馮正權(quán)從“虛、痰、毒”論治肺癌經(jīng)驗介紹

王璟，翟鑫 指導(dǎo)：馮正權(quán)

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053

肺癌是全球常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率居所有惡性腫瘤的首位。近年來，由于吸煙、環(huán)境污染等因素的作用，我國肺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。在中醫(yī)文獻(xiàn)中，肺癌并沒有與之相應(yīng)的病名，根據(jù)肺癌的臨床表現(xiàn)，現(xiàn)多將其歸屬于肺積、虛勞、息賁等范疇。馮正權(quán)主任中醫(yī)師是浙江省立同德醫(yī)院腫瘤科主任，從事中醫(yī)腫瘤臨床及研究工作20余年，師從國家級名老中醫(yī)吳良村教授，擅長運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合療法治療多種惡性腫瘤，特別是對肺癌的辨證論治造詣頗深，筆者有幸侍診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

肺為嬌臟，與自然界相通，易受外邪侵襲。馮主任認(rèn)為肺癌的發(fā)生與“虛、痰、毒”密切相關(guān)。

1.1 虛 《外證醫(yī)案》曰：“正氣虛則成巖”，說明正氣虧虛是腫瘤發(fā)生的內(nèi)在因素。正氣虧虛，外感六淫邪氣乘虛侵襲機(jī)體，致邪毒積聚于肺中，日久不去則形成癌腫；癌腫生長又進(jìn)一步耗傷正氣，致正氣益虛，更加助長癌腫的發(fā)展；隨著病程的進(jìn)展，機(jī)體抗邪能力日漸下降，可致癌毒擴(kuò)散，最終導(dǎo)致多臟器功能衰竭。

馮主任認(rèn)為肺癌之虛多責(zé)之于脾腎兩臟，腎為先天之本，脾為后天之本，先后天之本虧虛必致機(jī)體正氣虧虛，從而極易導(dǎo)致肺癌的發(fā)生和發(fā)展。正如張景岳所云：“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”。另外，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺為氣之本，肺氣虧虛可致全身之氣虛損，機(jī)體抗病能力減退，肺氣虧虛貫穿于肺癌發(fā)病的整個過程。故治時以扶正為先，注重健脾補(bǔ)腎。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)扶正中藥能通過抑制T細(xì)胞亞型中的T8細(xì)胞，提高巨噬細(xì)胞的活性，促進(jìn)干擾素的產(chǎn)生，從而提高機(jī)體的免疫力，增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力[1]。1.2 痰 古有“百病多由痰作祟”之說，痰是津液輸布障礙所化，性質(zhì)黏膩，致病廣泛，可隨氣流竄全身。痰濁流竄于肺，可致肺氣宣降失常，而見咳嗽、氣喘、胸悶、痰多等癥。馮主任認(rèn)為痰濁與肺癌的發(fā)生密切相關(guān)，痰濁流動性小，常停聚于某處，日久則形成局部腫塊，與肺癌的起病相似；臨床上痰邪常兼夾他邪致病，表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，可見多種證候，與肺癌復(fù)雜的病情變化相似，癌瘤侵犯神經(jīng)可見疼痛，侵犯血管可見咯血；肺癌病程遷延難愈與痰濁黏膩難除有關(guān)。有流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，肥胖能夠增加罹患腫瘤的風(fēng)險，且肥胖之人多為痰濕體質(zhì)[2]。由此可見，肺癌的發(fā)生與痰濁密切相關(guān)。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，化痰之品能增加腫瘤細(xì)胞間的黏附能力，抑制腫瘤細(xì)胞向基質(zhì)及血管侵襲，通過影響腫瘤細(xì)胞的遷移能力來抑制腫瘤的轉(zhuǎn)移[3～4]。

1.3 毒 馮主任認(rèn)為肺癌是正虛與邪毒相互作用的結(jié)果，正虛是肺癌發(fā)生的內(nèi)在因素，邪毒則是肺癌發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為邪毒致病具有廣泛性、驟發(fā)性、浸潤性、變化多端等特點(diǎn)，其危害性大，病情多較危重。馮主任認(rèn)為邪毒侵襲機(jī)體，常阻礙氣機(jī)運(yùn)行，致津液不能正常輸布而凝結(jié)為痰，血液不能正常運(yùn)行而停聚為瘀，邪毒與痰瘀搏結(jié)，日久則成有形之腫塊，即癌腫。癌腫形成后則更加耗損機(jī)體正氣，致使機(jī)體迅速衰弱，變證從生。正氣虧虛，更無力制約癌腫，而致癌腫更強(qiáng)，日久則癌腫愈加增大，正氣日漸虛弱，終致毒強(qiáng)正損。

實(shí)驗研究顯示，清熱解毒中藥具有抑制腫瘤細(xì)胞生長和殺傷腫瘤細(xì)胞的作用，并能提高機(jī)體免疫力[5]。

2 診療特色

2.1 扶正為先，注重健脾補(bǔ)腎 馮主任認(rèn)為肺癌是一個全身性疾病，正氣虧虛是其發(fā)生、發(fā)展的內(nèi)在因素，貫穿于肺癌的全過程，故治療時應(yīng)以扶正為先，以肺脾腎三臟為中心進(jìn)行辨證。因脾胃為后天之本，氣血生化之源，主運(yùn)化水谷精微。若平素脾胃虛弱，則氣血生化乏源，抵御外邪能力下降，加之肺為嬌臟，更易受到外邪侵襲；脾虛運(yùn)化水谷精微之力減退，不能散精于肺；肺臟失卻水谷精微的充養(yǎng)，常表現(xiàn)為肺氣虧虛。若此時六淫邪氣襲肺，則極易致肺臟功能失調(diào)，不能通調(diào)水道，水液停聚成痰、成飲，日久則成有形之腫塊。故馮主任臨證之時常常不忘補(bǔ)益脾胃，常以六君子湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減應(yīng)用，六君子湯出自《醫(yī)學(xué)正傳》，具有益氣健脾、燥濕化痰之功。有研究表明，六君子湯既能提高機(jī)體的免疫功能，又能直接抑制腫瘤細(xì)胞生長[6]。

因腎為先天之本，內(nèi)育真陰真陽，腎精為機(jī)體生命活動的原動力，可激發(fā)和促進(jìn)臟腑功能，加之“五臟之傷，窮必及腎”，故馮主任臨證時常于方中加一兩味補(bǔ)腎藥，以求未病先防、補(bǔ)腎培元，以固先天之本。肺病日久，常傷及先天之本，出現(xiàn)腎陰、腎陽虧虛，甚者見陰陽兩虛之候。對于中晚期肺癌患者，馮主任常以六君子湯健運(yùn)脾胃，改善患者的食欲，提高生活質(zhì)量；偏陰虛者，用六味地黃丸滋陰補(bǔ)腎，同時根據(jù)陰陽互根的理論，于補(bǔ)陰藥中加一兩味補(bǔ)陽藥，以達(dá)到陽中求陰的目的；偏陽虛者，用金匱腎氣丸。馮主任常以肉蓯蓉、巴戟天、補(bǔ)骨脂各15 g、鎖陽12 g等溫補(bǔ)腎陽，以熟地黃、北沙參各12 g、制黃精、天冬各15 g等滋養(yǎng)腎陰，二者兼加使用，以達(dá)到陽得陰助而生化無窮，陰得陽生而源泉不竭的目的。同時，馮主任還常佐以陳皮6 g、炒谷芽、炒麥芽各15 g、炒山楂12 g等醒脾開胃，使補(bǔ)而不滯，滋而不膩。

2.2 抗癌祛邪，重視兼癥 馮主任認(rèn)為痰、毒是肺癌發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素，一味地扶助正氣并不能清除癌毒，故馮主任主張在扶正的基礎(chǔ)上加用化痰散結(jié)、抗癌祛邪之品，以達(dá)標(biāo)本兼治的目的。臨床上，馮主任常用三子養(yǎng)親湯豁痰利氣，然恐其藥效峻猛，耗傷人體正氣，故常與六君子湯合用，一防其耗氣傷正，二健脾益氣，以杜生痰之源。又因痰濁常與熱、寒、燥、濕等邪氣相合而致病，故痰濁與熱邪相合時，馮主任常加黃芩、梔子、竹茹各12 g、瓜蔞15 g、黃連3 g等清熱化痰；與寒邪相合時，常加干姜3 g、桂枝6 g等溫化寒痰；與燥邪相合時，常加貝母15 g、枇杷葉12 g、太子參9 g等潤肺化痰；與濕邪相合時，常加姜半夏12 g、陳皮9 g、茯苓15 g等燥濕化痰。馮主任還常于眾多化痰散結(jié)藥中加用三棱、莪術(shù)、丹參、三七等活血化瘀之品以增加化痰散結(jié)的功效。

馮主任臨證處方時常使用一些藥性相對平和的清熱解毒中藥，使之祛邪而不傷正，如三葉青、白花蛇舌草、重樓、南方紅豆杉、金蕎麥等。據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，三葉青的提取物三葉青黃酮能通過逆轉(zhuǎn)腫瘤免疫逃逸機(jī)制，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，抑制腫瘤細(xì)胞生長，具有抗腫瘤的作用[7]。南方紅豆杉的提取物紫衫醇也能逆轉(zhuǎn)腫瘤的免疫逃逸機(jī)制，現(xiàn)在已廣泛應(yīng)用于臨床[8]。重樓對肺癌、胃癌、乳腺癌等多種實(shí)體瘤具有一定的抑制作用[9]。金蕎麥也是一種具有抗癌作用的中藥，能干預(yù)腫瘤細(xì)胞侵襲及轉(zhuǎn)移擴(kuò)散，臨床常用的威麥寧膠囊就是從其根部提取的有效成分，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床[10]。

中醫(yī)強(qiáng)調(diào)人是一個有機(jī)整體，故臨床處方用藥之時，切不可忽視兼癥。臨床上，對于咳喘較重者，馮主任常加一些潤腸通便藥，因肺與大腸相表里，二者在生理病理上常相互影響，若腑氣通暢，則肺氣得降，咳喘可平。痰中帶血者，常加白及、血余炭、白茅根、蒲黃等止血；胸痛者，常加延胡索、白芍、虎杖、丹參等止痛；對于放化療引起的惡心嘔吐，常用姜半夏、竹茹等和胃止吐；對于放化療過程中出現(xiàn)的骨髓抑制，馮主任常在補(bǔ)腎益髓之類的中藥中加用白術(shù)、蒼術(shù)、山藥等益氣健脾，同時還會加入少量的清熱解毒藥如生地黃、水牛角，馮主任認(rèn)為這樣會增加填精益髓的功效。

2.3 調(diào)暢情志 馮主任在臨床工作中十分重視患者的心情調(diào)暢。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝屬木，性喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，根據(jù)五行相生相克的原理，若患者每天心情抑郁，忿忿不悅，可致肝郁不疏，日久則肝郁化火，肝旺既可乘脾，又可侮肺，致脾胃運(yùn)化失常，肺氣宣降失常，加之脾為肺之母，肝郁乘脾，可加重肺臟疾病，故馮主任在臨證處方之時，常于方中加一兩味疏肝理氣之品。同時，不忘對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，耐心解答患者的疑問，引導(dǎo)患者正視自己的疾病，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，盡可能的幫助患者減輕身體上的不適，給予患者鼓勵，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 病案舉例

陳某，女，61歲，2015年6月1日初診。3月前體檢發(fā)現(xiàn)右上肺后段實(shí)性密度結(jié)節(jié)，首先考慮周圍型腺癌，兩肺多發(fā)散在磨玻璃樣結(jié)節(jié)，右肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大。穿刺病理提示腺癌。遂在外院行GP方案化療2次，2015年5月復(fù)查無明顯變化。現(xiàn)癥見：咳嗽氣急，咳痰色黃黏稠，面色少華，神疲乏力，納差，自汗，大便每天2～3次，質(zhì)稀，不成型，小便無殊，舌淡苔黃膩，脈弦緩。辨證為肺脾兩虛，濕毒內(nèi)蘊(yùn)，治以健脾益氣，解毒化痰散結(jié)。處方：炒白術(shù)、炒蒼術(shù)、豬苓、姜半夏、生山楂各9 g，茯苓、麻黃根、炒黃芩、炒雞內(nèi)金各12 g，炙黃芪、山藥各30 g，三葉青、炒麥芽、炒谷芽各15 g，陳皮、厚樸各6 g，炒黃連、干姜各3 g。14劑，每天1劑，水煎服。

2015年6月16日二診：患者乏力納差較前有所改善，咳嗽減輕，大便稍成形。在上方基礎(chǔ)上加用仙鶴草、雞血藤、旱蓮草各15 g，又服14劑?；颊呖人钥忍蛋Y狀基本消失，食欲明顯改善，大便成形。后患者每半月復(fù)診1次，處方以益氣扶正、健脾和胃為主，輔以化痰散結(jié)、抗癌解毒等法。2015年8月25日復(fù)查胸部CT：右肺上葉后段實(shí)性結(jié)節(jié)較前相仿，兩肺多發(fā)散在磨玻璃樣結(jié)節(jié)較前片略小。之后每半年復(fù)查1次，右肺上葉結(jié)節(jié)基本保持穩(wěn)定。2017年1月16日隨訪，患者訴偶有咳嗽，飲食睡眠尚可，二便調(diào)。

按：該患者為老年女性，本身年老體衰，癌毒侵犯肺臟，肺失肅降，則見咳嗽；化療藥物為外來毒邪，最易損傷脾胃，致其運(yùn)化失常，則見納差、神疲乏力、大便溏?。黄⑹Ы∵\(yùn)，水濕內(nèi)停，濕聚成痰，上犯于肺，則見咳痰；痰濁積久化熱，則見痰黃黏稠；肺在體合皮，肺氣不足，玄府不密，津液外泄，則見自汗；舌苔脈象皆符合肺脾兩虛、濕毒內(nèi)蘊(yùn)之證。故治以健脾益氣、解毒化痰散結(jié)為主，藥用炙黃芪以大補(bǔ)脾肺之氣，姜半夏、炒黃芩、炒黃連、干姜合用以調(diào)脾胃之升降，白術(shù)、蒼術(shù)合用共奏燥濕健脾之功，輔以山藥健脾益氣，豬苓、茯苓利水滲濕，陳皮、厚樸理氣健脾，炒麥芽、炒谷芽、生山楂、炒雞內(nèi)金消食和胃，麻黃根固表止汗，三葉青抗癌解毒。二診癥狀較前好轉(zhuǎn)，根據(jù)其癥狀變化加減用藥，以提高患者的生活質(zhì)量，延長生命周期。

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