針?biāo)幗Y(jié)合治療多囊卵巢綜合征促排卵的臨床研究進(jìn)展

陳鵬典，楊卓欣，劉 芳，李雪梅，寧 艷

(1. 南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市婦幼保健院，廣東 深圳 518028；2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)導(dǎo)致的高度異質(zhì)性內(nèi)分泌生殖功能障礙疾病，臨床上以持續(xù)無(wú)排卵、高雄激素血癥和胰島素抵抗為主要特征，常表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、不孕、多毛、痤瘡等，是導(dǎo)致育齡期婦女月經(jīng)紊亂和不孕最常見的原因之一[1]。目前西藥促排卵有不同程度的不良反應(yīng)，如子宮內(nèi)膜容受性較差，排卵率較高而受孕率低，受孕后易發(fā)生流產(chǎn)，多胎妊娠，卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)等，從而使其臨床應(yīng)用受到一定的限制[2]。近年來(lái)，越來(lái)越多的臨床研究采用針?biāo)幗Y(jié)合治療PCOS，通過(guò)二者發(fā)揮協(xié)同或相互補(bǔ)充作用而具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)和顯著療效[3]。本研究從針灸聯(lián)合中藥、針灸聯(lián)合西藥、針灸聯(lián)合中西藥等方面進(jìn)行綜述。

1 針灸聯(lián)合中藥

1.1針刺聯(lián)合中藥 中醫(yī)認(rèn)為PCOS的發(fā)病機(jī)制為肝郁腎虛、痰阻血瘀，治療上多采用疏肝、化痰、活血為法，以期達(dá)到化瘀通絡(luò)、益腎健脾的功效。王晨曄等[4]將肥胖型PCOS患者隨機(jī)分為3組，A組采用針刺聯(lián)合蒼附導(dǎo)痰湯加減治療。穴位選取中脘、下脘、氣海、關(guān)元、中極、大赫、下風(fēng)濕點(diǎn)、外陵、水道等，留針30 min，15 min捻針1次，治療前3 d為1次/d，以后隔天1次，治療3個(gè)月；B組采用蒼附導(dǎo)痰湯加減治療；C組采用二甲雙胍干預(yù)。結(jié)果表明，治療后3組的排卵率均升高，而治療后A組排卵率明顯高于C組。胡紅等[5]也采用針刺聯(lián)合蒼附導(dǎo)痰湯加減治療PCOS。結(jié)果也表明，針刺聯(lián)合蒼附導(dǎo)痰湯加減可有效減小PCOS患者卵巢體積和卵泡數(shù)目，明顯降低卵巢基質(zhì)動(dòng)脈收縮期峰值流速(PSV)和舒張末期血流速度(PDV)，從而可能通過(guò)改善其局部血流動(dòng)力學(xué)而促排卵。

黃道蘭等[6]采用針刺聯(lián)合中藥人工周期治療PCOS患者30例。穴位選取關(guān)元、中極、合谷、三陰交和頭針生殖區(qū)。針刺在周期第6天開始，連續(xù)5次。后期采用中藥周期療法聯(lián)合針刺促排卵干預(yù)，從周期第5天開始予促卵泡湯，周期第11天開始予促排卵湯，周期第17天開始予促黃體湯。穴位選取關(guān)元、中極、子宮、卵巢、腎俞、次髎、陰陵泉、足三里和三陰交，留針20 min，1次/d，月經(jīng)第12天開始連續(xù)治療5 d。對(duì)照組采用口服達(dá)英-35和枸櫞酸氯米芬(CC)并肌注絨毛膜促性腺激素(HCG)干預(yù)。結(jié)果表明針?biāo)幗Y(jié)合治療PCOS可促排卵和正常月經(jīng)來(lái)潮，提高妊娠率，效果優(yōu)于西藥治療。

1.2電針聯(lián)合中藥 針對(duì)PCOS不孕患者采用來(lái)曲唑(LE)聯(lián)合肌注HCG首次促排卵失敗后，沈秀鳳等[7]觀察電針聯(lián)合活血通絡(luò)中藥促排卵的療效。穴位選取關(guān)元、中極、子宮、卵巢、太溪和三陰交，針用瀉法，予中強(qiáng)度電刺激，留針30 min，1次/d，共3 d。對(duì)照組在HCG首次促排卵失敗后再次肌注HCG。結(jié)果治療組的排卵率為85%，對(duì)照組為58%。

1.3溫針聯(lián)合中藥 林敉祥等[8]采用溫針聯(lián)合中藥促排卵治療。針刺選取關(guān)元、三陰交和子宮穴，得氣后予溫針治療，留針20～25 min，1次/d，于經(jīng)凈后第2天開始，連續(xù)治療5 d。對(duì)照組采用口服CC和肌注HCG對(duì)癥治療。結(jié)果治療組的周期排卵率為40%，對(duì)照組為26.7%。

2 針灸聯(lián)合西藥

2.1針刺聯(lián)合西藥 馬紅等[9]將PCOS患者隨機(jī)分為飛針針刺組、CC組和針?biāo)幗M。針刺采用飛針針刺法，穴位選取肝俞、腎俞、中脘、水分、關(guān)元、中極和背俞穴，快速旋轉(zhuǎn)進(jìn)針，平補(bǔ)平瀉針?lè)?，留?0 min，隔日1次，3次/周。3個(gè)月后，針?biāo)幗M的排卵率為86.2%，飛針針刺組為66.7%，而CC組為69.6%，提示飛針針刺可有效改善PCOS性排卵功能，效果與CC相當(dāng)，如將兩種方法結(jié)合可發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，顯著提高單純治療的療效。

陳鵬典等[10]采用針刺聯(lián)合CC治療PCOS不孕30例。在達(dá)英-35、CC聯(lián)合HCG促排卵的基礎(chǔ)上，治療組選取了任督脈為主進(jìn)行針刺治療，穴位選取中脘、關(guān)元、氣海、中極、命門、腰陽(yáng)關(guān)、百會(huì)、大椎、足三里和三陰交，平補(bǔ)平瀉法，留針30 min，1次/d，直至排卵日。結(jié)果表明，針刺聯(lián)合CC可改善CC促排卵時(shí)造成的子宮內(nèi)膜發(fā)育不良和宮頸黏液評(píng)分，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌。梁卓[11]和李蓮等[12]也采用針刺聯(lián)合CC治療PCOS不孕。穴位多選用中脘、中極、關(guān)元、子宮、歸來(lái)、脾俞、肝俞、腎俞、次髎、陰陵泉、足三里、豐隆、三陰交、太溪等。結(jié)果表明針刺聯(lián)合CC促排卵可顯著改善PCOS患者優(yōu)勢(shì)卵泡形態(tài)，提高基礎(chǔ)體溫，提高排卵率及妊娠率，效果優(yōu)于單純藥物治療。

對(duì)于耐CC型PCOS不孕癥，葉敏等[13]在人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)聯(lián)合HCG促排卵的基礎(chǔ)上加用針刺干預(yù)，在月經(jīng)后第3天開始，選取天樞、氣海、關(guān)元、子宮、三陰交、合谷和神闕，其中關(guān)元和氣海加灸，留針30 min，隔日1次，直至排卵。結(jié)果表明，排卵率為92.5%，單周期妊娠率為42.5%。

梁榮偉等[14]采用針刺封閉穴位結(jié)合輔助生殖技術(shù)治療PCOS不孕30例。治療組在CC聯(lián)合HCG治療過(guò)程中加用針刺及封閉穴位，穴位選取婦科穴、靈骨穴、三陰交和血海穴，平補(bǔ)平瀉針?lè)?，留?0 min，5 min捻針1次，隔日1次。當(dāng)HCG日時(shí)加用HCG封閉治療。結(jié)果表明，針刺封閉穴位結(jié)合輔助生殖技術(shù)可顯著改善PCOS不孕患者卵巢功能，顯著提高其卵子成熟度。針對(duì)耐藥PCOS不孕，劉新雄等[15]也采用針刺封閉聯(lián)合小卵泡穿刺術(shù)進(jìn)行干預(yù)，于術(shù)前予CC或LE聯(lián)合少量HMG促排卵，當(dāng)卵泡在約14 mm時(shí)注射HCG，注射36 h后行陰道B超引導(dǎo)下小卵泡穿刺抽吸術(shù)，并于肌注HCG的同時(shí)予針刺及封閉同上四穴，對(duì)照組未行穴位針刺和封閉處理。結(jié)果表明，治療組治療后的排卵率為100%，對(duì)照組為87.3%。

2.2電針聯(lián)合西藥 孫選等[16]觀察達(dá)英-35、二甲雙胍聯(lián)合電針對(duì)PCOS不孕癥的影響。主穴選取關(guān)元、中極、子宮、氣穴、三陰交和足三里。月經(jīng)周期第5天加腎俞、脾俞、氣海和血海，針用補(bǔ)法。月經(jīng)周期第12—15天加腎俞、脾俞、氣海、血海、豐隆和行間，平補(bǔ)平瀉針?lè)?。于月?jīng)第5天開始干預(yù)，5次/周，共治療3個(gè)月。結(jié)果表明，電針聯(lián)合達(dá)英-35和二甲雙胍可顯著降低其血清睪酮(T)水平，降低其體質(zhì)指數(shù)(BMI)，并提高其妊娠數(shù)、優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)和基礎(chǔ)體溫，效果優(yōu)于西藥干預(yù)。鐘金妍等[17]在達(dá)英-35治療基礎(chǔ)上，觀察電針聯(lián)合CC對(duì)PCOS的影響。穴位選取天樞、大橫、關(guān)元、氣海、子宮、支溝、地機(jī)、豐隆和三陰交，連續(xù)波，于月經(jīng)第5天開始干預(yù)，1次/d，10次為1個(gè)療程，連續(xù)3個(gè)周期。結(jié)果表明，電針聯(lián)合CC比單用CC能更好地提高其優(yōu)勢(shì)卵泡、卵泡個(gè)數(shù)和卵巢體積的顯效率，提高促排卵和妊娠的成功率。

朱琰等[18]在CC、HCG治療基礎(chǔ)上觀察電針干預(yù)對(duì)PCOS不孕癥的影響，穴位選取中極、關(guān)元、子宮、三陰交、太沖和合谷，采用連續(xù)波，留針30 min，共治療1次。結(jié)果表明，治療組排卵率和妊娠率分別為97.8%和37.8 %，而對(duì)照組分別為75.6%和17.8%。陳雨婷等[19]在LE和HCG治療基礎(chǔ)上觀察電針對(duì)頑固性PCOS不孕癥的影響。穴位分為2組，仰臥位取百會(huì)、印堂、中脘、天樞、氣海、關(guān)元、中極、子宮、卵巢、內(nèi)關(guān)、神門、足三里、豐隆、三陰交、公孫、太沖(經(jīng)前)和太溪(經(jīng)后)；俯臥位取腦戶、膈俞、膽俞、肝俞、脾俞、腎俞、委中、陽(yáng)陵泉和蠡溝。先針腹部，再針背部，得氣后行疏密波，于月經(jīng)第5天開始干預(yù)，隔日1次，直至發(fā)現(xiàn)懷孕或月經(jīng)來(lái)至。結(jié)果表明，電針聯(lián)合LE和HCG可顯著降低其外周血促黃體生成素(LH)和T的水平，明顯改善頑固性PCOS患者的生殖內(nèi)環(huán)境，提高其排卵率和妊娠率。姜玉嬋等[20]觀察LE、二甲雙胍聯(lián)合電針對(duì)肥胖型PCOS的影響。穴位選取氣海、關(guān)元、中極、子宮、歸來(lái)和三陰交，1次/d，30 min/次，于周期第7天開始，每周期連續(xù)治療6 d。結(jié)果表明其周期排卵率周期為71.83%，6個(gè)月妊娠率為49.27%,其效果優(yōu)于CC治療。

孫偉課題組[21-23]觀察電針干預(yù)對(duì)PCOS患者行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)的影響。2組均采用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑長(zhǎng)方案，電針組在控制性超促排卵(COH)前一個(gè)月經(jīng)周期和COH過(guò)程中聯(lián)合電針干預(yù)，穴位選取關(guān)元、氣海、中極、子宮、足三里、豐隆、三陰交、太溪、腎俞等，平補(bǔ)平瀉法，疏密波，連續(xù)電針5 d后休息1～2 d，直至取卵日。結(jié)果表明，電針干預(yù)可改善PCOS患者腎虛癥狀積分，提高其IVF-ET的受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率和紡錘體位于極體11點(diǎn)至1點(diǎn)的卵子數(shù)占卵子數(shù)比例，提高其取卵日血清、卵泡液干細(xì)胞因子(SCF)含量，并降低了促性腺激素(Gn)用量和時(shí)間。

2.3腹針聯(lián)合西藥 紀(jì)珮等[24]采用腹針聯(lián)合CC干預(yù)PCOS，穴位選取中脘、下脘、氣海、關(guān)元、中極、下風(fēng)濕點(diǎn)和外陵，其中，外凌穴中刺，其他穴深刺，于月經(jīng)周期第5天開始干預(yù)，開始每天1次，干預(yù)3 d，之后隔日1次，干預(yù)3 d，留針30 min，6次為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)月。結(jié)果表明，電針聯(lián)合CC可明顯提高其總有效率、排卵率和排卵日子宮內(nèi)膜厚度，效果優(yōu)于單純CC治療。

2.4穴位埋線聯(lián)合西藥 張學(xué)術(shù)等[25]采用水穴埋線聯(lián)合CC干預(yù)肥胖型PCOS，穴位共4組：①外陵、大巨、水道、歸來(lái)；②腰俞、命門、秩邊、胃?jìng)}；③大腸俞、小腸俞、膀胱俞、志室；④太沖、復(fù)溜、陰谷、照海。于月經(jīng)周期第5天開始1次/周，每次選1組穴位，連續(xù)治療3個(gè)月。結(jié)果表明，水穴埋線聯(lián)合CC可明顯提高其子宮內(nèi)膜厚度、成熟卵泡數(shù)目和宮頸黏液評(píng)分，從而提高其排卵周期率和妊娠率，效果優(yōu)于單純CC治療。

3 針灸聯(lián)合中西藥

梁卓[26]和邱翠華等[27]采用中藥、CC聯(lián)合針刺治療PCOS。前者穴位選取中脘、關(guān)元、中極、子宮、足三里、豐隆和三陰交，留針30 min，于月經(jīng)周期第5天開始針刺，1次/d，直至排卵，中藥予蒼附導(dǎo)痰湯加減。結(jié)果表明，中藥、針刺聯(lián)合CC可有效改善BMI和胰島素抵抗，明顯提高其排卵率和妊娠率，效果優(yōu)于單純藥物治療。后者穴位選取關(guān)元、氣海、中極、足三里、三陰交和照海，于經(jīng)凈后第1天開始干預(yù)，前3次隔日1次，平補(bǔ)平瀉法，留針20 min。后3次連續(xù)強(qiáng)刺激不留針。其結(jié)果表明，在中西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)用針刺可明顯提高其促排卵的顯效率和有效率。

針對(duì)CC抵抗型PCOS，李彥俐等[28]在CC、HMG和二至天癸方干預(yù)基礎(chǔ)上采用聯(lián)合針刺治療，當(dāng)B超示卵泡直徑長(zhǎng)至14 mm后選取針刺關(guān)元、中極、子宮和三陰交進(jìn)行干預(yù)，隔日1次，當(dāng)卵泡直徑到18 mm后1次/d，連續(xù)3 d，平補(bǔ)平瀉針?lè)?，留?0～40 min，每5 min行針1次。結(jié)果表明中藥有助于卵泡生長(zhǎng)，而CC和HMG可使部分患者募集卵泡發(fā)育，而聯(lián)用針刺治療可提高其排卵率并增加其子宮內(nèi)膜厚度。

張迎春等[29]在達(dá)英-35治療基礎(chǔ)上采用聯(lián)合中藥和穴位埋線干預(yù)腎虛肝郁痰濕型PCOS。中藥方用柴胡疏肝散合蒼術(shù)導(dǎo)痰丸加減。穴位選取肝俞、脾俞、腎俞、天樞、關(guān)元、陰陵泉、豐隆和三陰交。1次/月，共3次。結(jié)果表明，穴位埋線、中藥聯(lián)合達(dá)英-35可有效提高其排卵率，改善月經(jīng)情況并下調(diào) LH水平和LH/FSH比值。

袁宇紅等[30]在達(dá)英-35和CC治療基礎(chǔ)上，采用針刺聯(lián)合自擬調(diào)沖活血湯干預(yù)PCOS不孕癥。穴位選取肝俞、腎俞、關(guān)元、氣海、中極、子宮、血海和三陰交，得氣后留針30 min，每10 min行針1次，10次為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)月。結(jié)果表明，在西醫(yī)常規(guī)促排卵治療基礎(chǔ)上，中藥結(jié)合針刺可改善PCOS患者子宮內(nèi)膜厚度和類型，提高其宮頸黏液Insler評(píng)分，協(xié)調(diào)性激素水平，從而提高其優(yōu)勢(shì)排卵率和臨床妊娠率，其療效優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療。

4 小 結(jié)

近年來(lái)的研究表明，針?biāo)幗Y(jié)合治療PCOS已成為其治療趨勢(shì)。針灸聯(lián)合中藥、針灸聯(lián)合西藥、針灸聯(lián)合中西藥等的干預(yù)治療，既體現(xiàn)了針灸治療手段的可行性，也彌補(bǔ)了藥物干預(yù)手段的不足和缺點(diǎn)，而針灸手段也多樣化，包括針刺、電針、腹針、穴位埋線等。通過(guò)本研究對(duì)針?biāo)幗Y(jié)合治療PCOS 的總結(jié)，發(fā)現(xiàn)針?biāo)幗Y(jié)合在改善其排卵功能和子宮內(nèi)膜容受性、提高其子宮內(nèi)膜厚度和受孕率、降低OHSS發(fā)生率等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，對(duì)于進(jìn)一步改善PCOS患者臨床癥狀意義重大，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。