“雙下沉”醫(yī)聯(lián)體模式的實(shí)踐與思考

魏清清，高祝歡

（1天津市東麗醫(yī)院評(píng)價(jià)辦公室，天津 300300；2天津市西青醫(yī)院保衛(wèi)科，天津 300380）

醫(yī)聯(lián)體是以三級(jí)醫(yī)院為核心，聯(lián)合區(qū)域內(nèi)二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成跨行政隸屬關(guān)系、跨資產(chǎn)所屬的醫(yī)療聯(lián)合體，簡稱醫(yī)聯(lián)體。簡單來說，是將一個(gè)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源有效合理地整合在一起，引導(dǎo)并方便患者有序分層就醫(yī)［1］。

1 背景

我國醫(yī)聯(lián)體的實(shí)踐可追溯到上個(gè)世紀(jì)80年代，首個(gè)醫(yī)療協(xié)作聯(lián)合體在沈陽成立，取得了較為明顯的效果［2］。2013年，時(shí)任衛(wèi)生部部長陳竺在全國衛(wèi)生工作會(huì)議上提出：“要積極探索和大力推廣上下聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療聯(lián)合體體制機(jī)制”，這是國家層面首次明確提出鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體［3］。2015年我市已經(jīng)確定了“醫(yī)聯(lián)體”服務(wù)試點(diǎn)方案，醫(yī)聯(lián)體改革模式逐步實(shí)現(xiàn)覆蓋全市。

2 我國現(xiàn)有醫(yī)聯(lián)體的主要模式

經(jīng)過多年的實(shí)踐與探索，我國建立了多種性質(zhì)的醫(yī)聯(lián)體模式，主要包括醫(yī)療協(xié)作模式、醫(yī)療集團(tuán)模式、托管模式、聯(lián)合兼并模式、院辦院管模式等多種形式。

2.1 醫(yī)療協(xié)作模式

醫(yī)療協(xié)作模式是現(xiàn)在比較普遍的醫(yī)聯(lián)體模式。通常以一家三級(jí)醫(yī)院為核心，聯(lián)合二級(jí)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，以專業(yè)技術(shù)或管理為聯(lián)結(jié)紐帶，通過簽訂協(xié)議明確雙方權(quán)利與義務(wù)，屬于松散型的醫(yī)聯(lián)體模式，在該模式下，人員身份和經(jīng)濟(jì)體系均不受影響，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間通過技術(shù)支持、人員培訓(xùn)、雙向轉(zhuǎn)診等開展合作。此模式易于操作，但缺乏長效的運(yùn)行機(jī)制，不利于長遠(yuǎn)發(fā)展。

2.2 醫(yī)療集團(tuán)模式

醫(yī)療集團(tuán)模式屬于緊密型醫(yī)聯(lián)體模式。通常以管理或資產(chǎn)為聯(lián)結(jié)紐帶，以集團(tuán)章程為共同規(guī)范，成立內(nèi)部理事會(huì)和監(jiān)事會(huì)，實(shí)行理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制。此模式可降低運(yùn)營成本，提高運(yùn)營效率，利于實(shí)現(xiàn)資源的合理配置，提升整體醫(yī)療質(zhì)量。但也存在缺乏利益機(jī)制和配套制度，導(dǎo)致集團(tuán)運(yùn)營壓力大的狀況。

2.3 托管模式

托管模式是指政府將某醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營管理權(quán)和行政、人事調(diào)配權(quán)等委托給其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理［4］。這種模式下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有權(quán)仍保持獨(dú)立，機(jī)構(gòu)性質(zhì)、隸屬關(guān)系、資產(chǎn)權(quán)屬、職工身份等保持不變。不僅實(shí)現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體模式下內(nèi)部管理的統(tǒng)一，醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，利于機(jī)構(gòu)間的分工協(xié)作，同時(shí)也提高了資源的調(diào)配效率，帶動(dòng)了托管醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平和服務(wù)能力。

2.4 聯(lián)合兼并模式

聯(lián)合兼并模式即醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過聯(lián)合、兼并形成醫(yī)聯(lián)體，兼并后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間實(shí)現(xiàn)資產(chǎn)融合，所有權(quán)和管理權(quán)都實(shí)現(xiàn)了高度統(tǒng)一。這種模式下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間協(xié)作關(guān)系較為穩(wěn)固，更加利于醫(yī)療資源的優(yōu)化調(diào)配。

2.5 院辦院管模式

院辦院管模式即醫(yī)院作為法人直接舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，醫(yī)院擁有所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的經(jīng)營權(quán)、所有權(quán)等，并統(tǒng)一管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人、財(cái)、物。該模式借助醫(yī)院的原有資源，可迅速提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)能力，調(diào)配醫(yī)療資源。但也易受社區(qū)服務(wù)定位及服務(wù)水平影響，導(dǎo)致各社區(qū)發(fā)展不均衡。

3 實(shí)踐

3.1 基本情況

某醫(yī)院為一所區(qū)級(jí)三級(jí)綜合醫(yī)院，開放床位500張，在醫(yī)聯(lián)體體系的搭建中必定要起到承上啟下的重要作用，作為區(qū)域龍頭中心醫(yī)院，在區(qū)域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體模式中起到核心作用。該醫(yī)院以自身作為核心醫(yī)院與11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同組成。在探索醫(yī)聯(lián)體模式過程中以信息化為基礎(chǔ)，通過技術(shù)與人才“雙下沉”模式取得了較為明顯的成效。隨著醫(yī)療技術(shù)與服務(wù)水平的提高，病人滿意度逐年攀升，醫(yī)院的各項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)也在不斷增加。

3.2 主要做法

3.2.1 管理借鑒。醫(yī)院發(fā)展引領(lǐng)的基礎(chǔ)需要一套健全與完善的管理體系，因此管理體系與管理理念的聯(lián)結(jié)成為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)成功的最基本因素之一。雙方簽署醫(yī)聯(lián)體服務(wù)協(xié)議時(shí)必然首先達(dá)成的是戰(zhàn)略思想認(rèn)知上的統(tǒng)一，這也是雙方為之共同奮斗與努力的方向。因此，在簽署醫(yī)聯(lián)體協(xié)議前，核心醫(yī)院須將自身醫(yī)療管理信息化建設(shè)作為基礎(chǔ)，將管理模式對(duì)于合作單位始終堅(jiān)持全開放學(xué)習(xí)與借鑒模式。3.2.2 人才支持。核心醫(yī)院堅(jiān)持醫(yī)聯(lián)體的搭建既要縱向延伸，也要橫向發(fā)展。將人才是助推醫(yī)院發(fā)展的重要?jiǎng)恿ψ鳛獒t(yī)院發(fā)展的核心理念。始終堅(jiān)持“請(qǐng)進(jìn)來，走出去”的人才培養(yǎng)理念，聘請(qǐng)國際、國內(nèi)知名專家學(xué)者來院開展高精尖業(yè)務(wù)，并將醫(yī)院重點(diǎn)培養(yǎng)梯隊(duì)人才不停地輸送出去。帶動(dòng)醫(yī)院自身發(fā)展的同時(shí)，也帶動(dòng)了醫(yī)聯(lián)體模式下的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平的提高。在人才共享的同時(shí)，通過專家下社區(qū)出診、舉辦共享健康講座、臨床帶教等方式提供技術(shù)和人員支持。專家出診能夠幫助社區(qū)增加社區(qū)對(duì)居民的吸引力，引導(dǎo)患者向社區(qū)回流。專家?guī)Ы躺鐓^(qū)醫(yī)務(wù)人員，有利于提高社區(qū)的醫(yī)療水平，同時(shí)也有助于核心醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間建立長久穩(wěn)定的合作關(guān)系。醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行以來，核心醫(yī)院專家累計(jì)在社區(qū)出診達(dá)三百余次，診治患者達(dá)千人次，開展居民健康講座50余次，帶教社區(qū)醫(yī)生78人。

3.2.3 雙向轉(zhuǎn)診。核心醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立雙向轉(zhuǎn)診制度，通過聯(lián)動(dòng)社區(qū)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，構(gòu)建新的醫(yī)療服務(wù)格局和就醫(yī)秩序。堅(jiān)持“首診在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的診療秩序［5］。為方便患者就診，建立了醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)上預(yù)約轉(zhuǎn)診平臺(tái)，患者可通過此平臺(tái)來預(yù)約核心醫(yī)院專家號(hào)。對(duì)于疑難危重癥患者可憑醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診單，通過核心醫(yī)院轉(zhuǎn)診綠色通道享受先診療后付費(fèi)的優(yōu)先住院服務(wù)。核心醫(yī)院也將長期治療的慢性病人、老年病人以及康復(fù)患者轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，使患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)合理流動(dòng)，提高醫(yī)療資源使用效率。形成區(qū)域內(nèi)暢通的雙向轉(zhuǎn)診渠道，對(duì)于分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)也至關(guān)重要。

3.2.4 遠(yuǎn)程會(huì)診。為提高社區(qū)功能檢查水平和診斷能力，核心醫(yī)院建立遠(yuǎn)程會(huì)診中心，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程傳輸、技術(shù)支持、及時(shí)診斷的醫(yī)療服務(wù)，從而偏遠(yuǎn)居民在社區(qū)看病也可享受到三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)生的診療服務(wù)，使居民能夠享受優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)資料共享、醫(yī)療資源共享，不僅方便了患者和醫(yī)務(wù)人員，也為患者節(jié)省了時(shí)間和費(fèi)用。至今，通過該平臺(tái)已為合作單位提供了92例會(huì)診服務(wù)。

3.2.5 業(yè)務(wù)培訓(xùn)。為提高合作單位的綜合服務(wù)能力，核心醫(yī)院通過舉辦專項(xiàng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、講座、帶教、進(jìn)修等方式為社區(qū)培養(yǎng)人才。為提高合作單位醫(yī)務(wù)人員診療水平，核心醫(yī)院與合作單位每年進(jìn)行兩次以上的聯(lián)席會(huì)，依據(jù)合作單位實(shí)際需求，適時(shí)調(diào)整培訓(xùn)計(jì)劃與培訓(xùn)內(nèi)容。醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行以來，接收合作單位進(jìn)修人員46人次，專項(xiàng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)與講座達(dá)150余次。

4 思考

核心醫(yī)院“雙下沉”醫(yī)聯(lián)體模式運(yùn)行以來，通過多種形式為社區(qū)輸送技術(shù)與人才，使合作單位的綜合服務(wù)診療能力大幅度提升。信息化建設(shè)促進(jìn)了綠色轉(zhuǎn)診通道與預(yù)約平臺(tái)的建立，使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制初步形成。但這種服務(wù)模式中部分合作單位也還存在一定的問題，要使此模式實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，須在發(fā)展中不斷總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)。

4.1 建立長久利益機(jī)制

核心醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體模式大多屬于松散型，總體是在衛(wèi)生行政干預(yù)下成立的，對(duì)于人、物的調(diào)動(dòng)缺乏長效的利益機(jī)制，因此合作單位積極性難以保障。醫(yī)聯(lián)體持續(xù)長遠(yuǎn)發(fā)展的根本問題還是利益，因此推進(jìn)松散型向緊密型醫(yī)聯(lián)體模式過渡，使雙方人、財(cái)、物利益統(tǒng)一化才是醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行過程中立足長遠(yuǎn)的最佳保障。

4.2 加大信息化投入

在如今醫(yī)療信息化快速發(fā)展的今天，要使醫(yī)聯(lián)體建設(shè)各環(huán)節(jié)更加便捷流暢，需加大信息化投入，尤其社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中，信息化存在普遍滯后的現(xiàn)象。

4.3 與時(shí)俱進(jìn)，共同提升服務(wù)能力

醫(yī)療服務(wù)發(fā)展應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，不斷滿足社會(huì)發(fā)展需求，提升服務(wù)能力。居民對(duì)于社區(qū)服務(wù)能力的認(rèn)可度遠(yuǎn)低于三級(jí)醫(yī)院及?？漆t(yī)院，因此雙方在服務(wù)能力上均需要提高。

4.4 加大宣傳

由于居民對(duì)于醫(yī)聯(lián)體的了解有限，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)很容易出現(xiàn)“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”的現(xiàn)象，影響雙向轉(zhuǎn)診順利開展［6］。要想改變居民現(xiàn)有的就醫(yī)習(xí)慣需要一個(gè)長期的過程。通過加大宣傳，讓居民了解醫(yī)聯(lián)體對(duì)口支援、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等服務(wù)形式，增加居民對(duì)社區(qū)診療的信任，引導(dǎo)患者分層有序就醫(yī)，有利于形成良好的就醫(yī)模式。

5 總結(jié)

醫(yī)聯(lián)體是醫(yī)改道路上的重要探索，推進(jìn)了醫(yī)改的進(jìn)程［7］。構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體可以促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置、提高利用效率、規(guī)范就診秩序。只有激發(fā)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的活力與創(chuàng)造力，通過節(jié)省和控制醫(yī)療成本，使患者真正得到實(shí)惠，才能有效解決“看病難，看病貴”的問題。

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