狼瘡性腎炎辨治思路探討

李倩倩，周佳，李海昌，溫成平

浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053

狼瘡性腎炎(Lupus Nephritis，LN)是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemic Lupus Erythematosus，SLE)累及腎臟所致，為免疫復(fù)合物誘導(dǎo)性腎炎[1]。50%～70%的SLE患者在病程中會(huì)出現(xiàn)腎臟受累，而腎活檢顯示幾乎所有SLE患者均有腎臟病理學(xué)改變。LN病位深疴，病情頑固，易于反復(fù)，一旦發(fā)病便呈活動(dòng)與緩解相互交替之勢(shì)。LN的治療管理對(duì)SLE的預(yù)后影響頗為重要，腎功能衰竭常是SLE的主要死亡原因之一。目前對(duì)于LN的病理認(rèn)識(shí)主要為免疫復(fù)合物的沉積在腎臟引起炎癥反應(yīng)，治療途徑則是通過(guò)免疫制劑減少免疫復(fù)合物的產(chǎn)生和使用激素來(lái)抑制炎癥，效果明顯，但治療引起的脂代謝紊亂、消化道潰瘍、骨質(zhì)疏松、繼發(fā)感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。因此，對(duì)LN治療的探索依然有重要的意義。筆者通過(guò)對(duì)LN中醫(yī)病名、臨床證候、病因病機(jī)的辨析，提出LN的治療首當(dāng)固源正本、解毒祛瘀，兼顧調(diào)和陰陽(yáng)，調(diào)暢情志，中西并重的思路?，F(xiàn)試述如下。

1 病名探析

LN主要在SLE的病理基礎(chǔ)上出現(xiàn)的蛋白尿、血尿、管型尿和腎功能不全等癥，中醫(yī)學(xué)沒(méi)有LN的病名，但筆者根據(jù)LN臨床表現(xiàn)和病理特點(diǎn)認(rèn)為其與中醫(yī)學(xué)水腫、虛勞和腎臟風(fēng)毒等頗為相似。

1.1 水腫 《諸病源候論》言：“腫之生也，皆因風(fēng)邪寒熱毒氣，客于經(jīng)絡(luò)，使血澀不通，壅結(jié)成腫也?！盨LE的病理基礎(chǔ)為肝腎虧虛，熱毒、瘀血阻滯，故若熱毒、瘀血客于經(jīng)絡(luò)，血澀不通則致水留肢節(jié)；又或邪氣存內(nèi)，臟腑功能失調(diào)，運(yùn)水功能失司，致水濕內(nèi)停，均可現(xiàn)于水腫，呈LN之癥候?！端貑?wèn)·水熱穴論篇》曰：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門(mén)不利，故聚水而從其類(lèi)也?！蹦I為水臟，主水，腎氣行則水行，LN之病，腎臟功能受損，腎氣不行，則水運(yùn)不通，結(jié)于體內(nèi)，則為水腫之征象。

1.2 虛勞 虛勞病的基本病機(jī)為臟腑氣血陰陽(yáng)的虧損。腎為先天之本，《諸病源候論》“虛勞七十五候”中從腎(膀胱)論述的有二十候，他臟之損也常由腎及之，故臟腑氣血陰陽(yáng)虛損首責(zé)于腎。SLE疾病的本質(zhì)病機(jī)則為正氣不足，LN承SLE之病因，疾病之初即有腎臟虛損，后隨病情的發(fā)展，病理因素在體內(nèi)互結(jié)轉(zhuǎn)變，氣血陰陽(yáng)虛耗，則腎臟虛勞更甚。后期還可發(fā)為臟氣衰竭，呈一派虛勞之象。

1.3 腎臟風(fēng)毒 毒邪為SLE疾病最主要的病理基礎(chǔ)。六淫之邪、情志內(nèi)傷等皆可致毒瘀體內(nèi)?！端貑?wèn)·至真要大論》即有濕邪可致腎臟病變的記載：“濕氣大來(lái)，土之勝也，寒水受邪，腎病生焉。”又《普濟(jì)方·腎臟門(mén)》言：“夫腎臟風(fēng)毒流注腰腳者，其狀腰腳沉重，筋脈拘急，或作寒熱、或?yàn)樘弁础⒒虬l(fā)瘡瘍是也?！憋L(fēng)濕之邪客于腎經(jīng)，久之，釀成風(fēng)毒攻上注下，腎絡(luò)受損，后引起寒熱、疼痛、浮腫、瘡瘍等癥。其符合今日之LN之候。

2 病因病機(jī)淺析

2.1 毒瘀互結(jié)致病 LN之病起于SLE，故病因之說(shuō)亦源于此。素體虧虛，而致毒瘀之邪阻滯經(jīng)絡(luò)。中醫(yī)理論認(rèn)為，正氣存內(nèi)，邪不可干。《素問(wèn)·生氣通天論篇》云：“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不獨(dú)傷人。”故內(nèi)外之邪侵襲人體，必有正氣虧虛。腎為先天之本，腎陰虧虛是本病的主體，后癥皆從此得之?；蛞蛲飧辛聼岫緝?nèi)侵，或由飲食勞倦、七情過(guò)極、服藥不當(dāng)擾亂陰陽(yáng)所起虛火內(nèi)生，傷陰耗液，陰陽(yáng)氣血失于平衡，使毒邪郁于臟腑經(jīng)絡(luò)，煎熬津液，釀生瘀熱，發(fā)為SLE之?。蝗艉笾尾患皶r(shí)、藥物所傷或病情纏綿加重而發(fā)LN。

2.2 肝郁及腎，風(fēng)濕擾腎 SLE常發(fā)于育齡期女子。《臨證指南醫(yī)案》認(rèn)為“女子以肝為先天”，又“乙癸同源”之理，肝腎本虛、病情日久難解，情懷久郁，肝郁化火，耗傷肝腎之陰，使血熱火盛；或接觸化學(xué)毒物，均損傷氣血，使臟腑氣陰虧虛，功能失調(diào)，虛火內(nèi)生，釀成LN發(fā)病之基礎(chǔ)。亦有醫(yī)家提出風(fēng)濕擾腎之說(shuō)[2]，言L(fǎng)N病人的自身抗體、免疫復(fù)合物及其產(chǎn)生的一系列的細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，可視為內(nèi)生之熱毒，將促使本病發(fā)生發(fā)展。筆者認(rèn)為，隨生活環(huán)境變遷，人體內(nèi)環(huán)境亦不斷變化，況邪之致病本復(fù)雜多樣，故分析病因不可拘泥，以免限制治療思路。

3 臨床表現(xiàn)

LN熱毒侵襲，加以陰虛、濕熱蘊(yùn)結(jié)，則氣化不利，分清泌濁之力疲乏，精微下注從小便散失，檢查可見(jiàn)蛋白尿、管型尿；熱毒存內(nèi)，血絡(luò)被灼受損，可有血尿、尿白細(xì)胞升高；外邪入里致肺脾腎功能失調(diào)，脾虛不能運(yùn)化水濕，腎虛氣化失司均可致水濕內(nèi)停，水濕運(yùn)化不利，三焦氣化不宣而見(jiàn)水腫；腎為先天之本，腎精不足、腎氣不固，氣血陰陽(yáng)失調(diào)，還可伴見(jiàn)月經(jīng)不佳，女性痛經(jīng)伴色黑有血塊、或閉經(jīng)，亦可見(jiàn)出血或斑疹等。急性期可見(jiàn)膚溫升高或其它熱象，顏面紅赤，口渴，尿短赤，舌紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)等內(nèi)熱之征；慢性期可見(jiàn)血瘀證之候，面色黧黑晦暗，腰痛，肌膚甲錯(cuò)或肢體麻木，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑、點(diǎn)，或舌下脈絡(luò)曲張，脈呈細(xì)澀。以上種種，皆為L(zhǎng)N之征象。

4 治療思路

4.1 固源正本 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“治病必求于本。”LN致病首先責(zé)于臟腑虧虛，而使內(nèi)、外之邪得以侵襲，蘊(yùn)于體內(nèi)，使邪氣交織成疾，再耗腎陰。仲景言治病有急當(dāng)救表救里者，當(dāng)分輕重緩急，急則治其標(biāo)，緩則治其本。在LN緩解期以固源為本，但應(yīng)在治療中時(shí)時(shí)謹(jǐn)記臟腑虧虛之病機(jī)，虛則補(bǔ)之，治療當(dāng)不忘扶臟腑之正氣，祛除誘因治其本。又則LN疾病本肝腎虧虛、陰血虛耗，熱毒則伏于內(nèi)，故固護(hù)正氣亦需慎用溫燥之品，當(dāng)緩緩圖治，以防內(nèi)伏之邪滋生，變生危候。

4.2 解毒祛瘀 毒瘀之邪為標(biāo)，是發(fā)病的關(guān)鍵。病邪、藥邪均可產(chǎn)生毒、瘀結(jié)于體內(nèi)，火毒熾盛，瘀熱互結(jié)，相互為害，敗壞形體。治也當(dāng)不可分之，清熱解毒、活血化瘀應(yīng)貫穿始終?！督饏T要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證治第三》中創(chuàng)升麻鱉甲湯兼有祛瘀、解毒、滋陰之意，此方在臨床治療SLE取得較好成效。是以清熱解毒則血得以行，血行則留滯之邪得以祛除。而活血化瘀可使氣血得行，機(jī)體循環(huán)暢通，臟腑氣機(jī)得以調(diào)達(dá)，亦能增清熱解毒之效。

4.3 調(diào)和陰陽(yáng) 病本臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)，加之長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素引起的機(jī)體物質(zhì)代謝紊亂，人體陰陽(yáng)平衡擾亂更甚，陰陽(yáng)失衡?！瓣幤疥?yáng)秘，精神乃治；陰陽(yáng)離絕，精神乃絕”，故調(diào)和陰陽(yáng)，消除病理因素，改善患者陰虛內(nèi)熱、毒瘀互阻之候是LN的治療關(guān)鍵。LN病情反復(fù)纏綿，急性期疾病初起，即可見(jiàn)熱毒熾盛，流竄臟腑經(jīng)絡(luò)。若妄加攻伐，或病情纏綿日久，則正氣受傷。緩解期，熱毒被抑，余熱未盡，蘊(yùn)藏于里，補(bǔ)益太過(guò)，則熱毒復(fù)起。張鳴鶴老先生對(duì)于LN的治療提出當(dāng)“培其不足，不強(qiáng)伐其有余”，即遵循張景岳“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)”之旨理，陰陽(yáng)雙補(bǔ)，使體內(nèi)陰陽(yáng)調(diào)和，以防病情錯(cuò)綜變生危候[3]。

4.4 氣帥血行，調(diào)暢情志 《證治匯補(bǔ)·郁證》言：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先，開(kāi)提為次，至于降火、化痰、消積，猶當(dāng)分多少治之?！迸K氣弱，思慮深，七情不舒，則郁證生，郁之久，變化多端。故LN的治療應(yīng)注重疏通氣機(jī)，調(diào)暢情志，以解肝郁，減肝腎互損。另《靈樞·本臟》言：“氣帥血而行，血不和則瘀積易病?！敝赋鰵鈾C(jī)郁滯則血行不利，調(diào)暢氣血瘀滯則可使毒瘀互結(jié)易解。LN治療行氣解郁為大法，以疏肝行氣開(kāi)郁之藥療之。

4.5 中西并重 免疫制劑和糖皮質(zhì)激素對(duì)于維持腎功能穩(wěn)定，祛除病理產(chǎn)物，降低疾病的活動(dòng)性意義重大。不應(yīng)因尚存未解問(wèn)題而避之不用，反而加重病情，失去治療時(shí)機(jī)。激素的強(qiáng)化治療配合免疫制劑的治療能有效祛除病理因素，緩解病情進(jìn)展。聯(lián)合解毒、滋陰、祛瘀及扶正之中藥可使改善機(jī)體紊亂的內(nèi)環(huán)境，減輕多因素?fù)p傷，減少激素用量，減輕或避免毒副作用。中西醫(yī)結(jié)合治療SLE和LN，增效減毒，在臨床中取得了較多的成效[4]。加強(qiáng)中西并重治療的探索，有望在控制病情進(jìn)展、提高患者生活質(zhì)量方面提供更多的機(jī)會(huì)。

5 病案舉例

趙某，女，48歲，2017年3月5日初診。主訴：系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史10年，前服用糖皮質(zhì)激素和免疫制劑結(jié)合治療，病情控制穩(wěn)定，后自覺(jué)無(wú)身體不適停止服藥1年。近期因家中變故，心情抑郁、煩悶，導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。癥見(jiàn)：發(fā)熱，面部紅斑，唇色暗淡，四肢關(guān)節(jié)酸痛，雙下肢呈凹陷性水腫，小便少，心煩口干，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)。輔助檢查：尿蛋白(+++)，尿潛血(++)，白細(xì)胞(+)，抗核抗體1∶320，抗dsDNA(+)。結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)，西醫(yī)診斷為狼瘡性腎炎。中醫(yī)診斷：水腫，為熱毒傷腎、水濕浸淫證。治以解毒滋陰、祛瘀利水，予解毒祛瘀滋陰方加減。處方：連翹、生地黃、紫草、赤芍、車(chē)前子各20 g，金銀花、白花蛇舌草、薏苡仁各30 g，茯苓、豬苓各18 g，水牛角、澤瀉各15 g，枳殼、牡丹皮各12 g，桃仁10 g。每天1劑，水煎分2次服。聯(lián)合服用糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍每天30 mg(頓服)和免疫抑制劑醋酸羥氯喹片400 mg(分2次服)。4周后復(fù)診：體溫正常，下肢水腫和四肢關(guān)節(jié)酸痛癥狀消失，口干較前明顯，唇色暗，舌暗紅、苔白偏干，脈細(xì)弦。復(fù)查尿潛血陰性，尿蛋白(+)。此時(shí)證屬腎氣虧虛、水瘀互結(jié)，予益腎祛瘀利水治療。處方：茯苓、赤芍、牡丹皮、生地黃各12 g，桂枝、桃仁、紅花各10 g，山藥、積雪草、土茯苓各15 g，芡實(shí)、菟絲子各20 g，炙甘草5 g。每天1劑，水煎分2次服。糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑維持治療。2017年4月2日復(fù)診：復(fù)查抗核抗體1∶100，尿蛋白陰性。

按：本例患者狼瘡性腎炎由情志因素誘發(fā)，病勢(shì)迅猛，病情急驟，應(yīng)及時(shí)中西醫(yī)并重治療，控制病情蔓延。一方解毒并氣、血、水并調(diào)，聯(lián)合糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑控制毒勢(shì)擴(kuò)散。二診毒邪內(nèi)侵，損及腎絡(luò)，瘀血內(nèi)阻，氣化失常，水瘀互結(jié)，治宜水血共調(diào)。二方活血利水加滋腎養(yǎng)陰藥，另土茯苓、積雪草利濕化濁解毒，白花蛇舌草清熱解毒，生地黃合溫陽(yáng)益氣之菟絲子使陰陽(yáng)雙補(bǔ)。標(biāo)本兼顧，使腎虛得養(yǎng)，瘀水得化，故療效頗佳。

6 結(jié)論

中醫(yī)論治LN應(yīng)審病求因，考慮周全，首當(dāng)固源解毒祛瘀，兼顧陰陽(yáng)調(diào)和，調(diào)暢情志，中西并重的思路?？傃灾?，治LN之疾，應(yīng)具全局思維，綜合考慮。一則分輕重緩急，急治標(biāo)，緩治本；二則病變多樣，應(yīng)因時(shí)、因人而異；三則各臟聯(lián)系緊密，病時(shí)相互為害，應(yīng)兼顧它臟之損。

［參考文獻(xiàn)］

[1]Ortega LM，Schultz DR，Lenz O，et al．Lupus nephritis：pathologic features，epidemiology and a guide to therapeutic decisions[J]．Lupus，2010，19(5)：557-574.

[2]魯盈．試論從風(fēng)濕辨治狼瘡性腎炎[J]．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2010，11(4)：286-288．

[3]傅新利，張立亭，宋紹亮．張鳴鶴治療狼瘡性腎炎的經(jīng)驗(yàn)[J]．中醫(yī)雜志，1999，40(6)：333-335．

[4]王海穎．陳以平教授治療狼瘡性腎炎的經(jīng)驗(yàn)[J]．新中醫(yī)，2001，33(9)：9-10．