公立醫(yī)院預(yù)算考核探析

周 蕓

（南京鼓樓醫(yī)院財(cái)務(wù)處，江蘇 南京 210008）

預(yù)算考核是對醫(yī)院全面預(yù)算管理實(shí)施過程和實(shí)施結(jié)果的考核和評價(jià)［1］。這傳達(dá)出預(yù)算考核的兩個(gè)信息：一是預(yù)算考核范圍既包括預(yù)算管理的實(shí)施過程，又包括預(yù)算管理的實(shí)施結(jié)果，醫(yī)院可以根據(jù)自身實(shí)際情況確定預(yù)算考核的側(cè)重點(diǎn)；二是預(yù)算考核的目的不僅是要考核各項(xiàng)工作是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，還要對當(dāng)期的預(yù)算管理提出意見或建議，并輔以相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施實(shí)現(xiàn)評價(jià)，為下期預(yù)算編制提供必要參考。因此，預(yù)算考核不可或缺，是整個(gè)全面預(yù)算管理循環(huán)中承上啟下的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，發(fā)揮著極其重要的作用。

1 公立醫(yī)院實(shí)施預(yù)算考核的必要性

1.1 預(yù)算考核是新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》的必然要求

2012年實(shí)施的新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》中提出“醫(yī)院所有收支應(yīng)全部納入預(yù)算管理”，“醫(yī)院要實(shí)行全面預(yù)算管理，建立健全預(yù)算管理制度，包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度”，其中第十六條對預(yù)算考核做出了明確的規(guī)定和要求，“醫(yī)院要加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的分析和考核，并將預(yù)算執(zhí)行結(jié)果、成本控制目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況和業(yè)務(wù)工作效率等一并作為內(nèi)部業(yè)務(wù)綜合考核的重要內(nèi)容，逐步建立與年終評比、內(nèi)部收入分配掛鉤機(jī)制”［2］。通過對比新舊《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》中有關(guān)預(yù)算管理的規(guī)定，可以看出推動(dòng)醫(yī)院加強(qiáng)全面預(yù)算管理是醫(yī)院實(shí)施新財(cái)務(wù)會計(jì)制度的重點(diǎn)工作之一，預(yù)算考核作為全面預(yù)算管理的重要組成部分，必將對其提出更高、更詳盡的要求。

1.2 預(yù)算考核是醫(yī)院提升精細(xì)化管理水平的內(nèi)在要求

醫(yī)院精細(xì)化管理是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，體現(xiàn)在醫(yī)院運(yùn)營的方方面面，其中預(yù)算考核與諸多運(yùn)營環(huán)節(jié)緊密相連，已成為醫(yī)院推進(jìn)精細(xì)化管理的一項(xiàng)內(nèi)在要求。首先，預(yù)算考核是預(yù)算管理必不可少的一個(gè)環(huán)節(jié)，沒有考核的預(yù)算形同虛設(shè)［3］，為此必須建立一個(gè)科學(xué)完善的預(yù)算考核體系對預(yù)算管理全過程和執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行跟蹤分析和考核，以發(fā)揮預(yù)算的作用，保證預(yù)算管理有效實(shí)施；其次，預(yù)算考核是實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理和績效考核協(xié)同共建的紐帶，預(yù)算管理設(shè)定的目標(biāo)是績效考核中關(guān)于工作效率、完成進(jìn)度、經(jīng)營成果等評價(jià)考核的依據(jù)，績效考核是促進(jìn)醫(yī)院預(yù)算管理體系改進(jìn)完善的有效手段，兩者作為醫(yī)院內(nèi)部管理的重要手段相互聯(lián)系協(xié)同發(fā)展，而預(yù)算考核既是預(yù)算管理的重要組成部分，又是對傳統(tǒng)績效考核辦法的有效補(bǔ)充，必將成為公立醫(yī)院深化預(yù)算管理和績效考核、提升精細(xì)化管理水平的重要抓手。

2 公立醫(yī)院預(yù)算考核實(shí)踐中的常見問題

2.1 預(yù)算考核意識淡薄，考核流程缺失

自新的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》規(guī)定醫(yī)院要推行和實(shí)施全面預(yù)算管理以來，經(jīng)過六年的推廣和磨合，預(yù)算管理氛圍逐漸形成，相關(guān)的制度、組織、編制也日趨完善。然而，預(yù)算考核仍然是目前公立醫(yī)院全面預(yù)算管理中的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，醫(yī)院管理層對預(yù)算考核之于預(yù)算管理的作用認(rèn)識不足、重視不夠，醫(yī)院實(shí)施預(yù)算管理過程中，“重編制、輕執(zhí)行、無考核”的現(xiàn)象普遍存在［4］，很多醫(yī)院尚未建立起一個(gè)完整的預(yù)算管理閉環(huán)，預(yù)算考核機(jī)制缺失，嚴(yán)重影響了預(yù)算管理工作的嚴(yán)肅性和權(quán)威性，無法調(diào)動(dòng)全員參與預(yù)算工作的積極性，限制了預(yù)算管理作用的發(fā)揮。

2.2 預(yù)算考核范圍片面，考核流于形式

預(yù)算考核范圍片面主要表現(xiàn)在以下三個(gè)方面：一是預(yù)算考核重結(jié)果、輕過程，只考核預(yù)算執(zhí)行結(jié)果，忽視預(yù)算管理實(shí)施過程中的行為情況，如：是否指定專人負(fù)責(zé)本部門預(yù)算相關(guān)工作、預(yù)算編制是否及時(shí)完整、行控制是否嚴(yán)格、預(yù)算調(diào)整是否規(guī)范等均不在預(yù)算考核范圍之內(nèi)；二是僅對經(jīng)營性收支預(yù)算進(jìn)行考核，資本性項(xiàng)目預(yù)算考核缺失［5］，導(dǎo)致資本性項(xiàng)目預(yù)算執(zhí)行效率低下，今年申請?jiān)O(shè)備購置預(yù)算，兩年后才完成設(shè)備購置的情況不在少數(shù)，當(dāng)年的預(yù)算編制和預(yù)算執(zhí)行核銷口徑不一致，預(yù)算考核無從談起；三是預(yù)算考核對象仍停留在歸口職能部門這一層級，并未將預(yù)算指標(biāo)分解到各使用科室甚至個(gè)人，醫(yī)院預(yù)算管理與臨床科室成本控制脫節(jié)，臨床科室預(yù)算意識淡薄，認(rèn)為預(yù)算考核與己無關(guān)。以上種種預(yù)算考核不到位的情況，終將導(dǎo)致預(yù)算考核流于形式。

2.3 預(yù)算考核指標(biāo)簡單，考核過于松弛

預(yù)算考核指標(biāo)是預(yù)算考核的重要依據(jù)，是預(yù)算管理內(nèi)容的具體體現(xiàn)，可以說，考核指標(biāo)設(shè)定是預(yù)算考核工作的核心?，F(xiàn)實(shí)情況是，醫(yī)院在設(shè)定考核指標(biāo)時(shí)，存在很多的不合理性，如只涉及經(jīng)濟(jì)效益等短期的年度運(yùn)營目標(biāo)，未考慮中長期戰(zhàn)略預(yù)算指標(biāo)；考核指標(biāo)體系設(shè)計(jì)簡單，僅設(shè)置全年預(yù)算執(zhí)行差異率這一年度量化指標(biāo)，不按月或按季度進(jìn)行考核，造成預(yù)算編制時(shí)多報(bào)開支、預(yù)算控制前緊后松、后期為完成預(yù)算目標(biāo)突擊用錢的情況普遍存在；考核設(shè)定的指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)過低，有的醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行差異率偏離預(yù)算指標(biāo)±20%都算合格，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于行政事業(yè)單位內(nèi)部控制基礎(chǔ)性評價(jià)指標(biāo)規(guī)定的偏離±5%的標(biāo)準(zhǔn)，考核指標(biāo)所起的預(yù)算控制標(biāo)桿作用效力不佳，考核力度較弱，導(dǎo)致預(yù)算考核只是走個(gè)過場，限制了預(yù)算效用的發(fā)揮。

3 公立醫(yī)院預(yù)算考核的實(shí)施建議

3.1 強(qiáng)化預(yù)算考核意識，完善考核管理制度

目前，全面預(yù)算管理在公立醫(yī)院仍處在逐步推進(jìn)的階段，預(yù)算考核對預(yù)算管理的作用也正逐步被認(rèn)識，工作實(shí)踐中仍需不斷強(qiáng)化預(yù)算考核意識，并以制度的形式將預(yù)算考核納入管理的常規(guī)工作，只有實(shí)施有效的預(yù)算考核，才能把預(yù)算的編制、執(zhí)行、控制、調(diào)整等各項(xiàng)工作落到實(shí)處，確保全面預(yù)算工作的順利進(jìn)行。完善的預(yù)算考核制度內(nèi)容包括：考核時(shí)間點(diǎn)的界定、考核對象和范圍、考核遵循的原則、設(shè)定的考核指標(biāo)及其分值和權(quán)重、考核辦法的制定等等。

3.2 明確考核主體和范圍，科學(xué)設(shè)定考核指標(biāo)

全面預(yù)算考核主體為預(yù)算管理委員會下設(shè)的預(yù)算考核小組，成員主要由財(cái)務(wù)、審計(jì)、人事、設(shè)備等相關(guān)部門的專業(yè)人員組成，考核小組負(fù)責(zé)對預(yù)算管理全過程進(jìn)行考核和評價(jià)。預(yù)算執(zhí)行結(jié)果與預(yù)算管理過程、醫(yī)院總預(yù)算——?dú)w口職能部門預(yù)算——醫(yī)療醫(yī)技科室預(yù)算、經(jīng)營性預(yù)算與資本性項(xiàng)目預(yù)算均要納入預(yù)算考核范疇，并據(jù)此科學(xué)設(shè)定相應(yīng)的考核指標(biāo)，且考核指標(biāo)要逐步細(xì)化。

考核指標(biāo)的選擇標(biāo)既要注重財(cái)務(wù)指標(biāo)也要考慮非財(cái)務(wù)指標(biāo)［6］，既要包括資金投入、經(jīng)營效果等與預(yù)算編制、執(zhí)行及控制緊密相關(guān)的指標(biāo)，也要包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、病人滿意度、患者負(fù)擔(dān)情況等體現(xiàn)社會效益的指標(biāo)。具體來說，公立醫(yī)院可以分級設(shè)立預(yù)算考核指標(biāo)體系：一級醫(yī)院指標(biāo)，主要考核醫(yī)院層面各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)完成情況，如業(yè)務(wù)收支完成情況、資產(chǎn)負(fù)債率、藥占比等；二級歸口職能部門預(yù)算指標(biāo)，將醫(yī)院預(yù)算年度內(nèi)用于日常醫(yī)療活動(dòng)、基本建設(shè)、其他活動(dòng)的資金支出預(yù)算按照歸口管理的原則分配到各歸口管理部門，并設(shè)置相應(yīng)的預(yù)算科目，設(shè)置預(yù)算考核指標(biāo)時(shí)，除各預(yù)算科目預(yù)算執(zhí)行率外，還要設(shè)置關(guān)于預(yù)算編制質(zhì)量、預(yù)算執(zhí)行控制、預(yù)算調(diào)整程序、預(yù)算報(bào)告質(zhì)量等方面的指標(biāo)，如預(yù)算編制是否及時(shí)完整、是否設(shè)專人負(fù)責(zé)本部門預(yù)算工作、辦理財(cái)務(wù)結(jié)算手續(xù)是否齊備、預(yù)算控制是否嚴(yán)格、預(yù)算調(diào)整是否按程序?qū)徟︻A(yù)算執(zhí)行偏差是否進(jìn)行認(rèn)真分析等等，并配以相應(yīng)的分值和權(quán)重，以全面考核預(yù)算管理效果；三級醫(yī)療醫(yī)技科室指標(biāo)，就目前來看將醫(yī)院總預(yù)算都細(xì)化到三級指標(biāo)難度較大，醫(yī)院可以選擇一些有代表性的指標(biāo)來考核，如衛(wèi)生材料耗占比、門診/住院病人增長率、平均住院日、門診/出院病人平均醫(yī)藥費(fèi)等等。在預(yù)算考核實(shí)踐中，需根據(jù)不同時(shí)期預(yù)算管理工作的側(cè)重點(diǎn)，不斷豐富預(yù)算考核內(nèi)容，逐步

建立和完善預(yù)算考核指標(biāo)庫，使預(yù)算管理成為醫(yī)院深化精細(xì)化管理的有效工具。

3.3 充分利用考核結(jié)果，推動(dòng)預(yù)算高效運(yùn)行

預(yù)算考核作為預(yù)算管理的一個(gè)環(huán)節(jié)，其實(shí)是貫穿預(yù)算全過程的，考核結(jié)果是對預(yù)算整體工作的評價(jià)和總結(jié)。對考核結(jié)果的運(yùn)用，我們不能僅僅停留在根據(jù)考核結(jié)果算獎(jiǎng)金的層面，還要對考核結(jié)果進(jìn)行認(rèn)真的分析和研究，總結(jié)好的經(jīng)驗(yàn)和方法，找出存在的問題并提出解決的辦法，及時(shí)向考評對象反饋考核結(jié)果以鼓勵(lì)推進(jìn)和督促整改，以指導(dǎo)以后年度的預(yù)算管理工作，實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理工作的良性循環(huán)。在此基礎(chǔ)上，建立與預(yù)算考核相配套的獎(jiǎng)懲制度，并納入醫(yī)院績效考核，以此推動(dòng)全面預(yù)算管理乃至醫(yī)院整體工作的科學(xué)、高效運(yùn)行。

3.4 循序漸進(jìn)開展考核，逐步完善考核體系

由于我國公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，預(yù)算考核長期處于財(cái)政部門、上級主管部門對醫(yī)院的外部考核［7］，醫(yī)院對部門、科室、員工的內(nèi)部預(yù)算考核還在摸索階段。全面預(yù)算考核對公立醫(yī)院而言是個(gè)新興事物，其中對預(yù)算考核指標(biāo)的設(shè)定和考核標(biāo)準(zhǔn)的量化，都還有很大值得深入研究的空間，在同一家醫(yī)院，因?yàn)榭剖也煌?、工作?nèi)容不同，預(yù)算指標(biāo)、考評標(biāo)準(zhǔn)的確定都不盡相同。因此，預(yù)算考核在公立醫(yī)院的應(yīng)用不可能一蹴而就，必須有一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，在這個(gè)過程中，只有根據(jù)相關(guān)政策、內(nèi)外部環(huán)境變化、醫(yī)院管理的需要進(jìn)行不斷地調(diào)整、逐步地完善，才能真正落實(shí)公立醫(yī)院預(yù)算管理的目標(biāo)。

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