《傷寒論》方臨證應(yīng)用體會(huì)

胡煒，沈丹

浙江省臺(tái)州市第一人民醫(yī)院，浙江 臺(tái)州 318020

讀《傷寒論》最重要的是用于臨床，不僅要明白條文的意義，還需前后文義對(duì)照相互貫通，并結(jié)合各家的注釋和自身的理解，再通過臨床實(shí)踐去掌握。浙江省名中醫(yī)牟重臨教授深研經(jīng)典，臨床使用經(jīng)方得心應(yīng)手。筆者隨師臨證，體會(huì)牟師通常采用的方法是：從條文意義，推導(dǎo)病機(jī)；以方測證，聯(lián)系相關(guān)理論引伸臨床應(yīng)用；對(duì)一些錯(cuò)綜復(fù)雜的病證，則抓主證與主方，隨證配合用藥，使用方切中病機(jī)；對(duì)復(fù)雜多變的病癥，常與時(shí)方交互使用，使經(jīng)方與時(shí)方起著互補(bǔ)作用。下面試以舉案例解析所述觀點(diǎn)，以饗讀者。

1 抓住病機(jī)，推導(dǎo)臨床應(yīng)用

掌握《傷寒論》方證，要理解條文意義，抓住病機(jī)，推導(dǎo)臨床應(yīng)用。如大青龍湯治太陽病、溢飲，臨證要掌握“發(fā)熱、惡寒、無汗而煩躁”之主癥，即表實(shí)里熱證，立治法為解表清里而使用本方。

例1：王某，男，35歲。2003年10月7日初診。頭痛反復(fù)發(fā)作5年，每受風(fēng)寒則頭部疼痛劇烈，常用各種止痛片得以緩解。診見：前額頭痛連及后項(xiàng)，惡寒肢冷，無汗，煩熱口干，二便正常，舌紅、苔薄白，脈象浮數(shù)小滑。外表為風(fēng)寒所束，內(nèi)有郁熱，證屬大青龍湯證。處方：麻黃、桂枝各6 g，苦杏仁10 g，石膏30 g，細(xì)辛、甘草各5 g，生姜2片，紅棗5枚。每天1劑，水煎服。服3劑即頭痛消失。再以上方加減調(diào)理10余天，諸癥悉除，追訪1年未復(fù)。

從方證來看，大青龍湯是屬于表實(shí)里熱證，以發(fā)表清里治法，主藥是麻黃、桂枝配石膏。大青龍湯是表示一個(gè)治法，方從法立，臨床治療表實(shí)里熱病證不一定用大青龍湯，比如以細(xì)辛、防風(fēng)配合生石膏、炒梔子治療神經(jīng)性頭痛；白芷、川芎配黃芩、蒲公英等治療鼻竇炎頭痛等表現(xiàn)表實(shí)里熱者，亦頗有效，此乃師其法，毋泥其方。當(dāng)然，被譽(yù)為醫(yī)方之祖的《傷寒論》方無疑是范本，須通透理解方能不囿于教條而運(yùn)用自如。

抓住大青龍湯證的表實(shí)里熱表現(xiàn)，并不限于仲景所論之病，可推向臨床治療多種疾病，如外感高熱、流感咳嗽、支氣管肺炎、過敏性鼻炎、急性腎炎、蕁麻疹等都是按表實(shí)里熱病機(jī)使用。本方化裁方越婢湯為治風(fēng)水病(急性腎炎水腫)基礎(chǔ)方，但臨床治療急性腎炎水腫，并非拘于此方，而是依法立方，如針對(duì)表實(shí)里熱之證，選用發(fā)表藥荊芥、防風(fēng)、蟬蛻、浮萍、紫蘇葉、薄荷、豆豉、羌活、生姜等，選配清里熱金銀花、連翹、黃芩、蒲公英、紫花地丁、大青葉、竹葉、赤芍、牡丹皮、白花蛇舌草、桑白皮、敗醬草等，隨證加減，都能顯示出良好效果?？梢娕R床掌握治法比掌握方劑更重要，可隨證變化，用藥靈活。

2 以方測證，從臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說推導(dǎo)應(yīng)用

有些單純從條文難以理解方劑適應(yīng)證，可以方測證，聯(lián)系相關(guān)理論去引伸臨床應(yīng)用。如麻杏石甘湯，原文指治“汗出而喘，無大熱者”，光從條文上看，難以在臨床上得到拓展。因本方還可以用于無汗、無喘、大熱之證。今從組方看，凡證屬肺氣不宣，衛(wèi)陽郁閉，內(nèi)有大熱(煩渴)，皆可投之。本方使用從方證到聯(lián)系相關(guān)臟腑經(jīng)絡(luò)，從肺的功能及經(jīng)絡(luò)聯(lián)系，推導(dǎo)引伸臨床的廣泛使用。肺主氣司呼吸，主宣發(fā)肅降——可治療各種肺炎、支氣管炎、咳嗽、哮喘、肺心??；肺外合皮毛——可治療感冒、各種皮膚病(蕁麻疹、銀屑病、痤瘡、濕疹)等；肺通調(diào)水道——可用于治療腎炎水腫、遺尿、尿頻等；肺開竅于鼻——可治療鼻炎、鼻竇炎；肺之門戶咽喉——可治療咽喉炎、扁桃體炎；肺與大腸相表里——可治療便秘、痔瘡、脫肛。

例2：鄭某，女，6歲。2015年11月3日初診?？人园l(fā)熱6天，胸部X線攝片提示：支氣管肺炎。血常規(guī)：WBC 13.6×109/L，N 0.84，使用多種抗生素治療5天，發(fā)熱反復(fù)不退，仍咳嗽，邀中醫(yī)會(huì)診。診見：體溫39.3℃，患兒面赤煩躁，咳嗽帶喘，喉頭痰鳴，額上汗出，納減口渴，腹脹便結(jié)，舌正少苔。此為邪熱犯肺，痰濁內(nèi)壅。治以清宣肺熱，降氣化痰。處方：苦杏仁、黃芩、葶藶子、瓜蔞各10 g，石膏25 g，薏苡仁15 g，炙麻黃、甘草各4 g。每天1劑，水煎服。服1劑，便解咳減，體溫37.7℃。服3劑后，體溫正常，咳喘痰嗚基本消除，納食欠佳，更以健脾和胃、清肺化痰之劑調(diào)治而愈。

《傷寒論》麻杏石甘湯是治療小兒肺炎有效的方，特別對(duì)抗生素治療無效者，本方屢建奇功。肺與大腸相表里，在病變時(shí)兩者相互影響，腸腑不通會(huì)加重肺降失司，所以通暢腸腑能有效地改善肺部病變。本例痰熱壅肺，腹脹便結(jié)，方中苦杏仁、石膏亦具降泄通腑作用；配以葶藶子、瓜蔞實(shí)等肅肺化痰，且能通瀉腸腑。藥后便通，熱勢隨之而衰，痰喘亦減輕。若見大便溏薄，方中可加入桑白皮、石韋、車前子等通利水道，既實(shí)大便，又有助于肺氣肅降。

3 抓主證主方，隨證加減

臨床上常見一些復(fù)雜重危的病證，往往出現(xiàn)表里、寒熱、虛實(shí)錯(cuò)雜，治療必須抓住主證與主方，再考慮兼挾證候，而進(jìn)行隨證配伍，使組方緊扣病機(jī)。

例3：李某，女，85歲。2015年11月25日初診。發(fā)熱，咳嗽1月，胸部CT提示兩下葉肺炎，血常規(guī)白細(xì)胞升高，患者已住院治療將1月，使用多種抗生素，每體溫上升即用退熱藥美林，致大汗淋漓，發(fā)熱反復(fù)不減，體重下降明顯。診見：面蒼形瘦，惡寒多汗，厚被護(hù)身至首，僅露臉面，言語氣短，乏力，口渴納呆，咳痰量多黃稠，舌淡、苔膩，脈細(xì)數(shù)若失。證屬氣陰兩虛，痰熱壅肺，正虛邪戀。診時(shí)體溫39.5℃，囑用藿香正氣水半支蘸藥棉放臍孔，另半支口服。處方：酒白芍、五味子、浙貝母各10 g，桂枝、生曬參各8 g，黃芪25 g，麥冬、黃芩、膽南星、桑白皮、制半夏各15 g，金蕎麥、薏苡仁各30 g，皂角剌20 g，川貝母、甘草各6 g。每天1劑，水煎分2次服。服藥3劑，熱除未復(fù)，乏力倦怠，畏寒納差，咳痰稠黃。處方：黨參、茯苓各20 g，麥冬、制半夏各10 g，赤芍、焦麥芽、焦山楂、焦神曲各12 g，黃芪、金蕎麥各30 g，黃芩、制附子(先煎)、白術(shù)各15 g，桂枝8 g，橘紅6 g，炙甘草5 g，生姜3片。繼服7劑，咳痰減，納進(jìn)，再以上方加減調(diào)理1周，痊愈出院。

患者高齡氣弱，邪熱郁肺，灼液成痰，痰熱壅盛，反復(fù)發(fā)汗退熱，氣陰大傷，表證未除，急當(dāng)扶正逐邪并施。本證除外解太陽，內(nèi)救氣陰，還須清除壅盛之痰熱。本病主證：惡寒發(fā)熱、汗出脈弱，主以桂枝湯外解太陽；短氣乏力、口渴，配以生脈散救其氣陰；咳嗽帶喘，痰多黃稠，痰熱壅盛，故配用大隊(duì)黃芩、桑白皮、金蕎麥、膽南星清肺化痰；合浙貝母、川貝母、皂角刺、薏苡仁托排膿痰；藉黃芪益氣補(bǔ)托之力，促濃痰消除，使邪熱無所依附，其勢必孤，易于清除，病不致復(fù)。最后加白術(shù)、附子、焦麥芽、焦山楂、焦神曲等，意在補(bǔ)脾健胃，修復(fù)其本。

4 經(jīng)方與時(shí)方互補(bǔ)應(yīng)用

仲景以后，歷代許多醫(yī)家對(duì)《傷寒論》的研究，在臨床作了補(bǔ)充與發(fā)揮，豐富多彩的時(shí)方，彌補(bǔ)了經(jīng)方的局限性與不足。如對(duì)發(fā)熱的治療，經(jīng)方與時(shí)方各有所長，往往各顯神通，在臨床上時(shí)方與經(jīng)方常常起著互補(bǔ)作用。

例4：陳某，男，80歲。2015年5月12日初診。發(fā)熱5天不解，于某醫(yī)院住院治療，各項(xiàng)檢查無明顯異常，唯WBC 13.2×109/L，用過多種抗生素，均未見效。憶3年前曾有發(fā)熱不退史，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院就診，疑診為血液病，出院后經(jīng)余診，以中藥治愈?，F(xiàn)再次因“發(fā)熱不退”，復(fù)請前往會(huì)診。診見：患者發(fā)熱，體溫39.3℃，項(xiàng)強(qiáng)無汗，懶言納差，二便調(diào)，口不渴，舌正、苔薄白，脈弦數(shù)。無明顯表證、里證表現(xiàn)，乃因氣衰，邪陷少陽不解，以小柴胡湯加味。處方：柴胡、黃芩、葛根各20 g，制半夏、紫蘇梗各10 g，生曬參、炙甘草各5 g。3劑，每天1劑，熱清納進(jìn)而愈。后于2016年9月21日又診：發(fā)熱4天，入夜尤甚，病家自購以去年獲效之方“小柴胡湯”，初服有效，旋即復(fù)熱，故前來門診治療。診見：面色蒼白，貧血貌，精神疲軟，鼻塞頭痛，惡寒發(fā)熱，下午尤甚，體溫38.6℃～39.3℃，食欲可，二便調(diào)，舌淡、苔薄白，脈細(xì)數(shù)。血常規(guī)：Hb 70 g/L，BPC 66×109/L。辨證屬氣虛發(fā)熱，以東垣甘溫除熱法，投補(bǔ)中益氣湯。處方：升麻、柴胡、當(dāng)歸各10 g，葛根、黨參、白術(shù)各20 g，黃芪30 g，橘紅3 g，白芷8 g，炙甘草5 g。每天1劑，水煎服。服3劑后熱退，咳吐白痰。上方去白芷，減升麻、柴胡至6 g，加生曬參3 g，法半夏10 g，白花蛇舌草30 g。服5劑而愈。又2016年11月16日診：發(fā)熱2天，早上體溫36.3℃，至下午及晚上升高，可達(dá)體溫38.3℃。查Hb 72 g/L，BPC 84×109/L，舌淡、少津，脈細(xì)無力。復(fù)以甘溫除熱法。處方：升麻、柴胡、炙甘草各6 g，黃芪、黨參各30 g，當(dāng)歸10 g，白術(shù)20 g，橘紅3 g。服藥3天，額上汗出，神疲，昏沉欲睡，脈微細(xì)，此心腎陽衰，病進(jìn)少陰。治以上方加制附子(先煎)10 g，生曬參6 g，生姜3片，紅棗3枚，白花蛇舌草30 g，茯苓20 g。服3劑即熱消神清。1周后復(fù)診：面蒼乏力，正氣未復(fù)。處方：黃芪、黨參、白花蛇舌草各30 g，熟地黃、白術(shù)、茯苓各20 g，生曬參8 g，橘紅3 g，當(dāng)歸、法半夏12 g，制附子(先煎)15 g，炙甘草5 g，生姜3片，紅棗5枚。囑其間斷服用上方，以固本杜復(fù)發(fā)，追訪5月無恙。

小柴胡湯對(duì)外感或內(nèi)傷的發(fā)熱，皆可用之，特別對(duì)一些辨證不清，原因不明發(fā)熱，或內(nèi)傷疑似外感；對(duì)疑似證，可用排除法，無明顯的表證、里證，推斷病在半表半里。本例患者高年體虛，病證多變，每次均以發(fā)熱就診，但病機(jī)卻各不相同。初發(fā)為少陽病，故以小柴胡湯見效；后因中氣虛衰而發(fā)熱，故更用補(bǔ)中益氣湯中的；若固執(zhí)經(jīng)方，不知圓機(jī)活法，易陷入困境。繼之發(fā)熱，乃氣虛及陽而病進(jìn)，癥見少陰心腎陽虛，故于方中增入附子劑，才獲全功?？梢娎夏觋枤庵饾u趨衰，須步步加固，方藥隨證變更，求本得瘳。

衷心感謝牟重臨教授對(duì)本文的悉心指導(dǎo)！