MRI下骶髂關(guān)節(jié)炎的臨床鑒別診斷*

李攀龍 綜述 劉毅 審校

(四川大學(xué)華西醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，四川 成都 610041)

臨床中骶髂關(guān)節(jié)炎多數(shù)不會(huì)單獨(dú)出現(xiàn)，往往與其他疾病相關(guān)，其主要臨床表現(xiàn)以疼痛、晨僵、關(guān)節(jié)攣縮、功能紊亂等為主。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)在骶髂關(guān)節(jié)炎診斷及鑒別診斷中的作用受到越來越多的重視。MRI的主要優(yōu)勢在于能夠精巧地展現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)的復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)，包括其周圍軟組織的異常特征，同時(shí)MRI能夠提供詳細(xì)的病理成像與炎癥信息[1]。MRI顯示的骶髂關(guān)節(jié)炎已被證實(shí)與傳統(tǒng)組織學(xué)及免疫學(xué)改變相關(guān)，且一定程度上與臨床癥狀相關(guān)[2]。在早期炎性改變，如骶髂關(guān)節(jié)區(qū)的水腫、異常強(qiáng)化灶或者骶髂關(guān)節(jié)軟骨的改變等，MRI比X線平片及CT有著顯著的優(yōu)勢。另外，MRI對(duì)骶髂關(guān)節(jié)早期炎性改變具有很高的敏感性，MRI也可顯示關(guān)節(jié)面的侵蝕、硬化、強(qiáng)直。因而骶髂關(guān)節(jié)炎的診斷中MRI具有顯著的意義。與其他成像技術(shù)相比，MRI與輻射暴露無關(guān)，該特性對(duì)于年輕患者特別是是女性和兒童尤為有利。眾所周知，脊柱關(guān)節(jié)炎(spondyloarthritis，SpA)的診斷中骶髂關(guān)節(jié)炎占據(jù)相當(dāng)高的權(quán)重，但骶髂關(guān)節(jié)炎并不僅見于脊柱關(guān)節(jié)炎，它也可由感染、腫瘤、退行性變等多種疾病引起。在臨床診斷過程中，往往容易查及骶髂關(guān)節(jié)就診斷為脊柱關(guān)節(jié)炎，在金笛兒[3]的研究中顯示強(qiáng)直性脊柱炎誤診率高達(dá)4.48%，總結(jié)其主要誤診原因，就是影像學(xué)的誤判，包括骶髂關(guān)節(jié)MRI的誤讀；并且誤診會(huì)給社會(huì)及患者帶來經(jīng)濟(jì)、精神等多方面的負(fù)擔(dān)。本文就不同疾病引起的骶髂關(guān)節(jié)炎的核磁共振表現(xiàn)做一綜述。

1 骶髂關(guān)節(jié)解剖及MRI骶髂關(guān)節(jié)炎的常見表現(xiàn)

骶髂關(guān)節(jié)位于骨盆后壁，骶髂關(guān)節(jié)是由骶骨和髂骨的耳狀面對(duì)接而成。正常骶髂關(guān)節(jié)表面凹凸不平，其與矢狀面的夾角約30度，且骶髂關(guān)節(jié)間隙很窄,僅1～2mm[4]。骶髂關(guān)節(jié)炎可累及關(guān)節(jié)間隙、骨板、軟骨、關(guān)節(jié)旁骨髓、關(guān)節(jié)囊及附著點(diǎn)，其MRI主要表現(xiàn)如下[5-6]：關(guān)節(jié)間隙在疾病前期因骨質(zhì)侵蝕破壞可出現(xiàn)廣泛增寬或假性增寬，而疾病后期則往往變窄甚至融合。骨板侵蝕增生常發(fā)生在骨與軟骨連接處，侵蝕在T2加權(quán)像相呈中至高信號(hào)，增生則在T1加權(quán)像相呈高信號(hào)。軟骨異常可表現(xiàn)為T1WI或FFE相出現(xiàn)混雜信號(hào)或者軟骨正常的線狀中等信號(hào)出現(xiàn)中斷。骶髂關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)旁骨髓MRI表現(xiàn)分為3種：I型病理表現(xiàn)為炎性水腫，故而在T1加權(quán)像為低信號(hào)，在T2加權(quán)像為高信號(hào)，T1Wl+ FS增強(qiáng)強(qiáng)化；II型與骨質(zhì)增生硬化有關(guān)，其在MRI各序列都呈現(xiàn)為不規(guī)則的低信號(hào)；III型因關(guān)節(jié)旁出現(xiàn)脂肪沉積，T1加權(quán)像和T2加權(quán)像皆為高信號(hào)。關(guān)節(jié)囊及附著點(diǎn)常出現(xiàn)炎性水腫，在STIR序列為高信號(hào)，增強(qiáng)掃描后出現(xiàn)強(qiáng)化。疾病晚期骶髂關(guān)節(jié)炎可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)強(qiáng)直，其MRI表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)間隙及正常軟骨信號(hào)消失，關(guān)節(jié)旁骨髓大量脂肪信號(hào)堆積。

2 各種疾病引起的骶髂關(guān)節(jié)炎

2.1 脊柱關(guān)節(jié)炎引起的骶髂關(guān)節(jié)炎 骶髂關(guān)節(jié)炎是脊柱關(guān)節(jié)炎的主要病理標(biāo)志之一，臨床中影像學(xué)提示有骶髂關(guān)節(jié)炎常常首先想到脊柱關(guān)節(jié)炎(SpA)，也稱血清陰性脊柱關(guān)節(jié)炎，是一組炎癥關(guān)節(jié)疾病，包括經(jīng)典的強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)、銀屑病關(guān)節(jié)炎(Psoriaticarthritis,PsA)、腸病相關(guān)脊柱關(guān)節(jié)炎(enteropathic spondyloarthritis,eSpA)、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎(Reactive column arthritis,ReA)和未分化脊柱關(guān)節(jié)病(undifferentiated spondyloarthritis,uSpA)，有共同的遺傳、臨床、放射和治療特點(diǎn)，骶髂關(guān)節(jié)炎和附著炎在臨床表現(xiàn)上都有共同的表現(xiàn)及組織病理學(xué)特征[7]。對(duì)于臨床醫(yī)生而言，診斷SpA需基于臨床病史、體征、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果，影像學(xué)被認(rèn)為是一個(gè)客觀的結(jié)果測量，并被廣泛應(yīng)用于風(fēng)濕病[8]。2009年，評(píng)估在脊柱關(guān)節(jié)炎國際協(xié)會(huì)(ASAS)提出了診斷SpA的標(biāo)準(zhǔn)，其中包括軸向和周圍SpA，以及MR成像作為主要診斷方法之一。指出其主要侵犯中軸關(guān)節(jié)，也可出現(xiàn)外周性關(guān)節(jié)炎、附著點(diǎn)炎、指(趾)炎等，其主要表現(xiàn)為在骶髂關(guān)節(jié)和脊柱關(guān)節(jié)的炎癥，可出現(xiàn)骨破壞和骨增生性改變。這種炎癥屬于非細(xì)菌性炎癥，特點(diǎn)主要是環(huán)狀的半球形侵蝕性改變，周圍一般可見相鄰椎體的骨髓水腫[9]。脊柱關(guān)節(jié)炎病變往往首先是骶髂關(guān)節(jié)受累，繼而引起脊柱和髖關(guān)節(jié)的受累，如病變不能有效控制，會(huì)導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)融合，脊柱強(qiáng)直，髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直，最終導(dǎo)致患者失去活動(dòng)能力。及早發(fā)現(xiàn)并治療對(duì)脊柱關(guān)節(jié)炎的預(yù)后尤為關(guān)鍵。脊柱關(guān)節(jié)炎的典型病理改變包括關(guān)節(jié)周圍脂肪沉積、軟骨下骨侵蝕、硬化及骨橋形成。MRI對(duì)以上病變均能有效顯示，其中脂肪信號(hào)引起了人們的廣泛注意，因?yàn)閭鹘y(tǒng)的X射線并不能展示到脂肪異常[10]。已有證據(jù)表明，MRI中脂肪的改變和侵蝕對(duì)脊柱關(guān)節(jié)炎的診斷起到作用[11]。

影像學(xué)中對(duì)于疑似SpA患者，CT能夠評(píng)估慢性骶髂關(guān)節(jié)炎的結(jié)構(gòu)改變，包括骨侵蝕，軟骨下硬化，關(guān)節(jié)間隙狹窄和強(qiáng)直；然而CR和CT模式對(duì)于顯示SpA早期附著點(diǎn)炎和骶髂關(guān)節(jié)并不敏感。骨顯像可以識(shí)別骶髂關(guān)節(jié)病變和半定量評(píng)估活動(dòng)性骶髂關(guān)節(jié)炎。而MRI不僅可以優(yōu)化評(píng)估SpA的早期附著點(diǎn)炎和骶髂關(guān)節(jié)炎，還可識(shí)別包括骶髂關(guān)節(jié)的慢性結(jié)構(gòu)改變[12]。在對(duì)SpA患者的隨訪期間，發(fā)現(xiàn)慢性骶髂關(guān)節(jié)的MRI評(píng)分值在2～7年內(nèi)顯著增加[13]，并發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性或慢性骶髂關(guān)節(jié)炎MR評(píng)分與SpA的慢性改變有統(tǒng)計(jì)學(xué)的顯著相關(guān)性。一項(xiàng)研究調(diào)查，SpA中MR中可見其相關(guān)性的滑膜組織的炎性細(xì)胞浸潤并導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨結(jié)構(gòu)的破壞，以及有充滿大量成纖維細(xì)胞的軟骨下骨[14]。MRI比其他放射學(xué)更敏感，MRI不僅僅是描繪骶髂關(guān)節(jié)聯(lián)合和周圍的結(jié)構(gòu)，而且還有能力鑒別附著點(diǎn)炎，周圍軟組織腫脹，骨髓擴(kuò)張與侵蝕相關(guān)的水腫和結(jié)構(gòu)慢性改變的骶髂關(guān)節(jié)炎，如軟骨下骨破壞，局灶性脂肪沉積和硬化。涉及骶髂關(guān)節(jié)的軟骨下骨髓水腫關(guān)節(jié)和肌肉是早期SpA和活躍炎癥的重要指標(biāo)。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，骨頭骨髓水腫(65.1%)和囊炎(99%)、附著點(diǎn)炎(98.4%)、糜爛(94.8%)和強(qiáng)直(97.4%)對(duì)SpA的診斷具有高度特異性[15]。骨髓水腫(74.3%)、軟骨下硬化(75.8%)和關(guān)節(jié)周圍脂肪沉積(84%)對(duì)于診斷也具有中度特異性。在研究517例炎性背痛患者時(shí)，Jans等發(fā)現(xiàn)近四分之一的SpA患者可在盆腔MRI中發(fā)現(xiàn)附著點(diǎn)炎癥，并在確定SpA的診斷中，附著點(diǎn)炎對(duì)于診斷具有24.4%的敏感性和92.9%的特異性[16-17]。靈敏度低的部分可能由臨床特征來重點(diǎn)解釋對(duì)SpA患者腰骶部疼痛的影響。MRI已被用做預(yù)測患者發(fā)展SpA的重要手段，并作為影像學(xué)中預(yù)測骶髂關(guān)節(jié)炎進(jìn)展的關(guān)鍵因素。重要的是，與放射影像如CT相比，對(duì)于年輕患者，MRI不需要暴露于電離輻射，使它成為一個(gè)特別有利的技術(shù)。但是MRI很昂貴，而且患有幽閉恐懼癥、帶有起搏器和金屬的患者通常不適用。持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長的程序也使得該技術(shù)對(duì)于少數(shù)患者不能耐受，尤其是那些在掃描儀的背后感受到不適疼痛的患者。

常用的紐約AS標(biāo)準(zhǔn)早已被認(rèn)為在疾病早期對(duì)AS的診斷敏感性較低。有很多組織試圖制定更好的標(biāo)準(zhǔn)來提高早期脊柱關(guān)節(jié)炎的敏感性，包括ASAS最近的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[18-19]。根據(jù)ASAS的定義，在骶髂關(guān)節(jié)區(qū)域，骶髂關(guān)節(jié)附近骨髓高信號(hào)即提示有關(guān)節(jié)炎癥，骶髂關(guān)節(jié)炎成像加≥1SpA特征就足夠做出SpA的診斷。在MRI中脊柱關(guān)節(jié)炎常表現(xiàn)為一個(gè)切片中出現(xiàn)多個(gè)病灶，或至少有兩個(gè)連續(xù)切片出現(xiàn)一個(gè)病灶[5]。ASAS的最新指南提示骶髂關(guān)節(jié)炎的骨侵蝕表現(xiàn)可大大提高脊柱關(guān)節(jié)炎的診斷水平，同時(shí)指出只有發(fā)現(xiàn)清晰的活動(dòng)性炎癥損傷證據(jù)才可確診骶髂關(guān)節(jié)炎[20]，單獨(dú)出現(xiàn)滑囊炎、滑膜炎等損傷皆不足以定義為MRI骶髂關(guān)節(jié)炎[21]。骶髂關(guān)節(jié)炎癥[22]應(yīng)明確表現(xiàn)為骨骼骨髓水腫短時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)(STIR)或脂肪飽和的T2wFS圖像或作為骨髓增強(qiáng)在T1加權(quán)和脂肪飽和(T1wFS)后圖像。其中STIR序列單獨(dú)就足以建立可靠的診斷并量化活動(dòng)性骶髂關(guān)節(jié)炎的炎癥量。另外,血管通過骶髂關(guān)節(jié)可能會(huì)被誤認(rèn)為是STIR圖像上的活動(dòng)性炎癥，因此需連續(xù)地仔細(xì)檢查圖像以排除此情況可能性。

2.2 骶髂關(guān)節(jié)感染引起的骶髂關(guān)節(jié)炎

2.2.1 骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核感染 骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核感染往往沒有典型的全身結(jié)核的臨床癥狀，如發(fā)熱、盜汗等，起病相對(duì)較隱匿。其早期常表現(xiàn)為下腰及臀部不適，即使有疼痛也往往較輕。骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核常為單側(cè)發(fā)病，也可雙側(cè)，結(jié)核病灶大多位于關(guān)節(jié)中下部，嚴(yán)重者可引起髂骨上移。病理檢查常可見死骨及冷膿腫。MRI圖像顯示關(guān)節(jié)間隙擴(kuò)大，以及在骶髂關(guān)節(jié)增加關(guān)節(jié)液，并伴有異位骨髓水腫和高信號(hào)病灶擴(kuò)散至關(guān)節(jié)周圍軟組織。增強(qiáng)T1加權(quán)成像顯示出典型的結(jié)核感染性骨髓增生以及中央壞死的膿腫[23, 24]。當(dāng)然骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核可以是由全身結(jié)核播散而來，同樣局部的關(guān)節(jié)結(jié)核亦可播散至肺、淋巴及其他骨關(guān)節(jié)，引發(fā)結(jié)核感染。發(fā)生骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核，關(guān)節(jié)查體可叩及下腰部及臀部壓痛，但一般不能觸及包塊。該病臨床癥狀與體征皆不典型，容易漏診及誤診。骨髓水腫及周圍軟組織水腫是其較為特異的MRI表現(xiàn)，這點(diǎn)與脊柱關(guān)節(jié)炎不同，脊柱關(guān)節(jié)炎一般只局限在關(guān)節(jié)面。并且骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核感染MRI表現(xiàn)一般不伴有附著點(diǎn)炎，可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面下或終板下骨炎。李碩等[25]對(duì)78例骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核的病例進(jìn)行總結(jié)分析，MRI檢查對(duì)骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核影像學(xué)診斷尤為重要，受累關(guān)節(jié)周圍可見異常核素濃聚現(xiàn)象。結(jié)核對(duì)關(guān)節(jié)的破壞較重，可造成骨質(zhì)破壞，破壞多呈蟲蝕樣，可形成死骨，隨著病變進(jìn)展亦可出現(xiàn)周圍骨質(zhì)硬化。同時(shí)結(jié)核感染可導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙改變、周圍軟組織腫脹，嚴(yán)重時(shí)可形成膿腫，膿腫破潰時(shí)可有竇道形成。以上均可在MRI中顯示。骨髓水腫、冷膿腫和軟組織水腫這都是結(jié)核性骶髂關(guān)節(jié)炎在MRI上的特點(diǎn)。結(jié)核感染遷延不愈，最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)病理性半脫位或者關(guān)節(jié)強(qiáng)直，MRI對(duì)以上改變也能顯示。臨床上細(xì)針穿刺或手術(shù)病理檢查可最終確診骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核，但MRI可作為其影像學(xué)主要檢測方法。

2.2.2 化膿性骶髂關(guān)節(jié)感染 化膿性骶髂關(guān)節(jié)感染通常表現(xiàn)為腰臀區(qū)疼痛，同時(shí)因受累范圍可出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)、背部及腹部疼痛[26]?；撔憎诀年P(guān)節(jié)感染的特征是信號(hào)減弱T1加權(quán)像上關(guān)節(jié)間隙的強(qiáng)度(SI)增加SI在STIR和T2加權(quán)序列上。前面和/或后部骨膜下浸潤，關(guān)節(jié)周圍骨髓水腫，并且軟組織/肌肉的囊包浸潤顯示減少在T1加權(quán)序列上的SI和在TIR上增加的SI和T2加權(quán)序列。顯示炎癥改變?cè)趯?duì)比度圖像上顯示Gd-DTPA增強(qiáng)。T1加權(quán)時(shí)膿腫的MR表現(xiàn)為低信號(hào)圖像和STIR和T2加權(quán)圖像高信號(hào)。增強(qiáng)后圖像顯示明顯的周邊增強(qiáng)和非增強(qiáng)中心。死骨被所有序列描述為沒有信號(hào)的關(guān)節(jié)內(nèi)片段沒有對(duì)比度增強(qiáng)。糜爛被看作是顯示低強(qiáng)度的對(duì)比增強(qiáng)區(qū)域?qū)1加權(quán)像和T2加權(quán)像上的高信號(hào)，給藥前的加權(quán)/STIR圖像，打亂了關(guān)節(jié)囊皮質(zhì)物質(zhì)的連續(xù)性?；撔憎诀年P(guān)節(jié)感染與其他深部感染相似，骶髂關(guān)節(jié)化膿性感染[27]多經(jīng)以下途徑而來：①血源性途徑，病原體從遠(yuǎn)處的病灶進(jìn)入滑膜血管引發(fā)感染。②開放途徑，手術(shù)或創(chuàng)傷直接造成骶髂關(guān)節(jié)的感染。③鄰近軟組織或骨感染播散，如化膿性骶髂關(guān)節(jié)感染、泌尿生殖道和心臟的感染、靜脈用毒品等?；撔憎诀年P(guān)節(jié)感染起病急，局部疼痛重，關(guān)節(jié)軟骨被肉芽組織破壞，局部可見膿腫，其發(fā)病不受年齡限制，常發(fā)生于骶髂關(guān)節(jié)的一側(cè)，好發(fā)于關(guān)節(jié)下1/3滑膜部位；疾病進(jìn)展快，2～3周可出現(xiàn)關(guān)節(jié)面侵蝕、模糊，關(guān)節(jié)間隙增寬，隨著病程延長可出現(xiàn)骨性強(qiáng)直，軟組織鈣化，MRI特征性表現(xiàn)為骶骨或髂骨骨髓水腫炎癥，骶髂關(guān)節(jié)間隙增寬[26]?；撔愿腥究裳伧狙U(kuò)散，MRI上可看到骶腰肌甚至髂肌及臀肌周圍的炎癥或液體。臨床上還有一些較少見的感染如布氏桿菌的感染，其多以機(jī)械性非炎性背痛為臨床表現(xiàn)，HLA-B27多呈陰性，常常侵犯下腰椎。當(dāng)脊柱受病原菌侵犯時(shí)，一般不會(huì)超出椎體邊緣。骨質(zhì)破壞與增生往往同時(shí)存在，且骨破壞灶小而多發(fā)，相鄰骨密度增高，關(guān)節(jié)面增生硬化，部分椎旁膿腫形成，而椎間盤破壞輕。其放射學(xué)檢查可見部分患者椎體邊緣出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，而椎體整體形態(tài)多正常。MRI表現(xiàn)為脂肪抑制序列時(shí)呈高信號(hào)，椎體內(nèi)不均勻長T1、T2信號(hào)。

2.3 致密性骨炎 致密性骨炎所致骶髂關(guān)節(jié)炎影像學(xué)特征主要是骨密度增高，病變主要發(fā)生在骶髂關(guān)節(jié)髂骨側(cè)。病理檢查示受累部位未見炎癥反應(yīng)存在，僅有骨組織數(shù)量增多。一般認(rèn)為致密性骨炎的發(fā)病與妊娠、分娩、勞損等有關(guān)，多發(fā)于青年經(jīng)產(chǎn)婦，絕經(jīng)期后幾乎未發(fā)現(xiàn)此類X線改變。產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)炎常表現(xiàn)為產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)腰骶部或下肢的疼痛。這些癥狀嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及睡眠質(zhì)量，甚至?xí)p害心理健康，加重產(chǎn)后抑郁。臨床中很多產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)炎因查及HLA-B27陽性而被誤診為脊柱關(guān)節(jié)炎。X線可看到關(guān)節(jié)區(qū)域邊界清晰，間隙良好；CT可見密度均勻、邊界清楚的骨質(zhì)硬化改變[28]。有研究指出，懷孕有關(guān)的下腰背痛的女性病人常在骶髂關(guān)節(jié)MRI中出現(xiàn)骨髓水腫、關(guān)節(jié)硬化、關(guān)節(jié)侵蝕等表現(xiàn)。骶髂關(guān)節(jié)軟骨在T1W1中可出現(xiàn)混雜信號(hào)，關(guān)節(jié)骨板在T2W1中成高信號(hào)，關(guān)節(jié)旁骨質(zhì)、關(guān)節(jié)囊及附著點(diǎn)、周圍軟組織在STIR呈高信號(hào)改變[29]。當(dāng)然以上改變并不特異。妊娠期負(fù)重的改變以及自然分娩過程中產(chǎn)道的擴(kuò)張均可引起骶髂關(guān)節(jié)改變，因而進(jìn)行骶髂關(guān)節(jié)炎鑒別診斷時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問患者的生育史，在多證據(jù)多因素綜合權(quán)衡后加以判斷。另外，在致密性骨炎靜止期，骶髂關(guān)節(jié)MRI表現(xiàn)為骨硬化異常信號(hào)影，未見炎癥反應(yīng)存在，各序列都呈邊界光整的低信號(hào)。在致密性骨炎活動(dòng)期，骶髂關(guān)節(jié)MRI可顯示骨髓水腫，T1加權(quán)像上呈低信號(hào)，在T2WI、T2WI+ FS及PD+ FS序列上為高信號(hào)。影像學(xué)可見致密性骨炎多發(fā)于髂骨耳狀面下，極少數(shù)有骶骨側(cè)受累。CR片可見致密硬化區(qū)，呈三角形、新月形或梨形，關(guān)節(jié)面完整，關(guān)節(jié)間隙良好，且其與正常骨質(zhì)邊界清楚，CT片可發(fā)現(xiàn)髂骨側(cè)的骨質(zhì)改變，還可查及骶骨側(cè)病變及關(guān)節(jié)面情況，這在CR片上較難查及。其影像特征為關(guān)節(jié)面下的致密硬化區(qū)，呈扇形或?qū)拵睿鋬?nèi)密度均勻，且均可見病變區(qū)與正常骨質(zhì)分解明顯，關(guān)節(jié)面完整，骶骨側(cè)病變亦表現(xiàn)為致密硬化，而關(guān)節(jié)周圍軟組織無異常改變。MRI表現(xiàn)為在脂肪抑制(STIR)T2WI呈低信號(hào)改變，可見長T1短T2信號(hào)，信號(hào)邊界清楚，關(guān)節(jié)間隙存在，關(guān)節(jié)軟骨面完整；由于MRI可顯示關(guān)節(jié)軟骨，所以對(duì)于該類疑似病例的鑒別意義重大。

2.4 痛風(fēng)引起的骶髂關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)引起的骶髂關(guān)節(jié)炎常為單側(cè)受累。在臨床中很容易因部位不典型而漏診。但詳細(xì)詢問，容易問及有痛風(fēng)病史，發(fā)病前有飲食誘因，予以堿化尿液降尿酸后好轉(zhuǎn)。MRI對(duì)于痛風(fēng)引起的骶髂關(guān)節(jié)炎具有良好的組織分辨力，通過MRI檢查，能及早發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)結(jié)節(jié)和骨質(zhì)侵蝕[30]。痛風(fēng)石在T2加權(quán)像信號(hào)強(qiáng)度不定，在T1加權(quán)像呈低信號(hào)，其中低至中等混雜信號(hào)最常見。慢性痛風(fēng)性骶髂關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫塊、邊緣銳利的骨侵蝕及滑膜增厚。痛風(fēng)石累及的關(guān)節(jié)可出現(xiàn)鄰近的骨髓水腫及滑膜增厚滲出。尿酸鹽沉積一般非放射狀分布，會(huì)分布在肌肉筋膜面[31]，但MRI很難顯示正常的滑膜，對(duì)于滑膜的信號(hào)強(qiáng)度不定，其在T2加權(quán)像上一般呈低或中等信號(hào)，典型的滑膜病理性增厚，結(jié)節(jié)性滑膜炎才可顯示局限性或彌漫性的低信號(hào)改變。對(duì)于懷疑痛風(fēng)性骶髂關(guān)節(jié)炎，無創(chuàng)的雙源CT檢查可發(fā)現(xiàn)尿酸鹽沉積和多發(fā)痛風(fēng)石的形成，增強(qiáng)MRI顯示痛風(fēng)石邊緣及滑膜強(qiáng)化，可反映血管和肉芽組織的形成[32]。

2.5 腫瘤性病變引起的骶髂關(guān)節(jié)炎 腫瘤性病變引起的骶髂關(guān)節(jié)炎常是由腫瘤轉(zhuǎn)移性病變引起，核磁等影像學(xué)多表現(xiàn)為局限性的單個(gè)和多個(gè)大小不一的骨質(zhì)破壞區(qū)，邊界可模糊[33]。臨床?？赏ㄟ^追詢病史及其他輔助檢查能初步確診腫瘤性病變，部分骶髂關(guān)節(jié)炎也可作為副腫瘤綜合征出現(xiàn)。Miriam等[34]報(bào)道1例61歲的老年婦女診斷淋巴瘤，其首發(fā)癥狀為下腰部疼痛合并晨僵，CT提示骶髂關(guān)節(jié)炎。atthieu等[35]報(bào)道1例27歲患者腰骶部疼痛，MRI提示骶髂關(guān)節(jié)炎，影像學(xué)表現(xiàn)為遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)面的高信號(hào)區(qū)域，毗鄰髂骨的軟組織亦可見高信號(hào)影，最終病理活檢提示霍奇金淋巴瘤。黃正平等[36]對(duì)104例出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎而非脊柱關(guān)節(jié)炎的病例進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)病因?yàn)槟[瘤的占8.65%。這些腫瘤包括肺癌骨轉(zhuǎn)移、胃癌骨轉(zhuǎn)移、急性白血病、神經(jīng)鞘瘤等。因而臨床上影像學(xué)顯示骶髂關(guān)節(jié)炎時(shí)，仍需結(jié)合患者的各項(xiàng)臨床資料進(jìn)行綜合分析，不要遺漏腫瘤的可能性。

2.6 骶髂關(guān)節(jié)退性改變 骶髂關(guān)節(jié)屬承重關(guān)節(jié)，長期姿勢不正、負(fù)重可使關(guān)節(jié)面磨損、變脆、脫落，其退變發(fā)生率高，不同年齡退行性變影像學(xué)改變不同。絕大多數(shù)骶髂關(guān)節(jié)退變性行性變發(fā)生在男性[37]，影像學(xué)變現(xiàn)主要有關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)周圍骨贅形成，關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)小囊狀改變而關(guān)節(jié)面硬化，也有少數(shù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)面侵蝕。另外，骶髂關(guān)節(jié)退行性變也可見關(guān)節(jié)面下線狀骨質(zhì)密度增高的骨質(zhì)硬化表現(xiàn)以及脂肪浸潤的表現(xiàn)。臨床中多根據(jù)患者年齡、職業(yè)及其他相關(guān)檢查做出綜合判斷。

2.7 其他病變也可引起骶髂關(guān)節(jié)炎 急性外傷性骶髂關(guān)節(jié)改變可出現(xiàn)局部軟組織腫脹壓痛等急性損傷的表現(xiàn)，而慢性損傷者多由于習(xí)慣性單臀坐姿工作或蹺二郎腿坐位等長久的不均衡負(fù)重磨損等因素導(dǎo)致，可伴有坐骨神經(jīng)樣痛，局部有壓痛和放射痛或有骨盆旋移綜合征表現(xiàn)，局部腫脹一般不明顯[38]，兩者直腿抬高和“4”字征可呈陽性。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎累及骶髂關(guān)節(jié)改變可查及類風(fēng)濕因子陽性，但影像學(xué)上無特殊改變。此外，骶髂關(guān)節(jié)病變也可出現(xiàn)在一些骨代謝紊亂疾病如范可尼綜合征以及骨軟化癥等；如代謝性骨病患者通常出現(xiàn)全身劇烈的骨痛，骶髂關(guān)節(jié)CT可見骶髂關(guān)節(jié)彌漫性骨質(zhì)疏松，未見明確的骨侵蝕及關(guān)節(jié)間隙變窄，非甾體消炎藥治療效果不佳。也可出現(xiàn)在遺傳性疾病如遲發(fā)型脊柱骨骺發(fā)育不良，此病CT可見雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面骨皮質(zhì)結(jié)構(gòu)連續(xù)完整，大致對(duì)稱，雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙清晰，骨質(zhì)未有特殊異常[39]，還可出現(xiàn)在中毒如氟骨癥。王嵐等[40]研究提示，相比脊柱關(guān)節(jié)炎，X線及CT顯示氟骨癥更易出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)病變、骨間膜鈣化、竹節(jié)樣變，而骨破壞則相對(duì)較少。上述病變大多由于全身疾病累及骶髂關(guān)節(jié)所致，目前有關(guān)它們的骶髂關(guān)節(jié)MRI改變暫無詳細(xì)資料。

3 小結(jié)與啟示

綜上所述，臨床工作中非脊柱關(guān)節(jié)炎引起的骶髂關(guān)節(jié)炎并不少見，各種疾病的MRI表現(xiàn)、臨床特點(diǎn)和治療效果也不同。如臨床遇到患者有腰背痛、影像學(xué)提示有骶髂關(guān)節(jié)炎，非甾體消炎藥治療無效，HLA-B27陰性，需高度引起警惕，不要輕易診斷為脊柱關(guān)節(jié)炎，需進(jìn)一步檢查，以防止引發(fā)嚴(yán)重后果；如果是感染或腫瘤引起的骶髂關(guān)節(jié)炎被誤診為AS，使用生物制劑治療可能造成感染播散或延誤治療時(shí)機(jī)等不可逆后果。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)高度重視，減少誤診、誤治。MRI提示的骶髂關(guān)節(jié)炎實(shí)際上可能涉及風(fēng)濕免疫科、感染科、腫瘤科等多個(gè)學(xué)科的疾病，對(duì)于一些疑難病例，臨床醫(yī)生應(yīng)該結(jié)合年齡、病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查以及組織學(xué)、基因?qū)W檢查等進(jìn)行綜合判斷，以免誤診。