按病種結(jié)算超定額費(fèi)用原因分析及對(duì)策探討

仲 珽，季亞男

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)保辦公室，江蘇 南京 210029）

以醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式改革為切入點(diǎn)是當(dāng)前深化醫(yī)療體制改革的重要一環(huán)。隨著醫(yī)療水平的提高，醫(yī)療費(fèi)用也逐年上漲，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付上漲幅度遠(yuǎn)高于醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳的增長(zhǎng)幅度，醫(yī)療保險(xiǎn)基金正面臨著必須以較低的籌資水平不斷提高醫(yī)療保障水平，改善民生的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。按病種付費(fèi)是一種以疾病分組和定價(jià)為核心的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。根據(jù)國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)顯示，按病種付費(fèi)不僅可以有效控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，還能夠提高醫(yī)療服務(wù)的效率［1］。南京市社保中心醫(yī)保部在住院醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)付制的支付方式基礎(chǔ)上，篩選論證了13個(gè)類別技術(shù)成熟、費(fèi)用相對(duì)較穩(wěn)定的臨床常見病，多發(fā)病，自2015年11月起實(shí)行按病種定額付費(fèi)結(jié)算。此13個(gè)類別的病種2014年南京市醫(yī)?；鹬Ц堵蔬_(dá)到9.48%，占全市醫(yī)保住院總?cè)舜蔚?.76%。醫(yī)保管理部門旨在通過該結(jié)算方式降低統(tǒng)籌基金的支付壓力和參保人員的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，同時(shí)提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控費(fèi)意識(shí)。該結(jié)算方式運(yùn)行2個(gè)月，我院共計(jì)參與按病種付費(fèi)病案511例，超定額指標(biāo)近40萬元；同時(shí)院醫(yī)患溝通辦反饋，因?yàn)閱尾》N控費(fèi)造成病人投訴也有所增加［2］。

1 按病種付費(fèi)病例費(fèi)用超支及投訴增加的原因分析

通過梳理參與按病種付費(fèi)的病例數(shù)據(jù)、住院費(fèi)用清單；調(diào)閱相關(guān)病案，與涉及按病種付費(fèi)的手術(shù)（診療）科室不同級(jí)別臨床醫(yī)生溝通［3］，尋找造成按病種結(jié)算費(fèi)用超支的原因，綜合分析如下。

1.1 認(rèn)識(shí)不充分

雖然按病種付費(fèi)實(shí)施后全院進(jìn)行過統(tǒng)一培訓(xùn)并轉(zhuǎn)發(fā)過相關(guān)文件，但大多數(shù)臨床醫(yī)生對(duì)按病種付費(fèi)的實(shí)施人群、醫(yī)保中心篩選結(jié)算病案的方式仍然比較模糊。

1.2 方案不了解

大多數(shù)臨床醫(yī)生對(duì)于按病種付費(fèi)的核算方式幾乎沒有概念，為了控制住院費(fèi)用，只要涉及按病種付費(fèi)的病例無論任何費(fèi)用類別的病人均不允許其根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)情況選擇單人間住院或者自主選擇高值耗材；為降低住院費(fèi)用對(duì)于長(zhǎng)期服用的慢性病用藥也要求病人自己解決，造成投訴增加。

1.3 治療費(fèi)用不控制

因按病種付費(fèi)的病案多為外科手術(shù)和介入診療，住院費(fèi)用還涉及麻醉科、手術(shù)室、病理科、介入治療等多科室，存在費(fèi)用超支推卸問題；甚至個(gè)別醫(yī)生覺得控費(fèi)太麻煩，指望其它治療組控制好費(fèi)用達(dá)到全科按病種結(jié)算費(fèi)用的不超支。

1.4 記錄不完善

部分病案的出院記錄書寫比較簡(jiǎn)單，對(duì)于病人術(shù)前或術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)證或合并證情況簡(jiǎn)單的一筆帶過，造成超定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)1.4倍的病案向醫(yī)保部反饋請(qǐng)求按照嚴(yán)重合并證或并發(fā)證退出按病種結(jié)算的意見不被醫(yī)保部認(rèn)可。

根據(jù)以上分析結(jié)果，我院決定針對(duì)原因做好政策宣傳，強(qiáng)化臨床控費(fèi)意識(shí)、從標(biāo)準(zhǔn)治療方案入手，切實(shí)做好按病種付費(fèi)病案的費(fèi)用控制工作。

2 根據(jù)以上原因針對(duì)性制定應(yīng)對(duì)措施

2.1 加強(qiáng)政策宣講，明確按病種付費(fèi)的施行方案

為了保證宣傳效果，根據(jù)每個(gè)?？铺攸c(diǎn)整理不同宣傳材料，以講座、溝通交流的方式分科室進(jìn)行宣傳。明確目前參與按病種付費(fèi)的結(jié)算人員類別；明確按病種付費(fèi)的結(jié)算指標(biāo)中不包含醫(yī)保范圍外費(fèi)用及范圍內(nèi)超支付上線的自理費(fèi)用；明確部分手術(shù)使用的部分必要高值耗材如人工晶體、疝氣補(bǔ)片、人工關(guān)節(jié)等不列入按病種付費(fèi)的結(jié)算指標(biāo)范圍內(nèi)；每個(gè)病種篩選5份有代表性的參與按病種付費(fèi)病人的出院費(fèi)用明細(xì)清單，通過賬單向各?？婆R床醫(yī)生講解按病種付費(fèi)的定額計(jì)算方式，以及不同手術(shù)方式對(duì)應(yīng)不同結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)分方式，使臨床醫(yī)生有直觀的認(rèn)識(shí)；明確超過按病種付費(fèi)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)1.4倍以上有嚴(yán)重合并證或并發(fā)證病案的反饋可退出機(jī)制，防止遇有嚴(yán)重合并證或并發(fā)證病人出現(xiàn)推諉拒收或治療不足的現(xiàn)象。

2.2 規(guī)范收費(fèi)，防止因收費(fèi)不規(guī)范造成對(duì)應(yīng)手術(shù)方式出錯(cuò)

由于醫(yī)保系統(tǒng)是以物價(jià)編碼在出院病案中篩選出參與按病種付費(fèi)的病案；以手術(shù)使用必須的高值耗材使用數(shù)量或手術(shù)數(shù)量來確定單側(cè)或雙側(cè)手術(shù)對(duì)應(yīng)不同的病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)；以是否配有33-1的物價(jià)編碼來區(qū)分術(shù)式為開放或腔鏡手術(shù)并配比不同的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)［4］。針對(duì)以上情況請(qǐng)教物價(jià)管理人員，根據(jù)物價(jià)管理規(guī)定整理每個(gè)病種可能對(duì)應(yīng)的物價(jià)編碼及手術(shù)名稱，尤其重點(diǎn)關(guān)注同一物價(jià)收費(fèi)編碼對(duì)應(yīng)多個(gè)手術(shù)名稱發(fā)給相關(guān)專科及手術(shù)室，要求臨床醫(yī)生提交手術(shù)申請(qǐng)時(shí)規(guī)范填寫手術(shù)名稱，要求手術(shù)室工作人員遇腔鏡手術(shù)病人規(guī)范收費(fèi)，防止腔鏡手術(shù)對(duì)應(yīng)成開放手術(shù)結(jié)算造成損失。

2.3 仿照臨床路徑模式制定規(guī)范治療方案，嚴(yán)防過度醫(yī)療

由相關(guān)手術(shù)或診療科室制定相應(yīng)病種的標(biāo)準(zhǔn)?？圃\療方案［5，6］，麻醉和病理項(xiàng)目由麻醉科主任和病理科主任在聽取?？埔庖姾笾贫ǎ?］。根據(jù)各專科制定的標(biāo)準(zhǔn)診療方案轉(zhuǎn)換成電子病歷系統(tǒng)中的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑套餐模板，囊括此類病人自入院至出院的基本治療方案?？紤]部分病人因基礎(chǔ)疾病住院期間需要繼續(xù)服用慢性病用藥的因素，在制定?？苹局委煼桨笗r(shí)就將醫(yī)療費(fèi)用控制在醫(yī)保部規(guī)定的結(jié)算指標(biāo)的85%以下。在收治疑似參與按病種結(jié)算病人時(shí)，院HIS系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)將會(huì)提示臨床醫(yī)生按照已定基本治療方案開具醫(yī)囑，防止過度治療。此按病種結(jié)算的提示還將隨病人帶入手術(shù)室、病理科等相關(guān)科室。

2.4 保證醫(yī)療安全，明確嚴(yán)重合并證和并發(fā)證的反饋方式

復(fù)習(xí)近兩年來我院涉及此類病種收費(fèi)的醫(yī)保病人病案資料，歸納各病種常見的嚴(yán)重并發(fā)證和合并證，結(jié)合?？埔庖娬砀鞑》N出現(xiàn)此類嚴(yán)重并發(fā)證或合并證的基礎(chǔ)反饋意見，作為向市社保中心醫(yī)保部申請(qǐng)退出按病種結(jié)算的依據(jù)內(nèi)容之一，避免臨床因按病種結(jié)算費(fèi)用問題造成嚴(yán)重合并證或并發(fā)證病人治療不足的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，對(duì)于醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中提示可能參與按病種付費(fèi)的病案要求各級(jí)醫(yī)生都關(guān)注病案書寫質(zhì)量。臨床醫(yī)生在經(jīng)治過程中遇有出院嚴(yán)重合并證或并發(fā)證病人，且院內(nèi)系統(tǒng)提示已超該病種定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)1.4倍的病案，可在院內(nèi)電子病歷系統(tǒng)中進(jìn)行退出按病種付費(fèi)核算的標(biāo)識(shí)，同時(shí)簡(jiǎn)要錄入該病人嚴(yán)重并發(fā)證或合并證的相關(guān)情況，信息系統(tǒng)將此意見傳至院醫(yī)保辦，作為后期醫(yī)院向醫(yī)保部反饋退出按病種付費(fèi)的內(nèi)容。此類病案院內(nèi)信息系統(tǒng)將提示上級(jí)醫(yī)生重點(diǎn)核查病程記錄及出院小結(jié)是否詳細(xì)記錄并發(fā)證或合并證的治療情況。

醫(yī)保部按季度或半年向醫(yī)院反饋參與按病種付費(fèi)的結(jié)算清單，對(duì)于超定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)1.4倍的費(fèi)用，醫(yī)保辦根據(jù)院內(nèi)信息系統(tǒng)中臨床醫(yī)生反饋的并發(fā)證或合并證信息，結(jié)合經(jīng)?？拼_認(rèn)整理的合并證或并發(fā)證基礎(chǔ)內(nèi)容，書寫向醫(yī)保部提出退出按病種付費(fèi)結(jié)算的反饋意見，同時(shí)提交該病案的出院記錄和病案首頁(yè)的電子檔。特殊情況的病案仍請(qǐng)?？瞥鼍叻答佉庖姟?/p>

3 小結(jié)

自2016年以上措施逐漸推行實(shí)施后，根據(jù)院醫(yī)患溝通辦公室反饋的情況，由于臨床醫(yī)生不了解按病種結(jié)算規(guī)則拒絕病人根據(jù)自己經(jīng)濟(jì)情況選擇晶體、補(bǔ)片等高值耗材類的投訴為0；亦未發(fā)生一例出現(xiàn)并發(fā)證或合并證病案的治療延誤引發(fā)的醫(yī)患糾紛；出現(xiàn)較嚴(yán)重合并證和并發(fā)證的病案也沒有一例因病案書寫問題導(dǎo)致退出申請(qǐng)被拒絕。2016年全年我院按病種付費(fèi)參與病案共計(jì)2 711例，總體核算未超醫(yī)保部核定的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)按病種付費(fèi)病案的費(fèi)用控制，其目的在保證醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上，通過更加規(guī)范合理的治療達(dá)到政府相關(guān)部門規(guī)定的定額結(jié)算要求，而非簡(jiǎn)單粗暴地減少治療來遏制費(fèi)用。按病種付費(fèi)經(jīng)過14個(gè)月的平穩(wěn)運(yùn)行，從全市范圍看此類病種費(fèi)用得到了有效控制，2017年1月起醫(yī)保部門又新增了25個(gè)類別按病種付費(fèi)的手術(shù)及診療，我院將繼續(xù)在保證治療效果和醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上進(jìn)一步做好按病種付費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用控制，同時(shí)減輕臨床醫(yī)生的壓力，減少人為因素的干擾。

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