腎上腺疾病的影像學(xué)診斷現(xiàn)狀與進(jìn)展

劉 雯，吳 軍

(解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，重慶 404100)

腎上腺是重要的內(nèi)分泌器官，位于解剖學(xué)及放射學(xué)的腎上腺三角區(qū)且毗鄰關(guān)系復(fù)雜，在維持正常生理狀態(tài)及疾病發(fā)生發(fā)展的病理過程中有至關(guān)重要的作用。因其影像學(xué)探測尚有一定的難度，一直以來是臨床及影像學(xué)研究的熱點(diǎn)與重點(diǎn)。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的持續(xù)創(chuàng)新和不斷發(fā)展，腎上腺相關(guān)疾病的檢出率、確診率及與其他疾病的鑒別率等在超聲、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)等檢測手段的臨床應(yīng)用下有了顯著提高[1]?，F(xiàn)將腎上腺疾病的影像學(xué)診斷現(xiàn)狀與進(jìn)展綜述如下。

1 腎上腺組織解剖

腎上腺髓質(zhì)來自神經(jīng)嵴組織，皮質(zhì)來自體腔中胚層的泌尿生殖嵴。來源于膈下動脈、腹主動脈和腎動脈的血供分別供給腎上腺上、中、下動脈，來源于髓質(zhì)內(nèi)的小靜脈匯合而成的腎上腺靜脈，右側(cè)直接引入下腔靜脈，而左側(cè)先與膈下靜脈會合，接著引入左腎靜脈。右側(cè)腎上腺多呈“人”字形，而左側(cè)多呈半月形，左側(cè)位置較右側(cè)稍低。腎上腺皮質(zhì)菲薄呈黃色，約占腺體的90%，由內(nèi)向外分為網(wǎng)狀帶、束狀帶、球狀帶三層，分別分泌以雄烯二酮為主的性激素、皮質(zhì)醇為主的糖皮質(zhì)激素和醛固酮為主的鹽皮質(zhì)激素。髓質(zhì)血供豐富，呈褐紅色，由嗜鉻細(xì)胞組成，主要分泌腎上腺素及去甲腎上腺素。由此可見，皮髓質(zhì)是相對獨(dú)立的內(nèi)分泌腺體，在維持正常生理狀態(tài)及疾病的發(fā)生發(fā)展中有至關(guān)重要的作用。

2 腎上腺在超聲診斷中的應(yīng)用

目前普通超聲作為大規(guī)模篩查腎上腺占位的首選檢查手段[2]，因其價(jià)廉、可重復(fù)實(shí)時(shí)掃查、安全及無輻射損害等優(yōu)點(diǎn)，在腎上腺病變的檢查中仍占據(jù)十分重要的地位。超聲對于正常腎上腺的探測率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于CT，左側(cè)約45%，右側(cè)可達(dá)78.5%。但超聲對腎上腺腫塊的探測率卻遠(yuǎn)高于正常腎上腺探測率，只有約3.5%的假陰性率。當(dāng)臨床癥狀或?qū)嶒?yàn)室檢查疑有腎上腺腫瘤時(shí)，超聲檢查應(yīng)作為病灶定位的首選手段[3-4]。超聲既能判斷腎上腺占位的有無，還能根據(jù)腫塊的形態(tài)和大小，聲像圖回聲的強(qiáng)弱等初步分析腫瘤的良、惡性，適用于術(shù)前評估，但因其空間分辨率偏低，易受操作者技術(shù)及患者體質(zhì)干擾，多用于體質(zhì)偏瘦者和青少年兒童。對于腫塊直徑小于1 cm、體型肥胖等顯示效果較差患者，應(yīng)選用CT等其他的影像學(xué)檢查。Valentino等[5]研究顯示強(qiáng)化超聲在青少年腎臟等實(shí)質(zhì)性器官損傷的顯示和診斷的準(zhǔn)確性接近增強(qiáng)CT，總體而言，強(qiáng)化超聲較普通超聲有更高的診斷價(jià)值。

3 腎上腺在CT診斷中的應(yīng)用

1978年karstaed首次報(bào)道了運(yùn)用CT評估腎上腺的大小測量、形態(tài)及毗鄰結(jié)構(gòu)，至今仍有很多學(xué)者沿用該評估方法；但當(dāng)時(shí)CT技術(shù)受限，掃描層厚約8-10 mm，大量信息丟失，測量腎上腺長度、厚度及寬度等數(shù)據(jù)偏離實(shí)際情況。有學(xué)者采用超聲對比方法和CT對正常腎上腺進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，超聲腎上腺顯示率明顯低CT。隨著1998年多層螺旋CT(MSCT)問世，CT經(jīng)歷了技術(shù)革新，實(shí)現(xiàn)了任意層面的無層間距掃描和通過圖像后處理功能獲得腎上腺重建圖像，到發(fā)展至今的320層螺旋CT，采集層厚薄至0.5 mm，掃描速度最快可達(dá)0.27 s，CT的空間、時(shí)間分辨率均有了明顯提高。正常腎上腺在CT圖像上形態(tài)大小對稱，其密度均一，接近于腎的密度，并可采用MSCT通過VR、MPR等后臺處理軟件對腎上腺冠、矢狀位重建、三維結(jié)構(gòu)重建評估它的位置形態(tài)及毗鄰，并可在任意平面、多角度、多方位觀察評估腎上腺的影像解剖。

腎上腺大小和形態(tài)的異常改變是腎上腺疾病影像學(xué)診斷的基石。正常CT圖像上兩側(cè)腎上腺均表現(xiàn)為細(xì)條形，極少數(shù)呈小三角形，即使腫塊直徑小于1 cm[6]，也較易發(fā)現(xiàn)腎上腺腫塊。通過CT觀察腎上腺形態(tài)輪廓為豐滿肥大的Y形、V形或三角形時(shí)，腎上腺增生可能性大，但目前關(guān)于腎上腺體部及側(cè)肢厚度方面存在爭議，左腎上腺肢體在CT圖像上的最大厚度是0.33 cm，右側(cè)是0.28 cm[6]。既往臨床工作中常以超過10 mm或大于同側(cè)膈肌腳厚度作為診斷腎上腺增粗的標(biāo)準(zhǔn)。Lingam等提出，若將CT圖像上腎上腺肢體厚度超過5 mm作為腎上腺增生閾值判斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，診斷特異性可達(dá)100%；肢體厚度超過3 mm作為閾值判斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，診斷敏感性可達(dá)100%。腎上腺呈圓形、類圓形時(shí)，腎上腺囊腫或腫瘤的可能性較大；腎上腺分節(jié)時(shí)，轉(zhuǎn)移性癌、皮質(zhì)腺癌可能性大[7]。CT檢查也有助于判別腫瘤的良惡性，良性腫瘤邊界清晰，密度較均勻，惡性腫瘤體積較大，呈分葉狀，邊界不清，密度不均，腫瘤實(shí)質(zhì)可不規(guī)則強(qiáng)化，對周圍器官浸潤明顯，瘤內(nèi)有出血、壞死等，適當(dāng)延遲的CT強(qiáng)化掃描不僅可以量化腫瘤強(qiáng)化衰減的相對和絕對值，還能顯示腎上腺周圍區(qū)域的血管，對確定腎上腺病變的性質(zhì)有一定幫助[7-8]。CT平掃結(jié)合腎上腺病變血管及強(qiáng)化情況可以識別和區(qū)分腎上腺皮質(zhì)腺瘤和其他類型腫瘤，其特異性和敏感性分別是92%和98%[9-10]。

4 腎上腺在MRI診斷中的應(yīng)用

腎上腺的MRI圖像包括Tl和T2加權(quán)像。腎上腺腫瘤的精確定位及區(qū)分脾、肝、胰、胃等周圍的結(jié)構(gòu)可通過MRI的多平面成像完成[11]。幾乎100%可通過現(xiàn)代高分辨率的MRI影像設(shè)備實(shí)現(xiàn)正常腎上腺的顯像[12]。在冠狀斷層和橫斷層MR圖像上，正常腎上腺表現(xiàn)為倒Y型、V型或三角型的左腎上腺位于胰的后方和左腎上極的前內(nèi)側(cè)，Y型、倒V型或線型的右側(cè)腎上腺位于右腎上極的上方和下腔靜脈后方。正常腎上腺T1和T2加權(quán)像上，中等強(qiáng)度的腎上腺信號與正常肝組織的信號相等或稍低，但又較無信號的脾靜脈、腔靜脈等血管高，可將這些結(jié)構(gòu)與腎上腺區(qū)分[12]。

MRI的新興技術(shù)包括彌散加權(quán)成像和氫質(zhì)子MRI波譜分析。彌散加權(quán)成像技術(shù)是目前唯一能無創(chuàng)傷性檢測體內(nèi)水分子彌散運(yùn)動的方法。惡性腫瘤內(nèi)細(xì)胞密度增加，導(dǎo)致水分子擴(kuò)散受限，故其表觀彌散系數(shù)值(ADC)較良性病變更低。但Sandrasegaran等[13]研究發(fā)現(xiàn)，ADC值對鑒別腎上腺轉(zhuǎn)移瘤與腎上腺皮脂腺瘤沒有診斷價(jià)值；而Song等[14]研究發(fā)現(xiàn)，ADC值有助于鑒別腎上腺腫瘤的良惡性，當(dāng)最佳界點(diǎn)值選擇為1.04×10-3mm2/s時(shí)，其診斷良性病變的特異度為85.7%。氫質(zhì)子MRI波譜分析是目前唯一研究人體組織器官代謝、生化改變及化合物定量分析的無創(chuàng)影像學(xué)技術(shù)。雖然不存在腎上腺腫瘤特異性代謝產(chǎn)物，但氫質(zhì)子MRI波譜分析可用于分析不同腎上腺腫瘤的代謝產(chǎn)物成分及濃度變化特性。

5 腎上腺功能影像及其臨床意義

當(dāng)腎上腺腫瘤性質(zhì)不能被CT或MRI區(qū)分時(shí)，可考慮使用功能核醫(yī)學(xué)檢查。功能成像基于腎上腺病變的病理生理過程，如激素的合成、攝取和儲存，激素的代謝及相關(guān)受體，有利于腫瘤的術(shù)前分級，腫瘤復(fù)發(fā)的識別，可疑病變的評價(jià)[15]。

腎上腺皮質(zhì)核素顯像通過腫塊對放射性示蹤劑(75Se-硒甲基降膽固醇、131I-6β-碘甲基降膽固醇、131I-19-碘膽固醇等)的攝取和積聚，顯示其功能特征，對腫塊進(jìn)行解剖定位。因此，腎上腺皮質(zhì)核素顯像通過無創(chuàng)的判斷腎上腺腫塊性質(zhì)和功能特點(diǎn)，彌補(bǔ)了超聲、CT等影像學(xué)檢查的不足。同理，腎上腺髓質(zhì)核素顯像是利用交感髓質(zhì)系統(tǒng)特異性濃集攝取被放射性碘標(biāo)記的胍乙腚類似物123I-MIGB和131I-MIGB。

近年來，正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET-CT)已成為評估腎上腺病變有效的影像技術(shù)手段之一。18F-氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)PET通過新陳代謝活躍的惡性腫瘤細(xì)胞對攜帶18F的葡萄糖類似物18F-FDG的攝取，檢測葡萄糖代謝異常的腫瘤性病變。研究表明，腎上腺腫瘤患者利用18F-FDG-PET/CT早期發(fā)現(xiàn)及精確定位病灶，鑒別腎上腺的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)及其良惡性，區(qū)分腎上腺腫塊良惡性的靈敏度和特異度分別為93%～100%和80%～100%，有利于治療方案的制定[16-17]。然而，部分腎上腺瘤、炎癥、內(nèi)皮囊腫和感染病變的放射性攝取輕度增高，約有5%的腎上腺病變可出現(xiàn)假陽性。另外，惡性腎上腺腫瘤、小于1 cm的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)以及來自支氣管肺泡癌可因壞死、出血致18F-FDG攝取減低，出現(xiàn)假陰性結(jié)果[18]。

6 超聲、CT和MRI在腎上腺疾病上的應(yīng)用

6.1無功能性腎上腺疾病

6.1.1無功能性腺瘤 腎上腺意外瘤(AI)是指無明確臨床癥狀和體征，因腎上腺以外的疾病或查體時(shí)行影像學(xué)檢查而偶然發(fā)現(xiàn)的腎上腺占位性病變，AI在正常人群中的影像學(xué)檢出率為4%～6%，在尸檢中的檢出率約為2.3%，而男女間的檢出率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[19]。1892年Geelhoed提出這一命名，其病理類型多種多樣，其中以腎上腺皮質(zhì)腺瘤(ACA)最常見，約占AI的80%。ACA多無內(nèi)分泌功能，功能性ACA僅占ACA總體的6%，且多為亞臨床型，其中5%分泌皮質(zhì)激素，1%分泌醛固酮或性激素[20]。其他良性AI中，髓樣脂肪瘤占9%，而腎上腺囊腫、血管瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤和肉芽腫性病變等共占1%～2%。腎上腺轉(zhuǎn)移瘤是最常見的腎上腺惡性腫瘤，而原發(fā)惡性腫瘤中腎上腺皮質(zhì)癌(ACC)則占AI不足5%[21]。

6.1.2腎上腺轉(zhuǎn)移癌 腎上腺轉(zhuǎn)移癌尤以肺癌轉(zhuǎn)移居多，常為伴有中央出血或壞死的累及雙側(cè)腎上腺的實(shí)性腫塊。CT表現(xiàn)為邊緣光滑的圓形或卵圓形腫塊，直徑1～4 cm多見，密度均勻，中度強(qiáng)化，增強(qiáng)后呈環(huán)形。MRI表現(xiàn)為T1加權(quán)像信號強(qiáng)度低于肝臟，T2高于肝臟，呈點(diǎn)片狀的更長T1、T2信號出現(xiàn)在瘤體內(nèi)部，增強(qiáng)掃描后呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。超聲表現(xiàn)為呈分葉狀或類圓形的雙側(cè)腎上腺區(qū)實(shí)性腫塊，腫塊回聲多不均勻，可見不規(guī)則低回聲或無回聲區(qū)。

6.1.3腎上腺髓質(zhì)脂肪瘤 腎上腺髓質(zhì)脂肪瘤少見，絕大多數(shù)是在尸檢或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，常無臨床癥狀。腫瘤由成熟脂肪和造血組織構(gòu)成，由于其特殊的組成成分，因此CT表現(xiàn)為邊緣光滑的圓形、橢圓形或不規(guī)則形團(tuán)塊，有包膜，密度不均勻，實(shí)質(zhì)部分有強(qiáng)化，包含的脂肪組織為低密度，最低可達(dá)-100 HU，骨髓組織為中等密度，少量可見高密度鈣化影。MRI表現(xiàn)為T1和T2加權(quán)像上都呈高信號，腫塊的脂肪樣信號強(qiáng)度呈均勻或不均勻。

6.1.4腎上腺囊腫 腎上腺囊腫按囊壁的成分分為真性和假性，約占AI的5.7%，一般無臨床癥狀。CT表現(xiàn)為直徑大小從幾毫米到數(shù)十毫米的圓形或橢圓形病灶，單房或多房，邊界光滑，鈣化可呈結(jié)節(jié)狀、環(huán)狀，少見出血，增強(qiáng)后CT值無明顯改變[22]。MRI表現(xiàn)為邊界光滑的圓形或橢圓形囊腫，信號均勻，囊壁強(qiáng)化，出現(xiàn)出血或感染后信號可不均勻。超聲表現(xiàn)為圓形或卵圓形包塊，邊界清，不均勻低回聲，鈣化后出現(xiàn)強(qiáng)回聲光團(tuán)。

6.2功能性腎上腺疾病

6.2.1皮質(zhì)醇增多癥 皮質(zhì)醇增多癥又稱庫欣綜合征，多見于中青年，女性多于男性，是由于腎上腺皮質(zhì)長期分泌過量皮質(zhì)醇所產(chǎn)生的一組癥候群，臨床表現(xiàn)多為向心性肥胖、糖耐量受損、多毛和高血壓等。皮質(zhì)醇增多癥多為腎上腺增生，少數(shù)為腎上腺腫瘤。

6.2.1.1腎上腺皮質(zhì)增生 腎上腺皮質(zhì)增生常表現(xiàn)為位于雙側(cè)的彌漫性和結(jié)節(jié)性增生，切面皮質(zhì)常大于0.15 cm。CT表現(xiàn)為雙側(cè)腎上腺肢體彌漫性增長、變粗，形態(tài)圓鈍，輪廓與正常腎上腺無差別，密度均勻，強(qiáng)化后密度改變不明顯。MRI表現(xiàn)為T1加權(quán)像上腎上腺增粗，輪廓光滑，信號強(qiáng)度常無變化；T2信號強(qiáng)度與肝臟類似，稍降低。超聲表現(xiàn)為腎上腺形態(tài)規(guī)則，體積略增大，低回聲多見于腺體內(nèi)部，分布均一。

6.2.1.2腎上腺皮質(zhì)腺瘤 腺瘤多位于單側(cè)，直徑小于3 cm，呈圓形或卵圓形，包膜完整。CT表現(xiàn)為低密度的圓形、橢圓形或梨形腫塊，體積較小，平均直徑為2.0～2.5 cm，邊緣光滑。研究顯示約87% CT平掃密度均勻，58%增強(qiáng)強(qiáng)化均勻[23]。MRI表現(xiàn)為T1加權(quán)像信號強(qiáng)度等于或弱于正常腎上腺，與肝臟類似；T2加權(quán)像均為環(huán)形低信號，一般等于或強(qiáng)于肝臟。超聲表現(xiàn)為回聲均勻的類圓形腫塊，腺瘤體積偏大者可合并壞死、出血，中央部呈不規(guī)則無回聲區(qū)。

6.2.1.3腎上腺皮質(zhì)腺癌 腎上腺皮質(zhì)腺癌僅占所有腎上腺惡性腫瘤0.05%～0.20%，十分罕見，體積較大，常伴壞死、出血或囊變等，多侵犯血管和包膜。CT表現(xiàn)為瘤體密度不均，邊緣不規(guī)整，侵犯累及周圍組織，有靜脈癌栓，強(qiáng)化不均勻。MRI表現(xiàn)為腫瘤形態(tài)不規(guī)則，周邊組織受到累及。T1加權(quán)像多為低信號，T2加權(quán)像為不均勻高于肝臟的信號，更高信號多為小片狀，鈣化時(shí)可見低信號。超聲表現(xiàn)為呈分葉狀的大腫塊，直徑>6 cm，多見不均勻低回聲，鈣化時(shí)出現(xiàn)強(qiáng)回聲。

6.2.2嗜鉻細(xì)胞瘤 嗜鉻細(xì)胞瘤是起源于腎上腺髓質(zhì)產(chǎn)生兒茶酚胺的腫瘤，主要臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓和由兒茶酚胺升高引起的代謝紊亂，約占高血壓人群的0.5%～1%，國外報(bào)道在懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤的患者中，高血壓患病率可達(dá)1.9%[24]。CT表現(xiàn)為病灶直徑多在3 cm以上，圓形或卵圓形，形態(tài)不規(guī)則，邊界清晰，病灶密度均勻或不均勻，大者有壞死、出血或囊性變?yōu)槠涮卣髦弧o論是平掃或強(qiáng)化后的CT值，均明顯高于皮質(zhì)腺瘤。惡性嗜鉻細(xì)胞瘤侵襲周圍組織，與周圍組織分界不清，且形態(tài)各異，密度不均勻。MRI表現(xiàn)T1加權(quán)像呈低信號的瘤體，少數(shù)為信號與腎上腺相近；T2加權(quán)像呈“燈泡征”的高信號[25]，腫瘤邊界清楚的囊變區(qū)和明顯強(qiáng)化的瘤體，為其特征性表現(xiàn)。大部分腫瘤信號強(qiáng)度均勻，瘤體因出血、壞死而出現(xiàn)信號不均。超聲表現(xiàn)為類圓形實(shí)性回聲腫塊，邊界清晰，瘤體內(nèi)部為中等均一回聲，出現(xiàn)囊變或出血時(shí)合并不規(guī)則無回聲區(qū)。

6.2.3原發(fā)性醛固酮增多癥 原醛癥又稱Conn綜合征，是指因體內(nèi)醛固酮分泌增多而使腎素-血管緊張素系統(tǒng)受抑制、但不受鈉負(fù)荷調(diào)節(jié)的疾病，是一種以高血壓、低血鉀或正常血鉀、高血漿醛固酮及低血漿腎素水平為主要特征的一種繼發(fā)性高血壓。發(fā)病年齡多見于30～50歲，女性多于男性，臨床表現(xiàn)為高血壓、低鉀血癥，約90%由皮質(zhì)腺瘤引起[26]。CT表現(xiàn)為較小腫塊多出現(xiàn)在單側(cè)腎上腺，一般不超過3 cm，常有包膜，密度偏低但均勻，強(qiáng)化輕度，出現(xiàn)薄樣環(huán)狀強(qiáng)化時(shí)為其特征性改變。MRI表現(xiàn)為單側(cè)圓形或類圓形腫塊，邊緣光滑。T1加權(quán)像信號強(qiáng)度等于或低于肝臟；T2加權(quán)像等于肝臟信號，少量可見高信號強(qiáng)度的脂肪影，其信號強(qiáng)度均勻。超聲表現(xiàn)為卵圓形的腫塊，分布均勻，邊緣光滑，呈實(shí)性低回聲。

綜上所述，結(jié)合臨床病史及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，有序合理地運(yùn)用 CT、MRI、超聲等檢查，增加了診斷信息量，也可顯著提高腎上腺疾病診斷的準(zhǔn)確性，對指導(dǎo)臨床醫(yī)生制定治療方案具有重要意義。