系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者體力活動的研究進(jìn)展*

陳妍伶 梁燕 王英 綜述 陳紅 審校

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 1. 風(fēng)濕免疫科，2. 護理部/華西護理學(xué)院，四川 成都 610041)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)是一種累及多系統(tǒng)、多器官的自身免疫疾病。近幾十年來，盡管SLE的治療手段和方法有了很大的進(jìn)步，但心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)仍是SLE患者死亡的主要原因之一[1-3]。既往研究發(fā)現(xiàn),SLE疾病本身及其治療會增加患者罹患CVD的風(fēng)險[4]。此外，高血壓、血脂紊亂、肥胖和久坐少動的生活方式也是增加SLE患者罹患CVD的危險因素[5]，而上述危險因素能夠通過增加SLE患者體力活動水平而減少甚至消除，從而降低CVD風(fēng)險。同時有研究認(rèn)為，體力活動在SLE病情進(jìn)展及炎癥反應(yīng)過程中扮演了一定角色，可作為風(fēng)濕性疾病的抗炎治療手段[6]?；谏鲜鲈?，歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟(European League Against Rheumatism, EULAR)在SLE管理指南中強調(diào)了體力活動作為SLE患者輔助治療的意義[7]。因此，國外研究者愈加關(guān)注通過體力活動來改善SLE患者的健康結(jié)局，而國內(nèi)相關(guān)研究較少。鑒于體力活動可能對SLE患者的健康結(jié)局具有積極作用，本文就體力活動水平的測量及其與SLE癥狀和健康結(jié)局的相關(guān)關(guān)系作一綜述。

1 體力活動的相關(guān)概念

體力活動(physical activity, PA)是指任何可以引起骨骼肌收縮并在靜息能量消耗基礎(chǔ)上引起能量消耗增加的身體活動；運動(exercise)是有計劃、有組織、可重復(fù)的體力活動，是一種旨在促進(jìn)或維持一種或多種體適能組成的體力活動；體適能(fitness)是指個體擁有或獲得與完成體力活動能力相關(guān)的一組要素或特征，如心肺耐力、身體成分、肌肉力量、肌肉耐力和柔韌性[8]。大量科學(xué)證據(jù)證實，體力活動可降低多種慢性病和健康問題的風(fēng)險，且體力活動與健康結(jié)局存在量效關(guān)系，適當(dāng)增加體力活動量能獲得更多的健康收益[9]。因此，美國運動醫(yī)學(xué)學(xué)會(American College of Sports Medicine, ACSM)推薦成年人應(yīng)每周進(jìn)行5次至少持續(xù)30min的中等強度體力活動或3次至少持續(xù)30min的高強度體力活動，并專門針對慢性疾病人群和有健康問題人群制定了運動處方的推薦。

2 體力活動測量工具

體力活動水平的測量方法有主觀和客觀兩種，其中運動日志、自我報告問卷等主觀測量方法存在回憶偏倚和受認(rèn)知能力影響的不足，測量結(jié)果可能不能真實反映研究對象的實際體力活動水平[10]；客觀測量主要有雙標(biāo)水法、間接熱量測定法、心率監(jiān)測器、計步器、加速度計等。國外SLE患者體力活動的相關(guān)研究多采用自我報告問卷的方法，但鑒于主觀測量工具在精確度上的不足，近年來越來越多的研究開始將主、客觀測量方法相結(jié)合，探索并分析兩者的關(guān)系和適用場景[11]。

2.1 運動日志(exercise log)或體力活動日記(activity diary) 運動日志或體力活動日記是一種主觀測量方法，需要研究對象花費時間和精力認(rèn)真填寫，對配合程度和依從性要求較高，且受文化程度、認(rèn)知水平和身體健康情況的影響。因此，測量結(jié)果可能會存在較大的偏倚。已有研究報道[12]，運動日志往往存在回憶偏倚，研究對象可能會出現(xiàn)記錯運動日期、運動頻率、持續(xù)時間，甚至漏記某一次運動。Yuen等[13]的研究表明，用運動日志測量SLE患者體力活動水平，患者可能會夸大報告自己的運動持續(xù)時間，造成體力活動測量值高于SLE患者的實際體力活動水平。因此，運動日志或體力活動日記測量結(jié)果受到多種因素影響，在臨床研究中采用這類工具測量和分析SLE患者的體力活動時，要充分考慮可能存在的偏倚。

2.2 國際體力活動問卷(international physical activity questionnaire, IPAQ) IPAQ是一種主觀測量工具，由國際體力活動測量工作組在2001年制定，并在12個國家應(yīng)用，證實在18～65歲人群中信效度水平較好[14]。IPAQ分為長問卷(27個條目)和短問卷(7個條目)兩種。長問卷包括日常工作、交通、生活、運動訓(xùn)練及休閑娛樂以及靜坐時間等5個維度，依次詢問個體在過去7d內(nèi)以上各維度的活動情況，每一種活動需要填寫活動天數(shù)，最后根據(jù)每種活動對應(yīng)的代謝當(dāng)量水平(METs)、每天活動分鐘數(shù)和每周活動天數(shù)計算出個體的體力活動能量消耗水平。短問卷較長問卷更為簡潔，每種強度的體力活動只設(shè)置一個問題，填寫負(fù)擔(dān)小，但不利于調(diào)查對象全面回憶，也無法提供體力活動的詳細(xì)信息[15]。Ahn等[11]的研究結(jié)果顯示IPAQ能提供有關(guān)體力活動類型、頻率的描述性信息，與加速度計的測量結(jié)果呈中等程度相關(guān)，說明IPAQ能較為客觀地反應(yīng)SLE患者的體力活動水平。

2.3 心率監(jiān)測器(heart rate monitor) 心率監(jiān)測器是一種客觀測量工具，其原理是在一定強度范圍內(nèi)，特別是心率在110～150次/min的范圍內(nèi)，心率與耗氧量呈線性關(guān)系[16]。心率監(jiān)測器由一個監(jiān)測傳輸胸帶和一個接受器組成，根據(jù)參數(shù)設(shè)置能5s/次～1min/次的頻率儲存數(shù)小時或數(shù)天的數(shù)據(jù)；將數(shù)據(jù)傳入計算機后，可對體力活動的時間、頻率、強度和總的能量消耗進(jìn)行分析。心率監(jiān)測法適用于測量中、高強度體力活動，能較為詳細(xì)地提供體力活動信息；缺點是成本高，且易受體力活動以外的其他因素影響，如環(huán)境的溫度和濕度、被調(diào)查者情緒和基線訓(xùn)練水平的高低等[16]。暫未見到心率監(jiān)測器用于SLE患者體力活動測量的相關(guān)報道。

2.4 計步器(pedometer) 計步器是一種簡便實用的體力活動客觀測量工具，具有體積小、價格便宜的優(yōu)點，主要感應(yīng)人體活動時產(chǎn)生的垂直加速度，因此適用于測量以步行為主的體力活動[16]。但計步器不能提供關(guān)于運動強度、時間、模式方面的信息，對于不涉及明顯身體移動、以上肢活動為主的運動幾乎不能測量，因此在實際運用中有一定的局限性。暫未見到計步器用于SLE患者體力活動測量的相關(guān)報道。

2.5 加速度計(accelerometer) 加速度計能夠根據(jù)預(yù)先設(shè)定的回歸方程和佩戴者的身高、體重、年齡、性別，計算出能量消耗。加速度傳感器是近年來被認(rèn)為最為準(zhǔn)確、最具可行性以及在體力活動應(yīng)用最廣泛的一種檢測工具[17]，比計步器更準(zhǔn)確。由于加速度和外力成正比，而加速度計具有小而輕，且不具有侵入性的特點，可以直接測定身體活動的強度、頻率以及持續(xù)時間，使其成為測量體力活動能量消耗的首選[18-19]。但加速度計價格昂貴，且可能因為研究對象忘了佩戴或誤操作等因素，影響研究結(jié)果的真實性[20]，在大范圍、長期研究中存在不足。

3 SLE患者體力活動的現(xiàn)狀

Legge等用加速度計測量了20名SLE患者與20名健康研究對象的體力活動水平，結(jié)果顯示，兩組的久坐不動時間和輕度體力活動時間相近，但SLE患者的中到高強度體力活動(MVPA)時間較健康研究對象少，且只有10%的SLE患者達(dá)到了指南要求的體力活動水平(每周MVPA時間≥150min)[21]。此外，Ahn、Mahieu和Pinto等人的研究[11,22-23]也得到了相似的結(jié)果，表明SLE患者的體力活動水平整體偏低，大多數(shù)SLE患者的體力活動水平?jīng)]有達(dá)到指南推薦量。Katz等[24]用IPAQ作為測量工具，研究結(jié)果顯示,約有28%的SLE患者能量消耗小于600METs-min/wk，即體力活動不足(physical inactivity)?？紤]到主觀測量工具存在高估體力活動水平[10]的問題，SLE患者實際體力活動水平可能低于研究報告中的測量值，說明有更多的SLE患者存在體力活動不足的問題。

4 體力活動對SLE患者的影響

4.1 心血管功能和CVD風(fēng)險 SLE患者對運動有不良的心血管反應(yīng)，主要表現(xiàn)為心臟變時性功能不全和運動后心率恢復(fù)延遲。Bienias的研究認(rèn)為，SLE患者運動后心率恢復(fù)延遲與疾病嚴(yán)重性(SLICC/ACR-DI)有關(guān)[25]，而心率恢復(fù)時間被認(rèn)為是心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)失衡的表現(xiàn)，是死亡的獨立預(yù)測因子[26-27]，此外，SLE導(dǎo)致的自主神經(jīng)功能紊亂也被認(rèn)為與CVD風(fēng)險增高有關(guān)[28-29]。一項芬蘭的研究[30]發(fā)現(xiàn),較高的終身體力活動水平與較好的心血管自主神經(jīng)功能相關(guān)，而在女性中，終身體力活動水平為心血管自主神經(jīng)功能的獨立影響因素，提示體力活動水平能改善或提高SLE患者的自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)。而在Miossi等人研究中，對病情無活動(SLEDAI<4)的SLE患者進(jìn)行了12周的跑步機訓(xùn)練，與有久坐不動習(xí)慣的SLE患者和健康正常人進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，SLE患者的有氧耐力較健康正常人差，但體力活動訓(xùn)練能夠增加患者的變時性儲備，縮短心率恢復(fù)時間[31]，說明體力活動可以通過調(diào)節(jié)心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)失衡而降低CVD風(fēng)險。

冠心病和缺血性心臟病是SLE患者的主要死亡原因之一，SLE患者出現(xiàn)動脈硬化的時間較正常人群提前了20年[32-33]。血管內(nèi)皮功能障礙在動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后中均起到了決定性作用。Barnes等人的研究發(fā)現(xiàn)，久坐少動的SLE患者的血管內(nèi)皮功能低于同年齡段的健康人群，然而體力活動活躍的SLE患者的血管內(nèi)皮功能較健康人群無差異(P>0.05)[34]。dos Reis-Neto等人研究了步行對SLE患者的影響，結(jié)果顯示，干預(yù)組患者的血管內(nèi)皮功能優(yōu)于對照組[35]。此外，有研究顯示，SLE患者的低體力活動水平與動脈硬化發(fā)生和高密度脂蛋白增高有關(guān)，而有著規(guī)律體力活動的SLE患者血管功能則和健康對照組無明顯差異(P>0.05)，提示SLE患者規(guī)律進(jìn)行體力活動能通過改變血管內(nèi)皮功能進(jìn)而降低CVD風(fēng)險[36]。在對脂質(zhì)的影響方面，Banatti的研究發(fā)現(xiàn)，運動干預(yù)后SLE患者載脂蛋白B出現(xiàn)一個減少的趨勢[37]，而載脂蛋白B是一個已知的導(dǎo)致動脈粥樣硬化的因素，在動脈壁的膽固醇沉積中扮演了一定角色，從而增加了CVD風(fēng)險[38]。因此，體力活動還可能通過減少載脂蛋白B來降低SLE患者的CVD風(fēng)險。

4.2 疼痛與疲勞 SLE患者的疼痛多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)和肌肉的疼痛，而疲勞表現(xiàn)為無法通過休息或睡眠得以完全緩解的極度勞累或精疲力盡感[39]，其產(chǎn)生機制尚不明確，可能與患者的疾病活動度、睡眠質(zhì)量和抑郁有關(guān)[40]。相較于疼痛，疲勞是SLE患者更為常見的癥狀，約有50%～90%的SLE患者報道有不同程度的疲勞[41]。國外報道疲勞會導(dǎo)致SLE患者注意力不集中，生活質(zhì)量下降，擾亂患者的日常生活[41、42]，并與勞動力喪失和衛(wèi)生資源占用度有關(guān)[43-44]。Mahieu的研究顯示，MVPA能減少SLE患者的疼痛和疲勞[22]。Yuen等人研究Wii-Fit指導(dǎo)下的居家鍛煉項目(包括有氧運動和拉伸)，經(jīng)過鍛煉后SLE患者的疲勞程度較干預(yù)前減輕[40]。此外，體力活動對疲勞的改善可能還具有時間量效關(guān)系。有研究顯示，有氧運動能改善SLE患者的疲勞程度，而且干預(yù)項目持續(xù)時間越長，效果就越顯著[41]。值得注意的是，無論是否有監(jiān)督的體力活動都對疲勞有一定改善作用。Avaus等人對45名SLE患者進(jìn)行了家庭訓(xùn)練和監(jiān)督下的訓(xùn)練研究，發(fā)現(xiàn)兩種訓(xùn)練皆能減輕疲勞[42]。居家鍛煉項目可作為減輕SLE患者疲勞的可選干預(yù)措施之一。

4.3 精神健康、軀體功能與生活質(zhì)量 SLE患者存在許多心理問題，其中以焦慮和抑郁情緒最為普遍[48]。焦慮和抑郁對患者的負(fù)面影響包括CVD患病風(fēng)險增加[49]、自殺觀念形成[50]、生活質(zhì)量下降[51]和過早死亡率升高[52]，因此，焦慮和抑郁情緒是改善SLE患者預(yù)后的有意義的干預(yù)目標(biāo)之一。Yuen等發(fā)現(xiàn)，居家鍛煉項目能夠減輕SLE患者的焦慮和抑郁情緒[45]。Abrah o等人的研究也證明運動干預(yù)組的抑郁評分低于對照組[53]，說明體力活動可以改變研究對象的抑郁情緒，也可作為心理干預(yù)的作用措施之一。此外，一項橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，體力活動水平低與SLE患者認(rèn)知功能受損有關(guān)[24]，但是否體力活動能影響SLE患者的認(rèn)知功能尚待研究來進(jìn)一步證實。

SLE患者的體力活動水平會影響其軀體功能和生活質(zhì)量。軀體功能是指自我照護的能力和執(zhí)行需融合平衡、協(xié)調(diào)、靈敏、耐力等任務(wù)的能力，是人體完成完成各種運動任務(wù)以維持獨立日常生活活動的能力，是保障個體生活質(zhì)量的關(guān)鍵[54]。一項橫斷面調(diào)查顯示，MVPA與SLE患者的軀體功能有關(guān)[22]，但體力活動與軀體活動的因果關(guān)系還需縱向研究進(jìn)一步證實。隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，生活質(zhì)量作為新的健康結(jié)局指標(biāo)日益受到重視，生活質(zhì)量的內(nèi)涵包括身體、精神、社會和心理健康狀況四個領(lǐng)域[55]，可用醫(yī)療結(jié)局研究健康調(diào)查簡表(MOS 36-item short-form health survey, SF-36)進(jìn)行測量。Abrah o等研究了有氧運動和力量運動對SLE患者生活質(zhì)量的影響，結(jié)果顯示，兩個干預(yù)組12min步行試驗成績均較對照組更好，同時SF-36中生理職能、活力維度的分?jǐn)?shù)的較對照組提高[53]。Bostr m的研究也顯示體力活動干預(yù)后SF-36中活力維度的得分高于對照組[56]。由此可見，體力活動水平與SLE患者精神健康、軀體功能及生活質(zhì)量密切相關(guān)。

5 SLE患者參加體力活動的影響因素及安全性

對SLE患者體力活動影響因素的研究較少。在Manscuso等人的研究中，54%的SLE患者認(rèn)為關(guān)節(jié)癥狀是影響她們進(jìn)行體力活動的首要因素；其次是疲勞，患者還提到了神經(jīng)病變、骨質(zhì)疏松、胸膜炎、皮膚敏感和漿膜炎等[57]。此外，SLE患者還存在有氧耐力下降[23]和肌力下降[58]的問題。以上因素會對SLE患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響，導(dǎo)致患者傾向于室內(nèi)休息，從而促成患者采取一種久坐少動的不良生活方式，但這種生活方式反過來又會加重患者的疲勞、抑郁情緒，進(jìn)一步降低體適能，從而形成一個惡性循環(huán)。

隨著越來越多有關(guān)體力活動益處的證據(jù)的出現(xiàn)，體力活動逐漸被風(fēng)濕病領(lǐng)域所接受。已有研究證明，體力活動不會加重SLE患者的疾病活動度和疾病損傷。Miossi[31]和dos Reis-Neto[35]等人的研究用SLEDAI測量研究對象的疾病活動度，無論是干預(yù)前后還是組間，均未發(fā)現(xiàn)疾病活動度的變化。此外，無論是有氧運動還是力量訓(xùn)練，均不會對SLE患者的疾病活動度產(chǎn)生不良影響[53]。Yuen等人用SLICC/ACR/DC來測量SLE患者的疾病損傷，發(fā)現(xiàn)體力活動干預(yù)并不會增加疾病損傷程度[45]；Bostr m[56]的為期一年的體力活動干預(yù)也支持此結(jié)論。此外，還有研究顯示，有氧運動后SLE患者血清中的白細(xì)胞出現(xiàn)了炎性基因表達(dá)的下調(diào)[59]，進(jìn)而影響促炎癥級聯(lián)反應(yīng)和細(xì)胞因子的釋放，減少SLE系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)過程，甚至被認(rèn)為可作為一種抗炎干預(yù)手段[6]。因此，SLE患者進(jìn)行適度體力活動是安全可行的。

6 小結(jié)與展望

SLE患者的體力活動測量主要包括運動日志、IPAQ和加速度計等主客觀測量工具，但上述測量方法都具有一定的局限性，目前還沒有一種可靠方法能夠完全滿足各方面的需求。未來的研究可以開發(fā)新的評價工具，以提高測量結(jié)果的準(zhǔn)確性；另外，可將測量方法與移動設(shè)備相結(jié)合，及時收集患者的體力活動數(shù)據(jù)，以減少回憶偏差，提高依從性。CVD是SLE患者死亡的主要原因之一，SLE患者常常合并心臟自主神經(jīng)功能失衡，適當(dāng)?shù)捏w力活動水平提高可以改善SLE患者自主神經(jīng)功能，降低CVD風(fēng)險。此外，體力活動能減輕SLE患者的疼痛與疲勞，改善負(fù)性情緒與軀體功能障礙、提高生活質(zhì)量，且SLE患者進(jìn)行適度體力活動是安全可行的。然而目前SLE患者的體力活動水平整體偏低，大多數(shù)SLE患者的體力活動水平?jīng)]有達(dá)到指南推薦量。因此，應(yīng)將體力活動的評估及促進(jìn)納入SLE患者的治療和日常照護中，旨在降低SLE患者罹患CVD的風(fēng)險，以提高生活質(zhì)量及改善預(yù)后。