB/OL].[2018-06-08].https://www.moh.gov.sg/content/moh_web/home/pressRoom/speeches_d/2014/senior-minister-of-state-cos-speech-2-better-home-and-community.html.

政府提供的津貼和援助計(jì)劃大多是家計(jì)調(diào)查型(Household Mean-Test)，政府在資金籌集中的作用主要是“兜底線”。這些家計(jì)調(diào)查型政府計(jì)劃包括暫時(shí)性樂(lè)齡殘疾援助計(jì)劃、樂(lè)齡助行基金、社區(qū)健康援助計(jì)劃、外籍幫傭雇主補(bǔ)貼、經(jīng)濟(jì)援助計(jì)劃和公共援助計(jì)劃等。非家計(jì)調(diào)查型政府計(jì)劃主要包括看護(hù)者培訓(xùn)津貼、外籍幫傭雇主稅優(yōu)計(jì)劃、建國(guó)一代殘疾人士援助計(jì)劃和樂(lè)齡易計(jì)劃等。

同時(shí)，新加坡于2000年設(shè)立樂(lè)齡照護(hù)基金(Eldercare Fund)，初始注資2億元并逐步提高,基金的利息收入用于補(bǔ)貼由志愿福利組織運(yùn)營(yíng)的療養(yǎng)院，改變了過(guò)去直接從財(cái)政預(yù)算中撥款的方式。面對(duì)日益增長(zhǎng)的長(zhǎng)期照護(hù)需求，新加坡于2007年11月從醫(yī)療基金(Medifund)中劃撥5億元設(shè)立銀發(fā)族醫(yī)療基金(Medifund Silver)，專門(mén)解決65歲及以上的老年人的長(zhǎng)期照護(hù)需求，此后6年連續(xù)從醫(yī)療基金向銀發(fā)族醫(yī)療基金劃撥資金(表4)，截至2016財(cái)年底，銀發(fā)族醫(yī)療基金規(guī)模已達(dá)到12.2億元。

表4 新加坡銀發(fā)族醫(yī)療基金運(yùn)行情況 單位：百萬(wàn)元

數(shù)據(jù)來(lái)源：根據(jù)2008—2016年新加坡《醫(yī)療基金年度報(bào)告》整理計(jì)算。

說(shuō)明：為平衡醫(yī)療基金和銀發(fā)族醫(yī)療基金使二者比例達(dá)到70 ∶30，2009年度政府從銀發(fā)族醫(yī)療基金中回?fù)懿糠仲Y金至醫(yī)療基金中。

對(duì)比圖4至圖7可以看出，醫(yī)療基金和銀發(fā)族醫(yī)療基金支付給中長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助和對(duì)65歲及以上老年人的援助在最初幾年增長(zhǎng)幅度較快，遠(yuǎn)超于對(duì)公立醫(yī)院和機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助。補(bǔ)助和援助在2015財(cái)年和2016財(cái)年出現(xiàn)了負(fù)增長(zhǎng)情況，這主要是由于2015年11月新加坡將健保雙全計(jì)劃(Medishield)升級(jí)為終身健保計(jì)劃后，醫(yī)療保險(xiǎn)為新加坡人提供了更好的醫(yī)療保護(hù)。

數(shù)據(jù)來(lái)源：根據(jù)2008—2016年新加坡《醫(yī)療基金年度報(bào)告》整理計(jì)算繪制。

數(shù)據(jù)來(lái)源：根據(jù)2008—2016年新加坡《醫(yī)療基金年度報(bào)告》整理計(jì)算繪制。

數(shù)據(jù)來(lái)源：根據(jù)2008—2016年新加坡《醫(yī)療基金年度報(bào)告》整理計(jì)算繪制。

數(shù)據(jù)來(lái)源：根據(jù)2008—2016年新加坡《醫(yī)療基金年度報(bào)告》整理計(jì)算繪制。

(二)社會(huì)與市場(chǎng)行為

新加坡長(zhǎng)期照護(hù)保障制度中的社會(huì)與市場(chǎng)行為主要是由志愿福利組織(Voluntary Welfare Organisations,VWOs)提供的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)，包括居家服務(wù)、社區(qū)服務(wù)和機(jī)構(gòu)服務(wù)等。大部分的志愿福利組織是宗教性的，但目前也有非宗教組織運(yùn)營(yíng)的和私人組織的慈善行為。志愿福利組織提供長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的主要資金來(lái)源是政府補(bǔ)助，如銀發(fā)族醫(yī)療基金等，也收取一定的服務(wù)費(fèi)來(lái)維持機(jī)構(gòu)自身運(yùn)轉(zhuǎn)。此外，一些私人組織也向老年人提供資金和服務(wù)支持，如曹氏基金會(huì)向低收入老年人提供醫(yī)藥服務(wù)并為非正式照料者提供培訓(xùn)服務(wù)，[21]同時(shí)還運(yùn)營(yíng)綜合性、以社區(qū)為基礎(chǔ)的初級(jí)衛(wèi)生保健系統(tǒng)。[22]

五、責(zé)任邊界視角下新加坡老年人長(zhǎng)期照護(hù)保障制度籌資體系特點(diǎn)

面對(duì)日益加劇的人口老齡化形勢(shì)，新加坡形成了由個(gè)人與家庭計(jì)劃、政府津貼與援助計(jì)劃和社會(huì)與市場(chǎng)行為共同構(gòu)成的長(zhǎng)期照護(hù)保障制度多支柱籌資體系(表5)。

表5 新加坡老年人長(zhǎng)期照護(hù)保障制度籌資體系

資料來(lái)源：筆者自行整理繪制。

責(zé)任邊界視角下長(zhǎng)期照護(hù)保障制度籌資體系既要體現(xiàn)責(zé)任共擔(dān)，又要明確各自責(zé)任邊界。基于責(zé)任邊界視角，新加坡長(zhǎng)期照護(hù)籌資體系體現(xiàn)如下特點(diǎn)：

第一，多種保障制度相互配合體現(xiàn)了責(zé)任共擔(dān)原則，以滿足不同人群的多樣化需求?；谡谓?jīng)濟(jì)和社會(huì)文化傳統(tǒng)，新加坡形成了個(gè)人與家庭計(jì)劃、政府計(jì)劃和社會(huì)與市場(chǎng)行為相結(jié)合的籌資體系。對(duì)2015年新加坡長(zhǎng)期照護(hù)保障制度籌資[注]這里指的是以資金購(gòu)買(mǎi)服務(wù)等形式表現(xiàn)的混合籌資體系。的研究表明：個(gè)人與家庭計(jì)劃是其最主要的資金來(lái)源，其中個(gè)人自付部分占40%，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)占9%；其次是政府提供的各種津貼和補(bǔ)助，其中家計(jì)調(diào)查型津貼占26%，政府給予長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)提供者的津貼占16%；另外還包括慈善捐贈(zèng)(9%)等。[23]

第二，籌資的主要目的是為了購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，而家庭作為第一出場(chǎng)人所提供的大部分長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)是不以資金購(gòu)買(mǎi)的形式表現(xiàn)的。因此將資金購(gòu)買(mǎi)服務(wù)和家庭提供的非資金購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的長(zhǎng)期照護(hù)籌資需求加總，個(gè)人和家庭計(jì)劃仍是長(zhǎng)期照護(hù)的首要資金來(lái)源，這與新加坡政府強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任、倡導(dǎo)“家庭為根”的社會(huì)政策理念是一致的。新加坡長(zhǎng)期照護(hù)保障制度中的個(gè)人自助、家庭成員互助和樂(lè)齡健保計(jì)劃，其本質(zhì)都是基于個(gè)人決策的，個(gè)人可以自由選擇是由個(gè)人或家庭提供資金或服務(wù)，還是通過(guò)購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)的方式來(lái)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。這表明在新加坡長(zhǎng)期照護(hù)保障中，基本生活照料和長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理都是個(gè)人和家庭事務(wù)，資金來(lái)源的第一責(zé)任方是個(gè)人，家庭是個(gè)人之外的第一道防線。

第三，新加坡公共福利體系的目標(biāo)是開(kāi)發(fā)資源并促進(jìn)基金設(shè)施建設(shè)和為弱勢(shì)群體提供福利保障，[24]體現(xiàn)在長(zhǎng)期照護(hù)保障制度資金籌集體系中，政府的作用是制定政策、組織管理和對(duì)低收入者提供資金支持。[25]從新加坡社會(huì)文化傳統(tǒng)來(lái)看，政府的首要作用是“兜底線”，即提供基于家計(jì)調(diào)查的援助計(jì)劃，并以家庭人均月收入或住屋年值為審查條件，保證政府援助可以精準(zhǔn)地瞄準(zhǔn)需要幫助的群體；其次是提供普享的老年福利津貼。這些由稅收支持的政府津貼和補(bǔ)助體現(xiàn)了有限的政府管理的代際轉(zhuǎn)移支付。此外，衛(wèi)生部等政府部門(mén)還組織監(jiān)管樂(lè)齡健保計(jì)劃。

第四，重視社會(huì)力量和市場(chǎng)的作用。社會(huì)力量是新加坡提供長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的主體，志愿福利組織的努力使得多數(shù)老年人能夠在家庭或社區(qū)接受長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。此外，市場(chǎng)中的商業(yè)保險(xiǎn)公司具體運(yùn)營(yíng)樂(lè)齡健保計(jì)劃，私人組織通過(guò)捐贈(zèng)或自辦機(jī)構(gòu)提供長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。這些社會(huì)和市場(chǎng)行為對(duì)于完善新加坡多層次長(zhǎng)期照護(hù)保障制度具有重要作用。

六、新加坡長(zhǎng)期照護(hù)保障制度籌資體系建設(shè)對(duì)我國(guó)的啟示

籌資體系是長(zhǎng)期照護(hù)保障制度的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和運(yùn)行保證。新加坡有其獨(dú)特的國(guó)情，我國(guó)在探討建立長(zhǎng)期照護(hù)保障制度時(shí)不可能完全照搬新加坡模式，但該模式可以為我國(guó)提供很多有益的經(jīng)驗(yàn)和啟示。

首先，隨著我國(guó)人口老齡化日益嚴(yán)峻和長(zhǎng)期照護(hù)需求的增加，建立長(zhǎng)期照護(hù)保障制度勢(shì)在必行。黨的十九大報(bào)告中強(qiáng)調(diào)“加強(qiáng)社會(huì)保障制度建設(shè)”，明確提出“權(quán)責(zé)清晰”的原則，我國(guó)未來(lái)的長(zhǎng)期照護(hù)保障制度籌資體系必定采用多支柱、多方參與的責(zé)任共擔(dān)模式。在責(zé)任共擔(dān)模式中，厘清各主體的責(zé)任邊界、明確各主體的出場(chǎng)順序是制度安排的基礎(chǔ)和重點(diǎn)。

其次，我國(guó)應(yīng)當(dāng)建立符合中國(guó)國(guó)情的長(zhǎng)期照護(hù)保障制度。要立足新時(shí)代中國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的特點(diǎn)和環(huán)境，綜合考量中國(guó)現(xiàn)實(shí)的經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)和發(fā)展水平、就業(yè)結(jié)構(gòu)和收入分配情況、城鎮(zhèn)化發(fā)展和社會(huì)文化傳統(tǒng)等多方面因素來(lái)選擇長(zhǎng)期照護(hù)保障模式。要明確我國(guó)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)下城鄉(xiāng)老年人在長(zhǎng)期照護(hù)保障需求上的差異，明確老年人對(duì)資金和服務(wù)需求的差異，明確老年人對(duì)基本生活照料和長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理需求的差異，不宜盲目地通過(guò)供給來(lái)創(chuàng)造和拉動(dòng)長(zhǎng)期照護(hù)需求的增長(zhǎng)。

第三，我國(guó)在進(jìn)行長(zhǎng)期照護(hù)保障制度設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)對(duì)家庭予以重點(diǎn)支持，充分發(fā)揮家庭在長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)提供中的功能和作用，為老年人營(yíng)造良好的長(zhǎng)期照護(hù)環(huán)境。我國(guó)與新加坡同受儒家文化的影響，對(duì)家庭和孝文化的重視是兩國(guó)共同的文化傳統(tǒng)，且兩國(guó)家庭制度都是社會(huì)保護(hù)制度中的正式制度安排。黨的十九大報(bào)告指出，要“積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會(huì)環(huán)境”。家庭在提供長(zhǎng)期照護(hù)保障，尤其是長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)保障上有著無(wú)可替代的重要作用，因此應(yīng)當(dāng)對(duì)家庭照護(hù)予以政策上的傾斜和優(yōu)化，使家庭照護(hù)得以更好地延續(xù)和發(fā)展。

第四，要理性看待政府在長(zhǎng)期照護(hù)保障制度籌資中的作用。目前我國(guó)仍是發(fā)展中國(guó)家，距離高收入國(guó)家尚有很大距離，現(xiàn)階段政府在長(zhǎng)期照護(hù)保障制度建設(shè)中的首要任務(wù)是為家庭內(nèi)部既沒(méi)有提供長(zhǎng)期照料服務(wù)能力又沒(méi)有經(jīng)濟(jì)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)能力的失能老年人提供幫助，即十九大報(bào)告提出的“兜底線、織密網(wǎng)”，這種瞄準(zhǔn)對(duì)象的長(zhǎng)期照護(hù)津貼制度選擇較之于社會(huì)保險(xiǎn)制度更能精準(zhǔn)再分配，使得公共支出產(chǎn)生最大化社會(huì)福利。[26]