上頜埋伏阻生尖牙治療方法的研究進展

盧 靜，吳 迪，汪嬌嬌 綜述，王勝國△ 審校（.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院口腔科，重慶40000；.重慶市武隆區(qū)人民醫(yī)院口腔科408500）

阻生牙是指由于萌出位置不足或鄰近各種組織的阻擋導致牙齒不能萌出至正常位置。輕微阻生時牙齒表現(xiàn)為遲萌或異位萌出，嚴重阻生時牙齒埋伏于黏膜或骨內(nèi)稱為埋伏阻生牙[1]。上頜尖牙埋伏阻生具有較高的發(fā)病率，約為正畸門診患者的2.05%[2?3]，可引起鄰牙牙根吸收、錯合畸形，繼發(fā)炎癥、頜骨囊腫、壓迫神經(jīng)引起相應(yīng)的神經(jīng)癥狀等，尤其尖牙埋伏，對日后修復有很大影響，因為尖牙是修復中很好的基牙。埋伏牙的矯治屬正畸治療中的難點，矯治設(shè)計獨具特點。該文從上頜埋伏阻生尖牙的診斷，各種治療方法的選擇、研究進展、影響治療的各種因素等方面對上頜埋伏阻生尖牙治療方法的研究現(xiàn)狀進行了綜述，為選擇最佳的治療方案提供參考。

1 診 斷

治療前對埋伏牙的準確定位，有利于準確診斷和選擇相對最佳的治療方案。埋伏牙的大致位置可以通過傳統(tǒng)的X線片、曲面斷層片定位，但存在影像重疊、分辨率不夠高及變形失真等問題，隨著醫(yī)學影像技術(shù)的發(fā)展，CT三維重建技術(shù)在埋伏牙的診治中具有越來越重要的指導意義。錐形束CT（CBCT）是診斷埋伏牙的重要手段，目前并沒有強有力的證據(jù)表明應(yīng)將CBCT作為埋伏阻生牙的首選成像方法，但均認為CBCT是診斷埋伏牙的最佳工具[4?6]。

2 治療的主要方案

埋伏牙進行早期診斷和早期治療非常重要，有利于降低埋伏牙并發(fā)癥的發(fā)生率，降低治療難度，縮短治療時間[7]。埋伏牙的治療方法包括拔除、助萌矯治法、導萌治療、自體牙移植、不處理，某種治療方法可能只適用于某一階段，也可能與其他治療方法相互作用，下面對各種治療方式的適應(yīng)證、選擇、注意事項、研究進展進行描述。

2.1 拔除 綜合考慮各種因素[8]：（1）重度冠根彎曲或牙根彎曲，重度牙根吸收或內(nèi)吸收；（2）埋伏牙伴隨有感染等病理性改變；（3）阻生牙位置移動的危險，例如，尖牙位于中切牙與側(cè)切牙之間，正畸移動將損害鄰牙，且患者不愿意導萌或自體牙再植；（4）根骨粘連，牙齒不能移動且患者不愿脫位后再次導萌或再植；（5）第一前磨牙在尖牙的位置，口腔內(nèi)剩余牙齒可以達到良好的尖窩交錯合，其余無影響，患者自愿拔除。

2.2 助萌矯治法 即利用正畸或者外科手段去除周圍阻擋組織，為牙齒提供足夠的萌出空間，促使其自然萌出。早期助萌矯治包括拔除乳牙、多生牙和去除軟組織障礙等。

適應(yīng)證：當牙齒具有萌出空間和萌出潛力且埋伏位置不深時。埋伏牙萌出潛力的正確判斷是助萌成功的關(guān)鍵，主要根據(jù)牙根發(fā)育情況、根尖孔是否閉合、年齡等判斷，根尖呈喇叭口狀、牙根長度小于最終牙根長度的3/4時，通常尚有萌出潛力。（1）拔除乳牙或多生牙，去除埋伏牙的阻萌因素：在10～13歲拔除乳尖牙，80%的腭側(cè)埋伏尖牙能自動萌出[9]。（2）橫切導萌法：阻力僅限于黏膜、骨膜，可行切口消除軟組織阻力，觀察埋伏牙自行萌出。若埋伏牙間隙不足，必須首先正畸擴展并保持足夠的間隙。具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單的優(yōu)點，發(fā)生牙齦退縮或附著喪失的可能性極低。

2.3 正畸?外科聯(lián)合導萌 最常用的治療方法，多數(shù)阻生尖牙均可通過正畸?外科聯(lián)合導萌達到正常位置。術(shù)前首先準備好牽引裝置，必要時擴展間隙，提供足夠的萌出道。

2.3.1 外科暴露方式 （1）環(huán)切導萌術(shù)：適用于較淺的黏膜、骨膜下的埋伏牙，直接將埋伏牙表面覆蓋的牙齦黏膜切除，粘接矯治附件，然后進行開放性牽引，具有操作簡單、手術(shù)創(chuàng)傷小、牽引附件脫落后可再次粘接等優(yōu)點，但患者容易感覺不適，容易發(fā)生感染[10]，遠期觀察牽引治療后常出現(xiàn)牙周組織附著不足的缺點。（2）閉合萌出技術(shù)：廣泛適用于唇側(cè)位置深或位于腭側(cè)的埋伏阻生牙，在牙槽嵴頂處作弧形或梯形切口，翻開黏骨膜瓣，去骨及部分牙囊壁，暴露埋伏牙牙冠，嚴格止血后，粘接牽引附件后縫合，進行正畸牽引導萌。閉合萌出技術(shù)導萌快速，遠期牙周附著情況良好[11]。

2.3.2 正畸牽引

2.3.2.1 支抗的設(shè)計 導萌首先要保證足夠的支抗，應(yīng)注意用硬弓絲保持牙弓形態(tài)，防止牽引中造成牙弓變形，利用推簧維持間隙或?qū)⒑笱勒w結(jié)扎，還可以應(yīng)用腭托、改良nance弓、對頜牙及微種植體等增強支抗，必要時應(yīng)用口外弓增強支抗[12?14]。

2.3.2.2 矯治力選擇 （1）作用點：附件粘接位置盡量靠近埋伏牙牙冠合方，盡可能促使埋伏牙從牙槽嵴的位置萌出，減少牙齦退縮和牙冠不良外形的發(fā)生。（2）力的方向：牽引方向根據(jù)埋伏牙與鄰牙的關(guān)系及萌出軌道設(shè)計，避免損傷鄰牙牙根，如腭側(cè)近中傾斜阻生的上尖牙。李愛霞等[15]在第一磨牙帶環(huán)舌側(cè)焊接拉鉤，促使尖牙向腭側(cè)及遠中移動，避免其牙冠向唇側(cè)移動過程中造成側(cè)切牙牙根吸收。（3）力的大小：導萌力量要求為60 g，不能超過100 g，牽引可以使用彈力線、鏈狀皮圈、剪斷的膠圈、拉簧或軟鎳鈦絲作為輔弓等對埋伏牙進行輕柔持續(xù)地牽引[15]。

VARDIMON等[16]研究使用戴焊有磁力附件的Hawley保持器牽引埋伏牙，患者痛苦小，牽引力柔和，無并發(fā)癥發(fā)生，并可縮短療程時間。正畸導萌治療常出現(xiàn)的并發(fā)癥為齦退縮和邊緣骨喪失，研究認為，與埋伏牙手術(shù)暴露的方法和正畸牽引的方向及力量密切相關(guān)[17?18]。牽引過程中定期攝片，根據(jù)埋伏牙移動的情況及時調(diào)整牽引力的方向、大小。

2.3.2.3 復雜情況 阻生尖牙的移動中還?？赡苡龅郊庋拦讨哉尺B的情況，可采用脫位處理，但牽引過程可能反復粘連導致牽引失敗[19]，ARAúJO等[20]導萌根尖局部根骨粘連或彎曲的埋伏阻生尖牙，牙齒不能移動，采用根尖切除術(shù)后繼續(xù)正畸牽引，埋伏牙完全萌出且牙髓活力正常。對于牙位互換的埋伏牙病例，可采取在互換后的位置導出埋伏牙，調(diào)磨牙齒的形狀或做修復治療[21]。多顆埋伏阻生牙首先正畸開展間隙或拔除滯留乳牙提供萌出間隙，等待個別埋伏牙自然萌出或部分萌出后，再結(jié)合正畸牽引其余埋伏牙，注意避開鄰牙牙根[22]。

2.3.2.4 影響因素 多項研究顯示，上頜埋伏尖牙導萌時間的長短受多因素的影響，包括患者年齡、牙體長軸與合平面的角度、牙尖至合平面的距離及牙尖的近遠中向位置，患者年齡對導萌療程的影響最大[23?24]，評估治療難度指數(shù)及預后，有利于指導選擇最佳的矯治方案。

2.4 自體牙移植

2.4.1 適應(yīng)證 （1）埋伏尖牙牙體形態(tài)結(jié)構(gòu)正常；（2）牙根尚未發(fā)育完全或根尖孔已閉合，KRISTERSON等[25]認為，牙移植的最好時機是牙根發(fā)育至1/2～3/4；（3）橫位、倒置阻生或多個牙同時埋伏阻生，導萌存在阻礙或牽引失敗時；（4）受植區(qū)骨量充足；（5）患者愿意接受移植手術(shù)。

2.4.2 方法[26?27]手術(shù)應(yīng)嚴格按照手術(shù)原則進行操作，術(shù)中嚴格無菌操作，盡量減小手術(shù)創(chuàng)傷，盡可能縮短埋伏牙離體時間，保護牙周膜和牙乳頭，良好的固定和調(diào)合，促進牙周膜重建，避免牙根吸收。

（1）術(shù)前需要結(jié)合臨床和影像學檢查評估受植區(qū)是否有足夠的植牙空間；（2）消毒麻醉，種植機逐級預備與埋伏牙根形相同的移植窩；（3）拔除埋伏牙，ANDREASEN[28]針對移植與再植進行研究認為，自體牙移植的預后取決于供牙表面的牙周膜，術(shù)中盡可能避免損傷牙周膜；（4）移植牙植入，確保牙根與周圍牙槽骨接觸緊密，若牙根與周圍牙槽骨密合欠佳，可將移植窩制備過程中取出的骨質(zhì)搗碎后置于根周牙槽骨缺損處；（5）埋伏牙與相鄰健康牙粘接托槽，隨形弓固定，調(diào)牙合。移植牙固定與否有爭議，多數(shù)認為移植牙需要固定，可以使用結(jié)扎絲、樹脂等，有研究主張不需要堅強的固定，認為適當?shù)膭佣扔欣谘乐苣ぜ毎钚缘幕謴停瑥亩幸子谘乐苣び蟍29]。（6）術(shù)后服用消炎藥，多數(shù)研究認為，移植后2～4周內(nèi)完成根管治療，同期移植不必即刻根管治療，對于根尖未發(fā)育完成的年輕恒牙，有時不需根管治療，根據(jù)牙髓活力情況采取根管治療[30]。

2.5 不處理 埋伏牙不影響牙齒排列、咬合功能、無并發(fā)癥發(fā)生、與鄰牙牙根有一定距離，且患者不愿意治療，可考慮不處理埋伏牙，若后期有如囊腫病變、感染、頜骨疾病等并發(fā)癥出現(xiàn)，再考慮拔除埋伏牙，告知患者應(yīng)進行定期的影像學檢查和臨床觀察。

綜上所述，上頜尖牙的埋伏阻生，發(fā)病率高，影響咀嚼功能及面部美觀，其治療復雜，屬于正畸治療中的難點，為提高上頜埋伏阻生尖牙治療的成功率、減少牙周附著不良等并發(fā)癥，正畸醫(yī)生必須準確定位埋伏尖牙，綜合考慮各種因素，全面分析埋伏牙的情況，選擇最佳的治療方案，評估治療難度和預后，與外科及牙周科醫(yī)生合作[4]，使患者利益最大化。

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