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    《傷寒論》腹痛證治規(guī)律研究與臨床應(yīng)用

    2018-02-14 10:37:42章浩軍劉啟華
    新中醫(yī) 2018年3期
    關(guān)鍵詞:陰寒太陰傷寒論

    章浩軍,劉啟華

    福建省龍巖市中醫(yī)院,福建 龍巖 364000

    腹痛是指胃脘以下、恥骨毛際以上部位發(fā)生疼痛為主癥的病證[1]。腹痛之癥在《傷寒論》可見“腹中痛”“繞臍痛”“少腹?jié)M、按之痛”“腹?jié)M痛”“時腹自痛”等16條條文中描述,其在太陽篇有4條、陽明篇3條、太陰篇2條、少陰篇4條、厥陰篇3條。筆者通過對《傷寒論》腹痛相關(guān)條文進(jìn)行歸納分析,探討仲景論腹痛證治規(guī)律,并結(jié)合自身三十余年臨證實踐,將腹痛證簡化分為陽明熱結(jié)證、三陰寒結(jié)證二大證,進(jìn)行辨治?,F(xiàn)作分析如下。

    1 《傷寒論》腹痛六經(jīng)辨證之機(jī)理探微

    《傷寒論》腹痛之內(nèi)容遍及六經(jīng)各病,究其病性三陽腹痛以熱證居多;而三陰腹痛則以寒證較為常見。

    1.1 太陽腹痛證 典型太陽病本無腹痛之癥,但邪在太陽,若影響在里脾胃陽氣之運(yùn)行,仍可見“腹中急痛”;或太陽病誤治正傷邪陷,邪熱與水互結(jié),亦可見有“少腹硬滿而痛不可近者”。

    1.1.1 太陽外邪侵里陽氣不暢腹痛證 太陽外邪影響在里之脾胃陽氣運(yùn)行而致腹痛,如《傷寒論》第100條:“傷寒,陽脈澀,陰脈弦,法當(dāng)腹中急痛,先與小建中湯?!逼剿仄⑽戈枤獠蛔?,外邪傷及太陽,常對內(nèi)影響脾胃之陽氣運(yùn)行,使之不能流暢,而見腹中急痛,與小建中湯調(diào)和氣血、建中止痛,能使邪從外解,而腹痛自除。

    1.1.2 太陽誤治水熱內(nèi)結(jié)之結(jié)胸證 太陽誤治后水熱內(nèi)結(jié)之結(jié)胸證,如第137條:“太陽病,重發(fā)汗而復(fù)下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮熱,從心下至少腹硬滿而痛,不可近者,大陷胸湯主之?!碧柌“l(fā)汗本屬正治,今發(fā)汗未愈,又重發(fā)汗,再汗不愈,復(fù)加攻下,使其津液重傷,邪熱內(nèi)陷,水熱互結(jié)而致心下至少腹硬滿而痛不可近,其結(jié)胸范圍之大,遍及全腹,且病勢之急,非用大陷胸湯之峻下難建其功,方中甘遂泄熱逐水破結(jié);芒硝咸寒軟堅;大黃苦寒,蕩滌實邪,推陳致新。

    1.1.3 太陽邪犯寒凝氣滯腹痛證 太陽外邪侵犯其里,而致脾胃升降失常之腹痛證,如《傷寒論》第173條:“傷寒胸中有熱,胃中有邪氣,腹中痛,欲嘔吐者,黃連湯主之?!眰枤鈨?nèi)郁胸中,胃中有邪氣,而致脾胃升降失司,胃氣不降胸中有熱則欲嘔吐;脾氣不升、中焦有寒、寒凝氣滯則腹中痛。邪氣阻滯于中,寒熱分據(jù)上下,治以黃連湯,方中黃連清解胸膈之熱,干姜溫脾胃之寒,桂枝宣通上下之陽氣,參、草、棗和胃安中,半夏降逆止嘔,胃氣和則嘔吐腹痛自除。

    1.2 陽明腹痛證 陽明乃胃與大腸,皆屬于腑。腹痛證是陽明腑證的主證之一。其基本病機(jī)在于燥實內(nèi)結(jié)、傳導(dǎo)失常、腑氣不通,不通則痛[2],陽明熱結(jié)腑實已成之腹痛證,如《傷寒論》第239條:“病人不大便五六日,繞臍痛,煩躁,發(fā)作有時者,此有燥屎,故使不大便也?!贝死@臍痛、不大便為陽明熱結(jié)在里,腸內(nèi)燥結(jié)阻滯,氣不下行之征。又如第241條:“大下后,六七日不大便,煩不解,腹?jié)M痛者,此有燥屎也,所以然者,本有宿食故也,宜大承氣湯?!备?jié)M痛與不大便同見,為陽明腑實熱邪復(fù)聚,燥屎又結(jié)而致。再如第254條:“發(fā)汗不解,腹?jié)M痛者,急下之,宜大承氣湯?!贝税l(fā)汗不解,津液已從外奪,腹?jié)M痛為里熱又盛化燥成實,不急下去實,津液勢將重傷,故急下通腑,旨在存陰。故陽明病見腹?jié)M痛,或繞臍痛者均為陽明熱結(jié)燥屎已成腑實之氣機(jī)不通所致,治以大承氣湯之枳實苦寒散結(jié)除滿,厚樸苦溫通氣泄?jié)M,芒硝咸寒潤燥軟堅,大黃苦寒蕩滌積熱,共為去實熱、通積滯、除燥屎之峻劑。

    1.3 少陽腹痛證 少陽主樞,若少陽樞機(jī)不利,經(jīng)氣不暢,進(jìn)而影響脾胃功能,其中肝木乘脾,則發(fā)為腹痛。另外,少陽容易兼夾他經(jīng)邪氣,如少陽兼陽明,則可因陽明里實,腑氣不通而出現(xiàn)腹痛[3]。少陽病篇雖未提及腹痛,但小柴胡湯證中之或然證有論及腹中痛。少陽邪犯、脾絡(luò)不和腹痛證,如《傷寒論》第96條:“傷寒五六日……或腹中痛……小柴胡湯主之”及方后:“若腹中痛者,去黃芩,加芍藥三兩?!贝藶樯訇柛文懼畾夥钙ⅲ⑽笟鈾C(jī)不暢所致,治以小柴胡湯去黃芩加芍藥瀉肝利膽、和脾絡(luò)而止痛,其去黃芩之苦寒以免寒傷中氣,加芍藥則緩肝急而止痛。

    1.4 太陰腹痛證

    1.4.1 太陰臟寒氣機(jī)不通腹痛證 大腹屬于太陰,故腹痛為太陰病常見之癥,即太陰臟寒、氣機(jī)不通腹痛證。正如其提綱證《傷寒論》第273條:“太陰之為病,腹?jié)M而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛。若下之,必胸下結(jié)硬?!碧幉槠渑K寒即脾虛陽盛,脾之運(yùn)化功能失司,寒濕下注氣機(jī)不暢,則可見時腹自痛。治法正如第277條:“自利不渴者,屬太陰,以其藏有寒故也,當(dāng)溫之,宜服四逆輩。”

    1.4.2 太陽誤下轉(zhuǎn)屬太陰腹痛證 若太陽誤下后轉(zhuǎn)屬太陰者,亦可見腹?jié)M痛。如《傷寒論》第279條:“本太陽病,醫(yī)反下之,因爾腹?jié)M痛者,屬太陰也,桂枝加芍藥湯主之;大實痛者,桂枝加大黃湯主之。”太陽病誤下后可見腹?jié)M痛,為邪陷于里,病屬太陰,若邪陷脾絡(luò)不和而腹?jié)M痛,以桂枝加芍藥湯和之則腹痛得除;若腐穢積滯于腸胃不去者,其痛則屬實,故以桂枝加大黃湯除邪實而止腹痛。

    1.5 少陰腹痛證

    1.5.1 少陰寒凝腹痛證 少陰寒凝腹痛證,如第307條:“少陰病,二三日至四五日,腹痛,小便不利,下利不止,便膿血者,桃花湯主之?!贝烁雇串?dāng)為少陰病陰寒之邪內(nèi)入,寒凝氣機(jī)而致,故治以桃花湯,方中干姜暖中散寒,粳溫中散寒、澀滑固脫。

    1.5.2 少陰陽虛水停腹痛證 少陰陽虛水停腹痛證,如316條:“少陰病,二三日不已,至四五日,腹痛……真武湯主之?!贝烁雇礊殛幒畠?nèi)盛,氣機(jī)不暢所致,治以真武湯。方中附子辛熱溫經(jīng)散寒;白術(shù)甘溫健脾燥濕;茯苓甘平淡滲利水;生姜辛溫溫胃散寒;芍藥苦平,和血益陰。全方共奏溫陽利水之功,陽溫水去,則腹痛自除。

    1.5.3 少陰寒盛于里腹痛證 少陰寒盛于里腹痛證,如第317條:“少陰病……,或腹痛……通脈四逆湯主之”。此處腹痛僅為或然癥,亦屬陰寒內(nèi)盛氣機(jī)不通所致。治以通脈四逆湯去蔥白加芍藥二兩,方中附子溫經(jīng)散寒;倍用干姜溫中;炙甘草補(bǔ)中和胃;芍藥通結(jié)益陰而止痛。陽溫寒祛,氣機(jī)得通,則腹痛自除。

    1.5.4 少陰陽郁腹痛證 少陰陽郁腹痛證,如第318條:“少陰病……或腹中痛……四逆散主之”。此腹中痛亦屬或然之癥,為陽氣郁滯,氣機(jī)不暢而致。治以四逆散加附子。方中柴胡宣陽解郁使陽氣外達(dá),枳實破氣滯,芍藥和血絡(luò),甘草緩中調(diào)胃以解郁熱,腹中痛則加用附子重在溫陽通經(jīng)以止痛。

    1.6 厥陰腹痛證 厥陰冷結(jié)下焦腹?jié)M按之痛證,如《傷寒論》第340條:“病者手足厥冷,言我不結(jié)胸,小腹?jié)M,按之痛者,此為冷結(jié)在膀胱關(guān)元也?!贝藶橄陆龟柼?,寒邪聚結(jié)在膀胱關(guān)元,阻礙下焦氣化,故見小腹?jié)M,按之痛。治當(dāng)如尤在涇所言:“必以辛甘溫藥,如四逆、白通之屬,以救陽氣而驅(qū)陰邪也?!?/p>

    2 仲景治腹痛用藥之技巧

    2.1 治腹痛首選芍藥 從《傷寒論》第96條,小柴胡湯證,或腹中痛,加芍藥三兩;到第317條,通脈四逆湯證,腹中痛加芍藥二兩;再到第279條,腹?jié)M時痛治以桂枝加芍藥湯,重用芍藥六兩。均可看得出,其立意在腹痛而不在腹?jié)M。芍藥,《神農(nóng)本草經(jīng)》謂苦平,主邪氣腹痛,除血痹,破堅積,寒熱疝瘕,止痛,利小便,益氣[4]?!睹t(yī)別錄》謂其酸微寒,通順血脈,緩中,散惡血,逐賊血,去水氣,利膀胱、大小腸等。仲景重用其“開破”之性,取其利小便,去水氣,達(dá)到破陰凝、布陽氣之功,尿利、水去,則氣暢、腹痛自除。

    2.2 用附子溫經(jīng)散寒以止痛 從《傷寒論》第318條,少陰病四逆,或見腹中痛加附子,到第316條腹痛治以真武湯、317條或腹中痛治通脈四逆湯均有用附子,可見仲景腹痛善用附子。附子,《神農(nóng)本草經(jīng)》謂辛溫,主風(fēng)寒咳逆、邪氣、溫中、破癥瘕積聚、血瘕、寒濕?!睹t(yī)別錄》謂其辛甘溫大熱,主治心腹冷痛。

    2.3 治虛痛選人參補(bǔ)氣而止痛 虛痛予人參補(bǔ)氣而止痛。仲景在《傷寒論》第386條理中丸方后注可見“腹中痛者,加人參,足前成四兩半”。

    3 腹痛病從六經(jīng)辨證論治之臨床實踐

    筆者治腹痛病,從六經(jīng)辨證理論入手,參照《傷寒論》第7條:“發(fā)熱惡寒者,發(fā)于陽;無熱惡寒,發(fā)于陰”,即結(jié)合病者素體之寒熱,可將腹痛簡單辨證分為陽明熱結(jié)證及三陰寒結(jié)證。

    3.1 陽明熱結(jié)證 平素陽氣較盛者,得病易從熱化,臨床以陽明熱結(jié)腹痛證多見,治以大承氣湯。癥狀:腹?jié)M痛,或疼痛繞臍,數(shù)日不大便,口干喜飲,舌紅、苔黃厚,脈遲有力。治法:通腑峻下。方用大承氣湯,處方:大黃(后下)、厚樸、枳實、芒硝(沖)各10 g。方中以枳實苦寒散結(jié)除滿;厚樸苦溫通氣泄?jié)M;芒硝咸寒潤燥軟堅;大黃苦寒蕩滌積熱,故全方可去實熱,通積滯,除燥屎而腹痛得止。加減:腹痛按之更甚者,去厚樸、枳實,加甘遂(沖服)5 g。外治予針刺足三里、中脘等穴。所選取的中脘為胃之募、腑之會,穴居胃脘部,故可健運(yùn)中州,調(diào)理胃氣;足三里為胃的下合穴,可通調(diào)胃氣,兩穴采用瀉法遠(yuǎn)近相配,可通調(diào)腑氣,二穴合用則使氣機(jī)得通,而腹痛得止。

    3.2 三陰寒結(jié)證 三陰寒結(jié)腹痛證,初多以太陰臟寒腹痛為其基礎(chǔ)病理,后可發(fā)展為少陰腎陽虧虛寒凝氣滯腹痛;亦可往厥陰下焦冷結(jié)腹痛深入,則三陰寒結(jié)腹痛證成矣。癥狀:腹痛時作,喜溫喜按,不欲飲食,口干不渴,大便時溏,尿清,舌淡、苔白,脈沉細(xì)弱。治法:溫陽散寒,和中止痛。方選桂枝加芍藥湯。處方:桂枝、生姜、大棗各10 g,芍藥20 g,炙甘草6 g。該方以桂枝湯倍芍藥而成,方中桂枝辛溫以通陽,芍藥酸寒益陰氣緩急而止痛,姜助桂通陽,棗協(xié)芍益陰、甘草以調(diào)和諸藥,故全方可調(diào)脾和中而止腹痛。加減:腹中痛,欲嘔吐者,去芍藥,加黃連、干姜、半夏;腹部大實而痛,按之痛不減者加大黃;腹痛隱隱,乏力者加干姜、白術(shù);腹痛,畏冷重者,加附子、人參;少腹?jié)M按之冷痛者,加細(xì)辛、當(dāng)歸。外治予穴位貼敷神闕、腎俞等穴。神闕穴為“臍通五臟,真氣往來之門也,故曰神闕”,系人體生命最隱秘、最關(guān)鍵的要害穴竅,加之腎俞穴,腎為先天之本,具有溫煦散寒之效。兩穴合用,可起到溫中補(bǔ)虛、散寒止痛的作用。

    4 病案舉例

    4.1 陽明熱結(jié)腹痛案 周某,男,36歲,職工,住院號:68149。2015年9月2日初診?;颊叻磸?fù)腹部脹痛不適1年余,3天前飲食不慎后疼痛加劇,以臍周為主,拒按,伴口干,焦躁、易怒,無放射痛、胸痛、胸悶、心悸、心慌等癥。診見:患者腹部脹痛,拒按,伴口干,大便3天未解,小便黃,納少,寐安,舌紅、苔黃燥,脈沉實。證屬陽明熱結(jié)腹痛,予大承氣湯去實熱,通積滯。處方:大黃(后下)、厚樸、枳實、芒硝(沖)各10 g。2劑,每天1劑,水煎分2次溫服。配合外治針刺足三里、中脘穴,采用捻轉(zhuǎn)瀉法。2015年9月4日二診:患者腹部脹痛明顯減輕,大便已解,仍有口干。守上方加梔子、淡豆豉各10 g,再服2劑。2015年9月6日三診:患者諸癥已解,囑其合理飲食,避免辛辣之品。

    按:患者因工作原因平素飲食無常,損傷脾胃,加之性格焦躁、易怒,肝火旺盛,土虛木乘,此次飲食不慎,更傷脾胃,不通則痛,故見腹部脹痛拒按;燥熱傷津,故見口干;腸燥津虧,推動無力,故大便3天未解;舌紅、苔黃燥、脈沉實皆為陽明熱結(jié)陽證。故予大承氣湯去實熱、通積滯。方中以枳實苦寒散結(jié)除滿;厚樸苦溫通氣泄?jié)M;芒硝咸寒潤燥軟堅;大黃苦寒蕩滌積熱。足三里為足陽明胃經(jīng)下合穴,“合治內(nèi)腑”,可疏調(diào)胃腑氣機(jī)。中脘為胃之募穴,腑之所會,可健運(yùn)中州,調(diào)理氣機(jī)。配合針刺瀉法,可增強(qiáng)調(diào)暢氣機(jī)、清泄腑熱之效。二診患者大便已解,患者仍有口干,故加梔子、淡豆豉以清中焦郁熱。三診患者諸癥已除,瘥后防復(fù),囑其飲食調(diào)理。

    4.2 三陰寒結(jié)腹痛案 張某,男,77歲,離休,住院號:73023。2016年3月10日初診?;颊叻磸?fù)腹痛10年余。診見:腹痛時作,喜溫喜按,不欲飲食,口干不渴,腰膝酸冷,四肢欠溫,乏力,二便尚調(diào),舌淡、苔白,脈沉細(xì)。證屬三陰寒結(jié)腹痛,予桂枝加芍藥湯溫陽散寒,和中止痛。處方:桂枝、生姜、大棗各10 g,芍藥20 g,炙甘草6 g。5劑,每天1劑,水煎分2次溫服。配合穴位貼敷神闕、腎俞穴以溫補(bǔ)元陽。2016年3月15日二診:患者腹痛不適較前減輕,仍有乏力,守上方加干姜、白術(shù)各10 g,再進(jìn)5劑。2016年3月20日三診:患者諸癥已除,上方再進(jìn)3劑,以圖長效。

    按:患者為老年男性,年近八旬,臟腑精氣漸衰,中焦陽氣漸虛,不榮則痛,故見腹痛,喜溫喜按;脾胃運(yùn)化失常,氣血推動無力,故見不欲飲食;四肢失于溫煦,腰為腎之腑,腎氣虛弱,故腰膝酸冷,四肢欠溫;舌淡苔白、脈沉細(xì),均為三陰寒結(jié)陰證,故予桂枝加芍藥湯溫陽散寒,和中止痛。方中桂枝辛溫以通陽,芍藥酸寒益陰氣、緩急而止痛,姜助桂通陽,棗協(xié)芍益陰,甘草以調(diào)和諸藥,故全方可調(diào)脾和中而止腹痛。同時,穴位敷貼給藥不僅藥力藥性可透皮吸收,而且藥物可對腧穴產(chǎn)生刺激,激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣來實現(xiàn)對人體的調(diào)節(jié)作用。配合穴位貼敷之神闕、腎俞,可增強(qiáng)溫補(bǔ)元陽之功。二診患者仍有乏力,故加干姜、白術(shù)之品,以加強(qiáng)溫中健脾。

    5 結(jié)語

    臨床當(dāng)中腹痛多以寒邪內(nèi)阻、濕熱壅滯、飲食積滯、肝郁氣滯、瘀血內(nèi)停、中虛臟寒等證型論治,認(rèn)為外感、飲食、情志等病因,加之寒凝、火郁、氣滯、血瘀等病理因素,導(dǎo)致相關(guān)臟腑功能失調(diào),使氣血瘀滯,脈絡(luò)閉阻而發(fā)病[1]。若臨證較為復(fù)雜時,或有不中。筆者通過對《傷寒論》腹痛相關(guān)條文進(jìn)行歸納分析,再結(jié)合自身臨證實踐,將腹痛證簡化分為陽明熱結(jié)證、三陰寒結(jié)證,并運(yùn)用經(jīng)方配合中醫(yī)外治進(jìn)行辨治,臨床屢獲良效,值得進(jìn)一步深入探索。

    [1]周仲英.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2013:227-228.

    [2]馮少彬.《傷寒論》對腹痛的認(rèn)識[J].貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2007,29(4):10-12.

    [3]陶春暉.《傷寒論》腹痛淺析[J].中醫(yī)藥學(xué)報,2011,39(2):128-130.

    [4]李小剛.《傷寒論》中腹痛證治及用藥規(guī)律研究[D].貴陽:貴陽中醫(yī)學(xué)院,2010.

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