2型糖尿病胰島細(xì)胞功能減退中醫(yī)病機(jī)探討

糖尿病(DM)流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國(guó)人糖尿病的患病率已達(dá)11.6%，提示糖尿病已成為中國(guó)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。2型糖尿病的并發(fā)癥亦對(duì)患者造成了很大的危害。西醫(yī)對(duì)糖尿病的治療除胰島素處理外，尚無(wú)特異性方法。中醫(yī)單方、復(fù)方、針灸等療法在降低血糖、抑制并發(fā)癥等方面有顯著的療效。因此，探討其病因病機(jī)，積極改善糖尿病胰島功能減退，對(duì)于糖尿病的治療，預(yù)防或延緩并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)胰島功能減退的認(rèn)識(shí)

胰島功能減退是糖尿病發(fā)病的核心機(jī)制，從糖耐量異常(IGT)、空腹血糖升高(IFG)到2型糖尿病發(fā)展過(guò)程中胰島素抵抗(IR)程度逐漸加重，胰島β細(xì)胞早時(shí)相分泌和基礎(chǔ)分泌功能逐漸衰竭，晚時(shí)相分泌代償能力功能減弱，總體分泌功能逐漸減退[2]。在糖尿病發(fā)病過(guò)程中，根據(jù)胰島β細(xì)胞功能以及結(jié)構(gòu)形態(tài)的改變可分Ⅳ期[3]：Ⅰ期(代償期)：為分泌足夠的胰島素來(lái)維持正常血糖水平，β細(xì)胞數(shù)量增加；Ⅱ期(輕度失代償期)：β細(xì)胞數(shù)量的增加不能控制正常的血糖水平，血糖開(kāi)始升高到診斷水平；Ⅲ期(嚴(yán)重失代償期)：β細(xì)胞功能顯著下降，并發(fā)癥出現(xiàn)；Ⅳ期(失代償并且伴結(jié)構(gòu)損害期)：β細(xì)胞功能衰竭、凋亡的速率增快，胰島形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，進(jìn)一步導(dǎo)致晝夜血糖波動(dòng)幅度明顯增大，臨床血糖大幅度波動(dòng)或極度升高、出現(xiàn)嚴(yán)重酮癥以及眾多并發(fā)癥，失代償并且伴結(jié)構(gòu)損害。而波動(dòng)性高血糖是DM慢性并發(fā)癥的主要誘發(fā)因素，兩者形成惡性循環(huán)，可進(jìn)一步誘發(fā)DM加重[4]。

2 中醫(yī)病因病機(jī)

2.1 氣虛陰虧 氣陰虧虛為糖尿病胰島功能減退的根本，而本病氣陰虧虛與脾腎尤為相關(guān)。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》明確指出：“蓋膵為脾之副臟”，并認(rèn)為胰腺分泌胰島素的功能與中醫(yī)學(xué)之脾密切相關(guān)。黃元御[5]亦指出“熱中消中乃高粱所生”。因此正常的胰島素對(duì)血糖的調(diào)節(jié)作用可理解為脾氣的功能。各種原因如飲食不節(jié)、過(guò)食肥甘厚味、思慮過(guò)度、勞逸失度等傷及脾胃而致脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水谷精微，四肢肌肉失于充養(yǎng)，則四肢酸軟乏力；脾失健運(yùn)，痰濕中阻，痰濕郁而化熱，更傷其陰，加重燥熱之象；脾失于散精，津液不能上歸于肺，則肺津無(wú)源，肺陰干涸，化生燥熱，見(jiàn)口渴欲飲。脾與腎是先后天的關(guān)系，脾虛日久及腎?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》言:“微小為消癉?！秉S元御引《難經(jīng)》注：“小，腎脈也。”故腎陰不足，陰虛內(nèi)熱，津液虧損，上燎于肺，中燔脾胃則煩渴大飲，多食善饑；若腎陽(yáng)虛衰，氣化無(wú)力，津液不布則多飲、多尿；腎失封藏，水谷精微直趨下泄則尿多味甜，或混如脂膏。糖尿病初期胃強(qiáng)脾弱、陰虛燥熱導(dǎo)致胰島功能減退，進(jìn)一步發(fā)展脾失于散精，精微物質(zhì)外泄，氣陰兩虛；最后陰陽(yáng)兩虛，胰島功能喪失。從陰虛燥熱，經(jīng)氣陰兩虛，至陰陽(yáng)兩虛，血糖的升高和胰島β細(xì)胞功能衰退呈增惡的傾向性，并見(jiàn)脂代謝紊亂和腎功能損害加重[6～7]。國(guó)內(nèi)外調(diào)查樣本分析表明，將糖尿病患者按中醫(yī)證型分類，氣虛陰虧證是當(dāng)代消渴病最常見(jiàn)的證型[8～9]。

2.2 痰濁血瘀 《素問(wèn)·奇病論》云：“夫五味入于口藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發(fā)也。此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱。甘者令人中滿。故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”指出消渴的病因?yàn)槎嗍撤矢屎裎叮瑑?nèi)熱中滿，津液不能上輸于肺，而上溢口甘，發(fā)為消渴?！夺t(yī)貫·消渴論》云：“脾胃既虛，則不能敷布津液故渴?！逼⑽柑撊?，氣機(jī)升降失常，脾不升、胃不降，中焦斡旋失職，則水谷精微聚為痰濁，誠(chéng)如《醫(yī)宗必讀》云：“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，凝聚為痰?！币虼嗽谄⑻摓楸镜幕A(chǔ)上，痰濁則貫穿于整個(gè)病程。痰濁壅于脈中，血行不暢又成為瘀，痰瘀阻滯脈絡(luò)，氣血運(yùn)行受阻，津液更加失于布散，使臟腑衰退，又可產(chǎn)生各種并發(fā)癥[10]。楚淑芳等[11]嚴(yán)格辨證后，確定血瘀證和非血瘀證患者各25例。臨床比較發(fā)現(xiàn)，同一證型的血瘀組比無(wú)血瘀組病情更嚴(yán)重。2型糖尿病血瘀證患者可能存在更為嚴(yán)重的脂肪代謝、氨基酸代謝紊亂以及能量代謝障礙。血瘀可加重病情，活血化瘀療法可減輕糖、脂代謝紊亂，改善腎功能。羅云波[12]研究發(fā)現(xiàn)，胰島功能與2型糖尿病血瘀證的證型積分呈負(fù)相關(guān)，血瘀證組與非血瘀證組比較，胰島功能較低。

2.3 郁、熱、虛、損的病機(jī)演變 從非糖尿病進(jìn)展至糖尿病低減期、2型糖尿病的過(guò)程中，有學(xué)者將其分為郁、熱、虛、損四個(gè)階段[13]。第一階段為郁期。高熱量的食物、不合理的飲食結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)的缺乏使脾胃長(zhǎng)期處于超負(fù)荷狀態(tài)，造成脾失健運(yùn)、食郁化熱，此時(shí)含有消化酶的胰液分泌增加，β細(xì)胞數(shù)量增加，主要消化郁積食物。氣郁也是現(xiàn)代2型糖尿病發(fā)病的潛在因素，2005年墨西哥抑郁障礙流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，抑郁障礙者糖尿病患病率為4.6%[14]?！鹅`樞·五變》提出“怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪?，髖皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！庇粽?，氣機(jī)失調(diào)，不得升降出入，致有形或無(wú)形之邪停積。氣機(jī)不暢，結(jié)聚體內(nèi)，致痰、瘀、濁、毒諸邪產(chǎn)生，郁久化火，耗傷津液，以致消渴。吳喜喜等[15]結(jié)合《丹溪心法》六郁之病機(jī)，指出氣郁、濕郁、痰郁、熱郁、食郁、血郁均可導(dǎo)致消渴，消渴又能產(chǎn)生濕、痰、瘀、濁、毒等病理產(chǎn)物。故一有怫郁，百病生焉，相互為因，使疾病更加復(fù)雜。第二階段為熱期。仝小林[13]指出，六郁之后熱勢(shì)漸盛，此階段之熱為以肝膽胃腸為核心。飲食積滯，郁而化熱，此時(shí)臨床以胃家熱為主證。葉天士認(rèn)為“情懷悒郁，五志熱蒸”“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消證大病。”肝氣郁滯，失于疏泄，此時(shí)肝膽胃熱為主要臨床表現(xiàn)，或肝火犯胃，肝胃同病，出現(xiàn)胃家燥熱，肝火上炎等一派熱象。這一階段或火熱熏蒸，或迫血妄行而兼見(jiàn)血瘀。第三階段為虛期。經(jīng)過(guò)郁而化熱之后，一則耗傷正氣，一則熱久傷陰，因此這一階段臨床初起以陰虛或氣陰兩虛為表現(xiàn)，繼則陰損及陽(yáng)，出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛，或者以陽(yáng)虛更明顯。筆者認(rèn)為，若氣滯肝郁，肝郁化熱，熱傷精液，或煉血為瘀，則臨床表現(xiàn)以陰虛、氣陰兩虛或陰陽(yáng)兩虛為主；若郁而化熱，陰損及陽(yáng)，病位在腎，則臨床表現(xiàn)以陰陽(yáng)兩虛或陽(yáng)虛為主。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，虛處留邪，這一階段也就是血瘀、痰濁形成的主要時(shí)期。第四階段為損期。這一階段陰陽(yáng)決離，主要臨床表現(xiàn)為器質(zhì)性損壞和其他多種嚴(yán)重的并發(fā)癥，此時(shí)虛實(shí)夾雜，病情復(fù)雜。

3 中醫(yī)治療

3.1 辨證用藥 糖尿病治療過(guò)程中應(yīng)根據(jù)郁、熱、虛、損四個(gè)階段中氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛或陽(yáng)虛等病機(jī)進(jìn)行辨證施藥，若兼痰濁血瘀，則輔以活血化痰。楊建宇等[16]總結(jié)指出，臨床治療2型糖尿病常用的經(jīng)方有：脾腎陽(yáng)虛型，治以金匱腎氣丸；氣血不足型，治以黃芪桂枝五物湯；肝脾氣郁型，治以四逆散；陰虛血瘀型，治以血府逐瘀湯；痰熱壅滯型，治以小陷胸湯加減?！妒┙衲珜?duì)藥》[17]中指出：上消諸證明顯宜用綠豆衣配薏苡仁，清虛熱解熱毒；玄參配麥冬，養(yǎng)陰生津、上下既濟(jì)。中消明顯者，黃芪配山藥，益氣生津、補(bǔ)益脾腎。對(duì)于下消癥狀明顯者，可根據(jù)陰陽(yáng)虛損的程度，生地黃配淫羊藿；或熟地黃、山茱萸配伍；下焦熱明顯者可知母、黃柏、肉桂三藥配伍。對(duì)于血瘀臨床表現(xiàn)突出者，葛根配丹參以活血化瘀。

3.3 根據(jù)中藥藥理用藥 有降血糖，改善胰島功能的單味中草藥有幾十種。若能根據(jù)藥理實(shí)驗(yàn)研究成果，在辨證的基礎(chǔ)上運(yùn)用這些特定靶點(diǎn)的藥，則可事半功倍。研究發(fā)現(xiàn)，中藥單體類三萜皂苷、黃酮、生物堿等多種類型化合物具有降血糖的作用；單味中藥如丹參、杜仲、枸杞子、黨參、卷柏、黃芪、羅漢果等均有降血糖和改善胰島素抵抗的作用。多糖類具有降血糖作用，主要影響胰島細(xì)胞的不同程度的修復(fù)，提高機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，可有效降低小鼠血糖并改善血液生化指標(biāo)。皂苷降血糖作用主要為抗氧化應(yīng)激，如三七總皂苷可抗氧化應(yīng)激。中藥提取物黃酮類化合物能很好地防治糖尿病及其并發(fā)癥，如辣木葉總黃酮可減輕高血糖反應(yīng)而減少并發(fā)癥[19～20]。

4 結(jié)語(yǔ)

糖尿病發(fā)病從正虛到標(biāo)實(shí)，環(huán)環(huán)相扣，任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)誘發(fā)因素都可能發(fā)病。糖尿病發(fā)病主要因?yàn)轱嬍称鹁硬划?dāng)，或積食化熱、情志郁積，因此要在個(gè)人習(xí)慣上防微杜漸，做到飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為從糖耐量正常到糖耐量減低再到糖尿病的發(fā)病進(jìn)程中，胰島細(xì)胞功能呈進(jìn)行性減退，而痰濁血瘀是胰島細(xì)胞減退的重要環(huán)節(jié)，因此當(dāng)祛邪以保護(hù)胰島細(xì)胞。中西醫(yī)對(duì)糖尿病本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)認(rèn)識(shí)是一致的，因此治病求于脾腎，祛邪勿忘扶正，才能保護(hù)胰島或緩解胰島功能的減退。

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反思性教學(xué)指教學(xué)主體借助行動(dòng)研究，不斷探究與解決自身和教學(xué)目的，以及教學(xué)工具等方面的問(wèn)題，將“學(xué)會(huì)教學(xué)（learning how to teach）”與“學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)（learning how to learn）”結(jié)合起來(lái)，努力提升教學(xué)實(shí)踐的合理性，使自己成為學(xué)者型教師的過(guò)程[1]。理查德在其《第二語(yǔ)言課堂的反思性教學(xué)》一書(shū)中將反思性教學(xué)定義為：反思性教學(xué)是教師發(fā)展的一個(gè)技巧。教師通過(guò)對(duì)自己的課堂教學(xué)提問(wèn)進(jìn)行反思，教師收集教學(xué)的數(shù)據(jù)，審視自己的態(tài)度、觀點(diǎn)和教學(xué)實(shí)踐，以這些信息為基礎(chǔ)進(jìn)行批判性反思[2]。

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