從陽不足陰有余論治卒中后抑郁

王珍，賈奎

新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，河南 新鄉(xiāng) 453000

卒中后抑郁(PSD)是繼發(fā)于卒中后的一種包括多種精神癥狀和軀體癥狀的復(fù)雜的情感障礙性疾病，主要表現(xiàn)為情緒低落、思維遲緩、興趣缺乏、言語減少、睡眠障礙等，重者出現(xiàn)幻覺、幻想、絕望甚至自殺行為，是腦卒中的嚴重并發(fā)癥之一[1]。調(diào)查顯示，卒中發(fā)生后的1年內(nèi)，PSD的患病率高達30%～60%[2～4]。Guiraud V 等[5]研究表明，PSD 的高發(fā)病率不僅影響患者日常生活水平，也不利于患者的肢體功能恢復(fù)。因此，近年來PSD逐漸成為醫(yī)學界研究的熱點[6]。目前，PSD的發(fā)病機制主要包括以下兩種學說：一是原發(fā)性內(nèi)源性學說；二是反應(yīng)性機制學說[7]。治療PSD的西藥主要有三環(huán)類抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制劑、選擇性5-HT再攝取抑制劑等，但由于起效慢、療程長、療效欠佳等，導(dǎo)致患者依從性差。

中醫(yī)學將PSD歸于中風、郁證等范疇。中風起于先，郁證發(fā)于后，是一個復(fù)合病名[8]。筆者通過文獻研究及臨床經(jīng)驗總結(jié)發(fā)現(xiàn)，PSD的病機關(guān)鍵在于陽不足，陰有余；其病證本質(zhì)為“陰類證”。以“補其不足，損其有余；治陰病用陽藥，以陽補陽”為治療大法，不僅臨床療效顯著，而且使該病的辨治執(zhí)簡馭繁，便于臨床運用。

1 理論基礎(chǔ)

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本?！庇衷疲骸吧圃\者，察色按脈，先別陰陽?！标庩柲颂斓刂?，性命之本，陰平陽秘，精神乃治；陰陽失衡，百病由生。《景岳全書》中亦云“醫(yī)道雖繁，而可以一言蔽之者曰：陰陽而已?！薄秲?nèi)經(jīng)》又云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”；“邪之所湊，其氣必虛?！币虼?，人之不病，在于“正氣存內(nèi)”；人之所病，在于“其氣必虛”。鄭欽安在《醫(yī)法圓通》中認為，中風發(fā)病主要在于“陽衰在何處，風邪即中何處”；“雖然風由外入，痰因內(nèi)成，總緣其人素稟陽虛”[9]。早在金元時期，李東垣就提出了氣虛致郁論，認為喜、怒、憂、恐皆可損傷元氣，致脾胃氣虛，最終導(dǎo)致脾胃、肝膽之氣不升反降，造成木火受遏，從而形成氣郁，李東垣這一思想為后世補虛治郁的理論奠定了基礎(chǔ)。歷代諸多醫(yī)家都提到虛和郁的關(guān)系密切，如中氣不和說、臟氣弱說、積郁成虛說，治療方面遵循治郁不忘理虛的治療思想。以上所說的正氣、氣、陽氣均指人體內(nèi)的“陽”，“陽不足”為卒中后抑郁發(fā)病之根本?，F(xiàn)代許多醫(yī)家也發(fā)現(xiàn)，中風病從陰陽類證候診治具有可計量性、可重復(fù)性及簡便易行的特點[10]。鄭國慶等[11]曾提出中風患者素體陽虛陰盛者，機體機能相對減弱，在致病因子影響下多從寒化，表現(xiàn)為陰類證。高瀟等[12]認為，督脈為“陽脈之?！?，總督一身之陽氣，對一身陽經(jīng)氣血起到調(diào)節(jié)作用，通過風府穴注射貫葉連翹的活性提取成分——金絲桃素結(jié)合捏脊療法治療腦卒中后抑郁。唐農(nóng)等[13]提出中風病治療的一般次第，即先以清通上焦陽明為主，使陽熱有出路；繼以健運中焦脾胃，使中樞復(fù)轉(zhuǎn)；再主以溫補下焦元陽，以保證中風病得以治本。劉茂才等[14]采用專家臨床辨證、臨床流行病學、數(shù)理統(tǒng)計學相結(jié)合方法，將中風急性期證候簡括為陽類證和陰類證，并制定了簡潔可行的中風急性期陽類證、陰類證辨證標準。所以無論治療任何疾病，都要首先辨清疾病的陰陽虛實，卒中后抑郁亦是如此。以“陽不足，陰有余”為理論指導(dǎo)來治療本病，從古至今都得到許多醫(yī)家的認可。

2 病因病機

提到PSD的病因病機，歷代醫(yī)家多從痰濁瘀血、肝郁氣滯上思考，注重祛除痰瘀、氣滯等標實之邪，而忽略了發(fā)病之根本在于陽不足，因虛致實。眾所周知，中風病的基本病機為“陰陽失調(diào)，氣血逆亂”，為本虛標實之證?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸胺碴庩栔?，陽密乃固?！幤疥柮?，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕?！薄夺t(yī)宗必讀》云：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。”血液在血管中周流不息、氣機在周身的循環(huán)往復(fù)須賴陽氣的鼓動作用。而人到中年以后，素體陽氣虧虛，陽虛不能密固，血溢脈外，發(fā)為中風；或因情志失調(diào)，耗傷陽氣，陽虛無力推動血液，運行緩滯則留而為瘀(郁)；或因飲食勞倦，肥甘厚味損傷脾陽，健運失司，陰寒內(nèi)盛，津液聚而為痰，痰瘀痹阻血脈，發(fā)為中風。腦為髓海，主神明，機體陽虛，精髓化生不足，元神失養(yǎng)；或痰濁、瘀血、氣郁之陰邪上擾清竅，神機受損，皆可出現(xiàn)精神、思維、語言、感覺、記憶等不同程度的異常，表現(xiàn)出抑郁癥狀。

3 相關(guān)癥狀

PSD的臨床表現(xiàn)主要包括三部分，即核心癥狀、心理癥狀和軀體癥狀，核心癥狀包括情緒低落、興趣缺乏和樂趣喪失；心理癥狀包括焦慮、自責自罪、精神病性癥狀、自殺觀念等；軀體癥狀可以出現(xiàn)睡眠紊亂、食欲紊亂、性功能減退及非特異性軀體癥狀[15]。其中，猝然昏倒、不省人事、偏癱、失語、口舌歪斜、偏盲、頭暈耳鳴、情緒低落、語言減少、不愛與人交往、失眠、興趣減退、不愿意參加社交活動、經(jīng)常閉門不出、食欲下降和體重減輕、疲乏、孤獨、絕望、害怕、無助等癥狀，從中醫(yī)的陰陽來分，都屬于“陰”。患者為何表現(xiàn)出一派陰類癥，這與PSD“陽不足，陰有余”的病機是密不可分的，從此角度來判斷，亦支持PSD為“陰類證”這一觀點。

4 用藥淺析

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“審其陰陽，以別柔剛，陽病治陰，陰病治陽?！弊C有陰陽之分，脈有陰陽之別，藥有陰陽之用；天有陰陽隨順之，藥分陰陽善伍之。段艷霞等[16]通過對PSD用藥規(guī)律的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，補益藥在PSD的治療中位居第一。筆者通過文獻檢索及臨床觀察發(fā)現(xiàn)，治療PSD的中藥無論是單味藥還是復(fù)方配伍，主要包括補益藥、活血化瘀、化痰祛濕幾類，如黃芪、黨參、川芎、赤芍、茯苓、白術(shù)等?，F(xiàn)代臨床藥理研究已證明，補益藥可有效治療抑郁癥且不良反應(yīng)較少，往往能夠在一種藥物中提取出多種抗抑郁成分，體現(xiàn)了這些補益藥化學成分的多樣性及其藥理作用的多靶點性，具有廣泛的應(yīng)用范圍[17]。胡芙君等[18]研究發(fā)現(xiàn)，黃芪注射液不僅對短期內(nèi)改善患者的抑郁癥狀具有良好效果，還能有效預(yù)防住院期間的自殺事件。補益藥多味甘，性溫；血得溫則行，遇寒則凝，故活血化瘀藥味辛，性溫。葉天士認為中風之痰為虛痰，而非實痰，即由于脾不能正常運化水液，津液不布所化之痰，并提出治痰當以“健中運痰”為基本原則[19]?，F(xiàn)代醫(yī)家亦主張健脾祛痰化濕法治療痰濁內(nèi)蘊證，常用藥物有半夏、茯苓等，此類藥物多味辛、甘，性溫。根據(jù)中藥五味屬性“辛甘為陽，酸苦為陰”，故治療PSD的藥物多屬于“陽性藥”。圍繞PSD“陽不足，陰有余”的病因病機，繼承中醫(yī)扶陽學派之“病在陽者，扶陽抑陰；病在陰者，用陽化陰”的治療理念[20]，以最終實現(xiàn)“陽密乃固”為治療指歸。

綜上所述，PSD發(fā)病率高，嚴重影響患者的健康與康復(fù)，探索出簡便有效防治本病的方法是每一位醫(yī)務(wù)人員的職責所在。無論是從病因病機，還是從臨床表現(xiàn)、辨證治療用藥方面，都支持該病的病機為“陽不足，陰有余”，病證本質(zhì)為“陰類證”這一觀點。此觀點得到諸多醫(yī)家的認同，為PSD的中醫(yī)藥防治提供新的思路，使本病的辨證治療更加簡便化、規(guī)范化，有其臨床意義，便于臨床醫(yī)師辨證施治，值得臨床推廣。

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