中西醫(yī)治療急性重癥胰腺炎合并腸衰竭研究進(jìn)展

黎樑，陳軍賢，葛靈玲

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053；2.浙江省立同德醫(yī)院，浙江 杭州 310012

目前，越來越多國家和地區(qū)已經(jīng)意識到腸功能衰竭的嚴(yán)重后果，尤其是發(fā)達(dá)國家，十分重視腸功能衰竭的預(yù)防。黎介壽院士[1]提出腸衰竭的定義為：腸實(shí)質(zhì)和(或)功能的損害，導(dǎo)致消化、吸收營養(yǎng)和(或)屏障功能發(fā)生嚴(yán)重障礙。腸衰竭一旦發(fā)生，胃腸黏膜低灌注狀態(tài)出現(xiàn)，引起黏膜缺血、充血、水腫、胃腸屏障被破壞，導(dǎo)致細(xì)菌、毒素吸收入血，腸道菌群移位，成為全身最大的毒源庫，引發(fā)其他臟器的功能障礙，故腸衰竭成為人們重點(diǎn)防治的對象。

急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是臨床上常見的危急重癥，死亡原因主要為膿毒血癥和多器官功能衰竭。SAP發(fā)生時(shí)由于體液的大量丟失，體內(nèi)循環(huán)血流量明顯減少，交感神經(jīng)興奮，使腸道血管發(fā)生強(qiáng)烈收縮，腸道缺血、缺氧，黏膜屏障功能破壞，細(xì)菌、內(nèi)毒素易位入血，形成腸源性感染，進(jìn)一步出現(xiàn)膿毒血癥，引起全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致中毒性腸麻痹、腸功能衰竭[2～3]。因此，對SAP患者腸功能衰竭的防治顯的尤為重要，目前諸多研究報(bào)道中對SAP患者腸功能衰竭的防治方法主要有以下幾個(gè)方面。

1 西醫(yī)治療

1.1 腸內(nèi)營養(yǎng) 有研究表明，早期腸內(nèi)營養(yǎng)是SAP治療中的關(guān)鍵一環(huán)，不僅僅是營養(yǎng)支持，還能保持胃腸黏膜的完整性，防止長期禁食造成的腸道菌群移位[4～5]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持有助于改善SAP患者全身營養(yǎng)狀況，并提高免疫功能及腸黏膜屏障功能，有效防止腸功能衰竭的發(fā)生[6]。有觀點(diǎn)認(rèn)為，病后5～7天進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)較為合適，過早實(shí)施會加重胃腸道負(fù)擔(dān)，反而不利于病情恢復(fù)[7]。但也有觀點(diǎn)認(rèn)為，病后48 h內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)可預(yù)防腸源性感染和MODS的發(fā)生[8]。目前越來越多的學(xué)者認(rèn)為對SAP患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)，不僅可以改善患者的營養(yǎng)狀況，還可以調(diào)節(jié)患者的高分解代謝與過度炎癥反應(yīng)的應(yīng)激狀態(tài)，降低并發(fā)癥，促進(jìn)疾病恢復(fù)[9]。

目前研究普遍認(rèn)為和鼻-胃管相比，鼻-空腸管能減少營養(yǎng)物對胰腺外分泌的刺激，改善患者營養(yǎng)情況，減少誤吸[10～11]。然而最近也有不少研究報(bào)道提出不同的意見：張海燕等[12]通過研究對SAP患者分別采用鼻胃管和鼻空腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)，比較2組治療后血清學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)、感染情況、病死發(fā)生率等，結(jié)果提示2組患者各項(xiàng)指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，認(rèn)為鼻空腸管相比鼻胃管無明顯優(yōu)勢。劉陽等[13]則認(rèn)為通過鼻胃管給予腸內(nèi)營養(yǎng)除了能達(dá)到與鼻空腸管相似的療效之外，操作更簡單，費(fèi)用更低，并且能降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。

雖然腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢已被認(rèn)可，但也存在一定的并發(fā)癥，可能導(dǎo)致SAP患者癥狀的反跳和復(fù)發(fā)。在進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)前應(yīng)充分評估患者的情況，目前認(rèn)為腸內(nèi)營養(yǎng)一般在患者生命體征平穩(wěn)，機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的情況下進(jìn)行。有報(bào)道稱有患者因不耐受出現(xiàn)明顯的胃腸道癥狀導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)的攝入量減少。另外，通過鼻-空腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者仍會有可能誤吸胃內(nèi)容物或小腸液反流，在行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)應(yīng)抬高床頭，以降低反流和誤吸的可能。

1.2 液體復(fù)蘇 腸黏膜血供和氧供不足是SAP患者發(fā)生腸黏膜屏障受損最主要的原因。因此，應(yīng)及時(shí)糾正腸道血流動力學(xué)的紊亂，恢復(fù)腸黏膜血流灌注，減輕缺血-再灌注損傷。我國急性胰腺炎指南提出：一經(jīng)診斷應(yīng)立即開始進(jìn)行控制性液體復(fù)蘇[14]，早期液體復(fù)蘇可有效改善胰腺及腸道的微循環(huán)灌注，防止腸及胰腺缺血導(dǎo)致的細(xì)菌易位和胰腺繼發(fā)感染。

早期治療的液體可分為晶體液和膠體液。晶體液主要為生理鹽水和乳酸林格液。研究表明，乳酸林格液可有效避免因大量輸入生理鹽水所導(dǎo)致的高氯性酸中毒[15]。然而，最新有研究指出，采用高滲鹽水液體復(fù)蘇治療急性胰腺炎效果較乳酸林格液更顯著，可有效減輕炎性反應(yīng)，改善患者腸黏膜屏障功能[16]。膠體液應(yīng)用較多的是羥乙基淀粉和血漿。中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組修訂的指南中明確指出，在液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)注意調(diào)整晶狀體與膠體的比例。限制性液體復(fù)蘇不僅量大幅度減少，能保障機(jī)體組織灌注，改善缺血缺氧狀態(tài)，從而更好的保護(hù)胃腸功能[17]。鐘愷立等[18]通過研究早期補(bǔ)液不同晶膠比對重癥急性胰腺炎患者的治療效果，提出早期補(bǔ)液增加膠體比例可改善SAP患者炎性指標(biāo)，降低腹內(nèi)壓，提高救治效果。對SPA患者治療中液體復(fù)蘇的尺度的控制也極其重要，液體復(fù)蘇不足可導(dǎo)致休克、微循環(huán)低灌注、急性腎衰等；而液體復(fù)蘇過度則會加重液體潴留、增加心肺負(fù)擔(dān)導(dǎo)致ARDS、急性心衰等[19]。

1.3 抗感染 重癥胰腺炎患者各個(gè)階段均可發(fā)生感染，并且與胰腺壞死程度有關(guān)。有研究表明，在SAP的治療過程中，預(yù)防性的使用抗生素不能改善繼發(fā)感染的幾率及病死率[20]?？股厥褂玫奈ㄒ贿m應(yīng)癥是確診感染。而腸道是全身最大的細(xì)菌庫，當(dāng)腸黏膜的屏障功能受損，細(xì)菌和內(nèi)毒素可從腸腔內(nèi)進(jìn)至腸壁的淋巴或血液循環(huán)中，發(fā)生腸源性感染，而感染又將進(jìn)一步影響腸道功能，促進(jìn)病情惡化。對確診感染的SAP患者而言，及時(shí)控制感染，預(yù)防腸衰竭的發(fā)生顯得極其重要。胰腺繼發(fā)感染主要是腸源性革蘭氏陰性菌的混合感染，應(yīng)選擇胰腺組織滲透性高，可覆蓋常見腹腔感染病原體的抗生素。此外，有報(bào)道稱抗生素腹腔灌洗能改善胰腺微循環(huán)、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，而且保護(hù)胃腸黏膜屏障，減少腸道細(xì)菌易位，有效防止腸衰竭的發(fā)生[21]。

1.4 其他 保護(hù)藥物谷胺酰胺能保持腸道黏膜結(jié)構(gòu)的完整性，調(diào)節(jié)腸道局部和全身的免疫功能。病理情況下胃腸道不能耐受正常飲食，體內(nèi)谷氨酰胺缺乏。早期N(2)-L-丙胺酰-L-谷氨酰胺治療，能有效地預(yù)防腸道黏膜萎縮，增強(qiáng)腸黏膜細(xì)胞的活性，改善腸道的結(jié)構(gòu)和吸收功能，并提高患者免疫功能[22～23]。烏司他丁具有廣譜蛋白酶抑制作用，能抑制胰蛋白酶的釋放，清除氧自由基，抑制炎癥介質(zhì)的釋放，改善微循環(huán)，從而降低對SAP患者腸道黏膜屏障功能的損害[24]。此外，益生菌能通過促進(jìn)黏液層的形成、促進(jìn)腸道分泌型免疫球蛋白、分泌抗菌因子、競爭黏附位點(diǎn)等多種方式來增強(qiáng)腸道上皮屏障功能。但益生菌通過何種具體的機(jī)制發(fā)揮調(diào)節(jié)作用仍然不清楚，有關(guān)益生菌調(diào)節(jié)腸道上皮屏障的作用機(jī)制仍有待進(jìn)一步的深入研究[25]。

2 中醫(yī)藥治療

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾為后天之本，氣血生化之源；并強(qiáng)調(diào)“得胃氣則生，無胃氣則死?！薄！镀⑽刚摗て⑽柑搶?shí)傳變論》出：“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。皆說明胃氣在生命活動過程中具有極其重要的作用。中醫(yī)藥注重整體觀念、辨證論治，在預(yù)防和治療胃腸功能衰竭有獨(dú)特的優(yōu)勢。

2.1 中藥內(nèi)服或灌胃 SAP合并胃腸功能衰竭患者常有脘腹脹滿、胃潴留、惡心嘔吐等癥狀，故中醫(yī)多采用通腑瀉下之法。許靜[26]將急性胰腺炎隨機(jī)分成對照組和實(shí)驗(yàn)組，實(shí)驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上用清胰湯(延胡索、大黃、梔子、赤芍、柴胡、胡黃連、木香)加減治療；結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組的腹痛腹脹消失時(shí)間、排氣恢復(fù)時(shí)間以及血清乳酸脫氫酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶以及血淀粉酶、C-反應(yīng)蛋白等均較對照組明顯降低；提示清胰湯加減治療急性胰腺炎胃腸功能障療效顯著，能有效促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，降低腸道細(xì)菌的移位與炎性因子。此外，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，久病則虛，對身體虛弱的患者，一味使用通里攻下藥物，必定損耗正氣，導(dǎo)致脾氣虧虛，應(yīng)用扶正健脾之法。張榮[27]發(fā)現(xiàn)香砂六君子湯可明顯改善脾胃虛弱型腸功能障礙患者的胃腸道癥狀，保護(hù)腸道功能，改善預(yù)后。而倪淑明[28]研究顯示，參苓白術(shù)散對SAP合并腸衰竭患者具有良好的治療效果，能促進(jìn)胃腸蠕動，恢復(fù)腸道吸收功能。

2.2 中藥灌腸導(dǎo)瀉 對重癥患者而言，相比口服中藥，中藥灌腸更具快捷方便，而療效也相當(dāng)顯著。徐艷[29]將72例SAP病人隨機(jī)分為2組，所有患者均給予禁食水、胃腸減壓、抗感染、補(bǔ)液等對癥治療及常規(guī)護(hù)理；對照組在72 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療；實(shí)驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上給予大黃灌腸；結(jié)果實(shí)驗(yàn)組患者腹脹、腹痛緩解時(shí)間短于對照組(P＜0.05)。另外，謝穎碩等[30]發(fā)現(xiàn)大承氣湯加減保留灌腸可以有效縮短胃腸功能障礙患者排氣排便的時(shí)間，促進(jìn)腸蠕動，緩解脹氣，加快胃腸功能的恢復(fù)。

2.3 針灸治療 針灸療法是中醫(yī)中具有獨(dú)特的優(yōu)勢的治療方法，有廣泛的適應(yīng)癥，療效迅速顯著，操作方法簡便易行，醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)濟(jì)，副作用少?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰：“胃病者，腹脹……，取之三里也。”明確指出足三里為治療胃腸疾病的主要腧穴。有研究表明，針灸能明顯改善腸功能衰竭患者的胃腸道功能，減少胃潴留及腹腔內(nèi)壓力水平，緩解病情嚴(yán)重程度，且安全有效[31～32]。針灸穴位的選取則以脾、胃經(jīng)，任脈的腧穴為主，其中足三里、天樞、內(nèi)關(guān)、中脘的治療效果尤其顯著。

2.4 穴位外敷 穴位敷貼最常用的就是神闕穴，有健脾胃、理腸止瀉的作用?！夺樉拇蟪伞分^：“神闕治腹中虛冷，傷敗臟腑，腸鳴泄利不止，壯如流水聲?！薄夺樉募滓医?jīng)》言：“腸中常鳴，時(shí)上沖心，灸臍中?！迸R床上，何紹珍[33]早期應(yīng)用大黃聯(lián)合芒硝外敷治療本病，可在效促進(jìn)SAP患者的腸功能恢復(fù)，改善腸功能障礙及預(yù)后。劉暢[34]應(yīng)用消脹貼貼敷神闕穴治療本病，能有效促進(jìn)SAP患者的胃腸功能恢復(fù)，改善胃腸道缺血缺氧狀態(tài)，降低患者的病情危重程度。

3 展望

綜上所述，目前對SAP患者腸衰竭的預(yù)防手段已相當(dāng)完善，西醫(yī)主要以早期腸內(nèi)營養(yǎng)、液體復(fù)蘇來保護(hù)腸道黏膜、抑制炎癥反應(yīng)、改善微循環(huán)及減少細(xì)菌易位為主。中醫(yī)藥對此也有如中藥內(nèi)服或灌胃、中藥灌腸導(dǎo)瀉、穴位敷貼、針灸等諸多手段。而SAP患者由于病情危重，一旦發(fā)生腸衰竭，當(dāng)前研究的治療效果并不能讓人特別滿意，因此對于已發(fā)生腸衰竭病人的治療方案尚需要進(jìn)一步研究，希望將來能有更加合理完善、效果滿意的治療方案。

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