素食與動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素相關(guān)性研究進(jìn)展

闞競(jìng)宇 綜述 周鵬 審校

(成都醫(yī)學(xué)院成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科衰老與血管穩(wěn)態(tài)四川省高等學(xué)校重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川成都610500)

1 背景

中國(guó)2016年心血管病報(bào)告顯示，心血管疾病占城鄉(xiāng)總死亡原因的首位(農(nóng)村45.01%，城市42.61%)，且持續(xù)15年居高不下，呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)[1]。動(dòng)脈粥樣硬化是心血管疾病的重要原因，其后期所致器官的缺血壞死具有不可逆轉(zhuǎn)性。因此，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的早期預(yù)防有助于延緩或避免心血管事件的發(fā)生，減少致殘致死率。以飲食干預(yù)為主的一級(jí)預(yù)防措施在心血管危險(xiǎn)因素的管理中具有重要意義。大量研究表明，以素食為主的飲食結(jié)構(gòu)有利于健康：有利于控制血壓、血糖、體重，有利于改善血脂結(jié)構(gòu)，有利于降低心血管疾病的發(fā)病率，甚至有利于降低各種原因所致死亡率[2]；但也有部分研究得到相反的結(jié)果。

在諸多研究中，對(duì)于素食的定義并不統(tǒng)一，素食不是一個(gè)絕對(duì)的概念，受生態(tài)環(huán)境、經(jīng)濟(jì)、宗教、倫理、健康追求等因素的影響，人們對(duì)素食的理解也不盡相同。依據(jù)具體素食結(jié)構(gòu)的不同，素食又可細(xì)分為：(1)純素食：食用蛋類(lèi)、乳類(lèi)、魚(yú)類(lèi)及其他肉類(lèi)<1次/月；(2)乳蛋素食：食用蛋類(lèi)/乳類(lèi)≥1次/月，食用魚(yú)類(lèi)及其他肉類(lèi)<1次/月；(3)魚(yú)素食：食用魚(yú)類(lèi)≥1次/月，食用其他肉類(lèi)<1次/月；(4)半素食：食用非魚(yú)肉類(lèi)頻率至少1次/月，但不足1次/周；(5)非素食：食用非魚(yú)肉類(lèi)≥1次/周[2]。對(duì)于素食的準(zhǔn)確定義有助于指導(dǎo)研究。

2 素食與危險(xiǎn)因素

動(dòng)脈粥樣硬化機(jī)制復(fù)雜，目前未完全闡明，已明確的危險(xiǎn)因素有高血壓、血脂異常、高血糖、肥胖等，同時(shí)上述幾種因素也是可通過(guò)飲食干預(yù)來(lái)調(diào)控的[3-4]。也就意味著在探究素食與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系時(shí)，有必要考慮和分析素食與上述幾項(xiàng)危險(xiǎn)因素之間的關(guān)系，并對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，以期達(dá)到預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的目的。

2.1 高血壓

中國(guó)自1958—2002年共進(jìn)行過(guò)4次全國(guó)范圍內(nèi)的高血壓抽樣調(diào)查，15歲以上人群高血壓的患病率分別為5.1%、7.7%、13.6%和17.7%[1]。2012年國(guó)民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況調(diào)查報(bào)告顯示：中國(guó)18歲以上居民高血壓患病率為25.2%。中國(guó)高血壓患病率逐年升高，但高血壓的知曉率、治療率、控制率仍處于較低水平。2017年ACC/AHA高血壓管理指南指出，恰當(dāng)?shù)纳罘绞礁深A(yù)是預(yù)防高血壓的基礎(chǔ)，在飲食方面需增加蔬菜水果的攝入[5]。

Yokoyama等[6]的一份meta分析納入了32項(xiàng)觀(guān)察研究、7項(xiàng)臨床對(duì)照試驗(yàn)。在觀(guān)察研究中：素食組與非素食組對(duì)比，平均收縮壓低6.9 mm Hg(1 mm Hg=0.1 333 kPa)，平均舒張壓低4.7 mm Hg；臨床試驗(yàn)中：素食組與非素食組對(duì)比，平均收縮壓低4.8 mm Hg，平均舒張壓低2.2 mm Hg。EPIC和AHS-2研究發(fā)現(xiàn)：所有素食類(lèi)型中，純素食者血壓最低[4,7-8]。上述三項(xiàng)研究中，純素食者體重指數(shù)(BMI)值較低，可能在血壓控制中起到一定作用。與之不同的是臺(tái)灣的一項(xiàng)對(duì)照研究，在純素食、蛋素食、非素食中，蛋素食人群血壓最低[9]，不過(guò)上述幾項(xiàng)研究[4,7-9]均是源于調(diào)查問(wèn)卷的橫向?qū)Ρ?，?shù)據(jù)收集中可能存在偏倚。

素食與血壓之間確實(shí)存在關(guān)聯(lián)，飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整或許可起到非藥物降壓的作用。臺(tái)灣一項(xiàng)前瞻性研究表明，經(jīng)過(guò)平均1.61年的隨訪(fǎng)，素食組高血壓的發(fā)病率比非素食組低34%，即使校正腹圍、血糖等因素后，素食仍表現(xiàn)出良好的降壓作用(收縮壓降低2.4 mm Hg,舒張壓降低1.1 mm Hg)[10]。Chiu等[11]對(duì)臺(tái)灣MJ健康篩選數(shù)據(jù)庫(kù)中的對(duì)象進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，在所有素食類(lèi)型中，奶素食對(duì)血壓的保護(hù)意義最大，并且在長(zhǎng)期奶素食過(guò)程中，其收縮壓升高的風(fēng)險(xiǎn)逐年下降8%。該研究中，奶素食者谷物、水果和蔬菜食用比最高，這些食物富含K，有助于控制血壓；但早年對(duì)于香港人群的一份研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期素食者更易患高血壓。與西方素食者對(duì)比，中國(guó)素食者傾向于高鹽低鈣飲食，這可能與血壓升高之間存在關(guān)聯(lián)[12]。

2.2 高血糖

2010年中國(guó)慢性病調(diào)查數(shù)據(jù)，依據(jù)既往確診、空腹/餐后2 h血糖檢測(cè)、糖化血紅蛋白檢測(cè)(HbA1c)，中國(guó)糖尿病患病率為11.6%[1]。血糖升高會(huì)對(duì)心血管系統(tǒng)造成損害，2015年ADA與AHA聯(lián)合發(fā)表的一份關(guān)于2型糖尿病心血管疾病預(yù)防的申明中推薦增加谷物、豆類(lèi)、蔬菜、水果、乳制品以替代高碳水化合物膳食[13]。

近年一份meta分析納入了14項(xiàng)研究，與非素食者對(duì)比，素食者患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)較低(OR0.726;95%CI0.608,0.867)[14]。Yokoyama等[15]的分析卻發(fā)現(xiàn)，素食有助于降低HbA1c(-0.39%；95%CI-0.62,-0.15)，但對(duì)于空腹血糖卻未表現(xiàn)出明顯的差異(-0.36 mmol/L;95%CI-1.04,0.32)。該研究中，素食對(duì)血糖未表現(xiàn)出明顯的影響，可能與血糖易波動(dòng)有關(guān)，而HbA1c水平較穩(wěn)定。Kahleova等[16]的研究納入了74例2型糖尿病患者，進(jìn)行了持續(xù)24周的膳食干預(yù)，發(fā)現(xiàn)素食糖尿病飲食(奶素食)與非素食糖尿病飲食相比更有助于提升胰島素敏感性(提升30% vs 20%,P=0.04)。韓國(guó)一項(xiàng)研究選取持續(xù)半素食超過(guò)20年的絕經(jīng)后女性與非素食者對(duì)比，半素食組胰島素、血糖水平均較低，其HOMA-IR值明顯低于非素食組值(2.9 vs 4.6,P<0.001)，長(zhǎng)期半素食可能改善絕經(jīng)后女性胰島素抵抗[17]。上述研究雖然沒(méi)有不同素食類(lèi)型之間的對(duì)比，但已顯示出素食在血糖調(diào)控中的優(yōu)勢(shì)。

目前對(duì)于不同素食類(lèi)型與血糖關(guān)系的研究相對(duì)較少。臺(tái)灣的一項(xiàng)對(duì)照研究表明，在長(zhǎng)期隨訪(fǎng)中，奶素食對(duì)血糖調(diào)控意義最大，長(zhǎng)期奶素食者血糖升高風(fēng)險(xiǎn)逐年下降7%[11]。Tonstad等[18]的研究卻發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)兩年隨訪(fǎng)，所有素食類(lèi)型中，純素食組糖尿病發(fā)病率最低(0.54%)、非素食組最高(2.12%)。多元回歸分析表明，與非素食相比，純素食組患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)最低(OR0.381;95%CI0.236,0.617)；但Tonstad等[18]的隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)均來(lái)源于調(diào)查問(wèn)卷，可能存在偏倚。

2.3 血脂異常

血脂異常涵蓋了所有脂類(lèi)代謝的異常，2016年ESC/EAS血脂異常管理指南中推薦檢測(cè)項(xiàng)目包含：總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和載脂蛋白A1(ApoA1)、載脂蛋白B(ApoB)[19]。中國(guó)2010年慢性病監(jiān)測(cè)項(xiàng)目顯示，18歲以上人群2010年TC、TG水平較2002年明顯升高。2012年血脂異常國(guó)際研究中，中國(guó)接受降脂治療患者中有38.5%未達(dá)LDL-C目標(biāo)值[1]。ESC/EAS指南指出，改善不良生活方式，增加谷物、蔬菜、水果的攝入有助于改善血脂結(jié)構(gòu)[19]。

對(duì)于素食與血脂關(guān)系的研究較多，近年Wang等[20]的一份meta分析回顧了此前的11份研究，發(fā)現(xiàn)素食有助于降低血脂，與非素食對(duì)比，分別降低TC 0.36 mmol/L、LDL-C 0.34 mmol/L、non-HDL-C 0.30 mmol/L，但對(duì)TG卻未表現(xiàn)出明顯的影響(降低0.04 mmol/L)，并且HDL-C也出現(xiàn)了下降(降低0.10 mmol/L)。Yokoyama等[21]的分析納入了30項(xiàng)觀(guān)察研究、19項(xiàng)臨床試驗(yàn)，研究結(jié)果與Wang等的結(jié)果類(lèi)似：素食組TC、LDL-C均低于非素食組，并且素食組HDL-C也出現(xiàn)了下降，TG未表現(xiàn)出明顯的變化；但Zhang等[22]的統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，整體素食組TG明顯低于非素食組(-1.28 mmol/L;95%CI-2.14,-0.42)，發(fā)展中國(guó)家亞組結(jié)果與之相似，但在發(fā)達(dá)國(guó)家亞組中，素食未對(duì)TG表現(xiàn)出明顯的影響(-0.31 mmol/L;95%CI-1.13,0.50)。Zhang等[23]另一項(xiàng)關(guān)于HDL-C的分析發(fā)現(xiàn)，在素食組與非素食組之間，即使校正文化差異后，也未表現(xiàn)出明顯的差異。

目前對(duì)于不同素食類(lèi)型與血脂異常關(guān)系的研究仍較缺乏。近年，牛津大學(xué)首次對(duì)不同素食類(lèi)型與血脂關(guān)系進(jìn)行了大樣本的研究，該研究對(duì)象包含純素食、魚(yú)素食和非素食者(共計(jì)1 694人)，純素食者TC、non-HDL-C、ApoB在所有素食類(lèi)型中最低，而ApoA1在所有素食類(lèi)型中未表現(xiàn)出明顯的差異，但進(jìn)一步校正BMI后發(fā)現(xiàn)在上述所有素食類(lèi)型中，TC、non-HDL-C、ApoB下降幅度減低，而ApoA1在女性對(duì)象中表現(xiàn)出了明顯差異(校正前P=0.092，校正后P=0.003)[24]。

2.4 肥胖

中國(guó)肥胖及超重人群的比例由1991年的24.7%上升至2011年的44.0%，2010年中國(guó)慢性病監(jiān)測(cè)項(xiàng)目表明中國(guó)成人超重率、肥胖率分別達(dá)30.6%和12.0%，60歲以上人群中有一半體重超標(biāo)[1]。2013年AHA/ACC/TOS超重與肥胖管理指南指出，乳蛋素食或純素食有助于控制體重[25]。

近年的兩份meta分析均表明：素食(純素食和乳蛋素食)有助于控制體重[26-27]，Huang等[26]的研究發(fā)現(xiàn)純素食比乳蛋素食更有助于控制體重，但Barnard等[27]的分析卻發(fā)現(xiàn)在體重控制方面純素食與乳蛋素食之間無(wú)明顯差別，究其原因可能與Barnard等[27]的研究中乳蛋素食樣本含量少以及該研究中乳蛋素食者乳/蛋攝入量較少(近乎純素食)有關(guān)。

早年的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)純素食人群中BMI均值最低(23.6 kg/m2)，乳蛋素食、魚(yú)素食、半素食人群中逐漸增高，非素食人群中最高(28.8 kg/m2)[28]。Turner-Mcgrievy等[29]的研究發(fā)現(xiàn)，在持續(xù)6個(gè)月的飲食干預(yù)后，與其他素食類(lèi)型對(duì)比，純素食者體重下降最明顯(-7.5%±4.5%)。Rosell等[30]的一項(xiàng)9.1年的對(duì)照研究表明，在所有素食類(lèi)型中，純素食者每年BMI增長(zhǎng)值最低(男性0.10 kg/m2，女性0.12 kg/m2)。Chiu等[11]的長(zhǎng)期對(duì)照研究也表明，所有素食類(lèi)型中，純素食在體重控制上最有意義。隨著素食持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)，純素食者肥胖風(fēng)險(xiǎn)逐年下降7%。

3 討論與小結(jié)

近年一項(xiàng)對(duì)照研究對(duì)素食與非素食者頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度與脈搏波傳導(dǎo)速度進(jìn)行了對(duì)比，發(fā)現(xiàn)素食有助于改善血管結(jié)構(gòu)及功能[31]。有研究表明素食者擁有較高的生活標(biāo)準(zhǔn)，吸煙飲酒較少，素食者傾向于體育鍛煉，飽和脂肪酸及能量攝入較少，多不飽和脂肪酸及纖維攝入較多[3,24]。Kim等[32]一項(xiàng)為期1個(gè)月的臨床試驗(yàn)表明，素食纖維有助于改善腸道環(huán)境，進(jìn)而改善代謝。

目前，素食與動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的研究結(jié)果仍存在爭(zhēng)議，不同研究之間結(jié)果的差異可能與以下因素有關(guān)：在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)依賴(lài)于問(wèn)卷或研究對(duì)象的自述，容易產(chǎn)生偏倚[18]；許多研究受條件的限制，并未對(duì)所有素食類(lèi)型進(jìn)行研究，而選擇一個(gè)比較模糊的素食概念或者以偏概全[16-17]；研究中不僅要考慮素食類(lèi)型，同時(shí)要考慮食物攝入量、攝入比和/或攝入頻率對(duì)結(jié)果的影響[16,27]；各地區(qū)之間因?yàn)榈乩?、種族、經(jīng)濟(jì)、文化的差異，對(duì)具體素食結(jié)構(gòu)的選擇也不盡相同[23]；大部分研究注重素食類(lèi)型間的對(duì)比，忽視了素食持續(xù)時(shí)間對(duì)結(jié)果的影響，并且在長(zhǎng)期隨訪(fǎng)中失訪(fǎng)較多[11]；在諸多研究中，運(yùn)動(dòng)成為了一個(gè)難以衡量的因素[27]。

素食在表現(xiàn)其對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化獨(dú)特預(yù)防作用的同時(shí)，其營(yíng)養(yǎng)缺乏問(wèn)題也逐漸暴露出來(lái)，諸多研究發(fā)現(xiàn)素食者(尤其是純素食者)容易產(chǎn)生某些營(yíng)養(yǎng)元素的缺乏。其中，關(guān)注較多的是骨健康。Ho-Pham等[33]的對(duì)照研究表明，純素食者維生素D缺乏率高于非素食者(73% vs 46%,P=0.000 3)，且純素食者每日鈣攝入量也較低(300 mg vs 590 mg，P<0.000 1)；但經(jīng)過(guò)兩年隨訪(fǎng)，純素食者股骨頸骨量流失[(0.86±3.81)%/年]與非素食者骨量流失[(1.91±3.45)%/年]之間無(wú)明顯差異(P=0.08)，并且骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間也無(wú)明顯差異(RR1.02,95%CI0.54,1.92)。上述研究表明，純素食并未對(duì)骨健康造成明顯影響。

素食雖然可起到一級(jí)預(yù)防甚至非藥物治療的作用，但目前對(duì)于素食的研究結(jié)論并不統(tǒng)一：何種素食類(lèi)型最佳？長(zhǎng)期素食是否有利于動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的預(yù)防？針對(duì)這兩個(gè)問(wèn)題，各地區(qū)應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)鼐唧w情況進(jìn)行進(jìn)一步的研究，建立符合本地居民的素食指導(dǎo)方案，以指導(dǎo)動(dòng)脈粥樣硬化的預(yù)防。