遺體捐獻(xiàn)者病案庫的建立及應(yīng)用

沈良華 姜華東 顧傳龍 葉小康 凌樹才

(浙江大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院, 杭州 310058)

病案資料是醫(yī)務(wù)人員記錄疾病診療過程的文件,它客觀而完整地記錄了患者的既往病史、發(fā)病情況、診療經(jīng)過、治療效果及疾病的轉(zhuǎn)歸過程,是醫(yī)學(xué)科學(xué)的最原始檔案材料,也是醫(yī)院的教學(xué)和科研工作的基礎(chǔ)資料,對于提高醫(yī)院的診療水平和臨床對疾病的研究水平具有重要的參考價值[1,2],因而受到各級醫(yī)療機構(gòu)的高度重視,并將病案資料的管理情況作為醫(yī)院評估的重要指標(biāo)之一。

病案資料對于醫(yī)學(xué)院校局部解剖課程的學(xué)習(xí)同樣具有非常重要的作用。在既往的局部解剖教學(xué)中,我們經(jīng)常會在尸體解剖的過程中發(fā)現(xiàn)遺體上的某些器官上存在著不同類型的病灶,但是遺憾的是由于遺體的病案資料通常不完善甚至缺乏,無法獲知所見的病灶是什么疾病,因而無法組織學(xué)生進(jìn)行針對性的病例討論,使寶貴的尸體資源得不到充分利用。據(jù)了解,上述情況在國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校中普遍存在,究其原因可能是傳統(tǒng)上的人體解剖教學(xué)課程注重的是學(xué)習(xí)正常的人體結(jié)構(gòu),而對疾病狀態(tài)下人體結(jié)構(gòu)的變化往往不太強調(diào),這種觀念和現(xiàn)階段新的教學(xué)理念相悖。目前國內(nèi)許多醫(yī)學(xué)院校都在嘗試讓學(xué)生早期接觸臨床,在解剖教學(xué)改革也開始注重與臨床應(yīng)用相結(jié)合[3,4]。因此,盡快建立適合解剖教學(xué)用的遺體病案庫是當(dāng)務(wù)之急。近年來浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院在接受遺體捐獻(xiàn)的同時,開始對捐獻(xiàn)者的病案資料進(jìn)行收集、整理和建庫,目前已經(jīng)收集了典型病案112例,并在局部解剖教學(xué)中開始利用病案資料組織課堂討論,有效地激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,活躍了課堂氣氛,取得較好的學(xué)習(xí)效果。

鑒于目前國內(nèi)期刊上尚未見到如何建立遺體捐獻(xiàn)者病案庫方面的報道,本文將介紹本單位建立遺體捐獻(xiàn)者病案庫的情況,供各位解剖學(xué)同仁參考。

1 遺體病案資料的采集

遺體病案資料的采集至關(guān)重要,我們參考醫(yī)院建立病案的經(jīng)驗[5]進(jìn)行資料采集,根據(jù)教學(xué)和科研的需要,優(yōu)先選擇有客觀病史、體格檢查及其它輔助檢查的病例。要求遺體捐獻(xiàn)志愿者在填寫遺體捐獻(xiàn)登記表信息時,除了填寫一般信息外,有住院史的需將出院小結(jié)復(fù)印一份給我們存檔。在接受捐獻(xiàn)遺體時,我們會提前與家屬聯(lián)系,請求保留捐獻(xiàn)者的病案資料的復(fù)印件。如果捐獻(xiàn)者是在醫(yī)院死亡的,我們會在家屬的協(xié)助下,請主管醫(yī)生打印或復(fù)印一份住院記錄及死亡小結(jié)。為了避免日后的法律糾紛,在上述資料采集的過程中,我們會告知遺體捐獻(xiàn)者及其家屬,采集的病案資料僅用于教學(xué)及科學(xué)研究,并承諾保護(hù)其隱私權(quán),同時與遺體捐獻(xiàn)志愿者及其家屬簽署相應(yīng)的知情同意書。

病案的收集主要包括如下幾方面信息： (1) 一般情況: 主要包括姓名、性別、年齡、飲食習(xí)慣、有無不良習(xí)慣(吸煙史、飲酒史、吸毒史)、長期用藥史以及手術(shù)史、醫(yī)院給出的最終診斷及死亡原因；(2) 既往病史: 有無傳染病史、地方病史、職業(yè)病史、外傷史以及有無家族遺傳性疾病;(3) 輔助檢查資料: 有無X光片和CT檢查資料;(4) 病史摘要: 根據(jù)遺體捐獻(xiàn)者的病案資料進(jìn)行總結(jié),其內(nèi)容包括一般情況、發(fā)病原因、診療經(jīng)過、輔助檢查結(jié)果、最終診斷以及死亡原因。

2 遺體病案資料的整理及建庫

2.1 遺體病案資料的分類存檔

根據(jù)捐獻(xiàn)者的疾病診斷,按照系統(tǒng)疾病(運動系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng))分類存檔。要求在病案資料存檔時一式兩份,放在兩個不同的地點,由專人負(fù)責(zé)保管。為了保障原始病案資料的安全,要定期進(jìn)行清潔、通風(fēng)、防霉、防蛀及防火檢查。

2.2 建立電子遺體病案庫

為便于查閱,對病案資料進(jìn)行掃描,將電子文檔錄入電腦并做好備份,以防止意外損壞。

2.3 遺體病案資料的質(zhì)量控制

要組織解剖學(xué)教授對病案資料進(jìn)行定期審核,及時發(fā)現(xiàn)病案建庫過程中存在的問題,以便及時糾正。

3 遺體病案資料庫的應(yīng)用

3.1 用于局部解剖學(xué)教學(xué)

目前本校用于醫(yī)學(xué)生局部解剖的尸體全部來源于遺體捐獻(xiàn),為收集病案資料提供了條件。解剖技術(shù)員在給實驗室配備局部解剖尸體標(biāo)本時,要根據(jù)遺體病案庫的信息將患有不同疾病的遺體進(jìn)行合理配置，并在上課前將遺體病案的信息提供給任課老師,以便他們在局部解剖教學(xué)中可以結(jié)合遺體捐獻(xiàn)者的病案資料進(jìn)行討論,激發(fā)學(xué)生的探究心理,使課堂教學(xué)更為生動。例如,有的遺體捐獻(xiàn)者生前患有肺心病,在解剖時可以觀察到心擴大,可以引發(fā)學(xué)生思考患者有無吸煙史？是否患過老慢支？心為什么會擴大？而遺體捐獻(xiàn)病案資料會有助于分析,得出正確的結(jié)論。

3.2 積累典型的解剖教學(xué)案例

在遺體捐獻(xiàn)病案庫的實際應(yīng)用中,如果遇到病案完整,且與解剖過程中發(fā)現(xiàn)的病灶相吻合,則將其作為典型案例保存下來,為今后的解剖課堂教學(xué)討論積累資料。

3.3 人體病理示教標(biāo)本的收集

當(dāng)解剖時發(fā)現(xiàn)病變器官,就可以參照病例資料進(jìn)行診斷,不僅讓學(xué)生正確了解疾病器官的大體改變,還可以把病理標(biāo)本完整的保存下來,供病理課程教學(xué)使用。

3.4 根據(jù)捐獻(xiàn)者生前疾病診斷有無傳染性疾病,提前做好必要防護(hù)措施

捐獻(xiàn)的遺體接運到醫(yī)學(xué)院之后,首先要進(jìn)行灌注防腐,如果事先采集的病案資料表明捐獻(xiàn)者生前患過傳染性疾病,實驗室老師在對遺體進(jìn)行防腐處理時就應(yīng)認(rèn)真做好防護(hù)措施,避免自身受到感染。同時對尸體要進(jìn)行專門的消毒滅菌處理,并且單獨存放,防止病菌擴散。為安全起見,這類尸體標(biāo)本經(jīng)特殊處理后僅用于制作解剖瓶裝標(biāo)本,不用于局部解剖學(xué)課程教學(xué)。

在遺體病案的收集過程中也曾遇到許多的困難,例如有的捐獻(xiàn)者生前病案資料已丟失,還有少數(shù)捐獻(xiàn)者家屬對提供病案資料不予配合,另外有的醫(yī)院不允許復(fù)印病案資料等等。這就需要事先做好大量的溝通工作,取得他們的理解和支持,最終才能完成遺體捐獻(xiàn)者病案收集工作。我們堅信,堅持不斷地進(jìn)行遺體捐獻(xiàn)者病案庫的建設(shè),將會促進(jìn)人體解剖教學(xué)及教學(xué)改革工作的開展,提高教學(xué)質(zhì)量。