細(xì)胞病理學(xué)臨床教學(xué)的探索

汪少華，黃叢改，劉順燕，張　健，萬　宇，王潔瓊，昝　瀟，楊　波（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院病理科細(xì)胞病理室，四川瀘州646000）

【提　要】　細(xì)胞病理學(xué)是以病理組織學(xué)為基礎(chǔ)，研究組織碎片、細(xì)胞群團(tuán)、單個(gè)細(xì)胞的形態(tài)和結(jié)構(gòu)及細(xì)胞毗鄰關(guān)系并探討組織來源的一門科學(xué)，包括細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)和脫落細(xì)胞學(xué)兩大部分。細(xì)胞病理學(xué)是一門臨床依賴的實(shí)用性的診斷技術(shù)，該文結(jié)合近些年的臨床教學(xué)實(shí)踐，重點(diǎn)介紹學(xué)習(xí)細(xì)胞病理學(xué)基本技能和基礎(chǔ)知識(shí)、加強(qiáng)實(shí)踐訓(xùn)練和興趣培養(yǎng)、提高教師專業(yè)能力和綜合素質(zhì)在細(xì)胞病理學(xué)教學(xué)中的優(yōu)點(diǎn)及作用。實(shí)踐表明細(xì)胞病理學(xué)的教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果良好，值得臨床推廣。

細(xì)胞病理學(xué)包括兩大部分，即細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)（FNAC）和脫落細(xì)胞學(xué)。FNAC是現(xiàn)今醫(yī)學(xué)上重要的診斷手段之一，所謂FNAC是用細(xì)針反復(fù)穿刺病灶包塊，從而吸取部分細(xì)胞成分做涂片，顯微鏡下觀察病灶部位腫瘤或非腫瘤性組織細(xì)胞形態(tài)改變的一種診斷細(xì)胞學(xué)[1]。脫落細(xì)胞學(xué)是采集人體管腔器官表面的脫落細(xì)胞，經(jīng)規(guī)范染色后顯微鏡下觀察這些細(xì)胞的形態(tài)并做出細(xì)胞學(xué)診斷的一門臨床學(xué)科，常常作為癌癥普查或早期癌的篩查手段[2]。細(xì)胞病理學(xué)臨床教學(xué)就是采用對(duì)各種常見及多發(fā)病例進(jìn)行有步驟的分析、推理和判斷，從而幫助學(xué)生初步掌握細(xì)胞病理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)。因?yàn)榧?xì)胞病理學(xué)在臨床的應(yīng)用日益廣泛，且臨床病例教學(xué)生動(dòng)、形象、直觀，并與理論聯(lián)系緊密，所以深受廣大學(xué)習(xí)者的歡迎，由此可見，提高細(xì)胞病理學(xué)臨床教學(xué)水平顯得尤其重要[3-5]。本文擬探討40年來本科室細(xì)胞病理學(xué)臨床教學(xué)實(shí)踐方法，總結(jié)細(xì)胞病理學(xué)臨床教學(xué)的探索與體會(huì)。

1　學(xué)習(xí)細(xì)胞病理學(xué)基本技能和基礎(chǔ)知識(shí)

學(xué)生學(xué)習(xí)細(xì)胞病理學(xué)基本技能和基礎(chǔ)知識(shí)主要從以下幾個(gè)方面入手。

1.1要求學(xué)生掌握各種常規(guī)細(xì)胞病理學(xué)標(biāo)本的臨床取材要點(diǎn) （1）FNAC：要求學(xué)生首先按步驟逐一詢問患者姓名、年齡、發(fā)病時(shí)間、疾病近期發(fā)展變化情況及患者有無腫瘤家族史；了解患者臨床其他特殊檢查及其檢查結(jié)果、治療情況及療效；在申請(qǐng)底單上清楚記錄患者腫塊的發(fā)生部位、形態(tài)、大小、顏色、質(zhì)地、活動(dòng)度、與周圍組織是否粘連及腫塊生長速度等；結(jié)合相關(guān)詢問結(jié)果及臨床觸摸包塊情況，由學(xué)生做好患者基本信息登記并做出初步的臨床診斷。（2）婦科液基細(xì)胞學(xué)：由學(xué)生協(xié)助婦產(chǎn)科醫(yī)生并學(xué)習(xí)宮頸刷片取材方法，指導(dǎo)學(xué)生刷取宮頸管口鱗柱狀上皮交界處，成功刷取標(biāo)本后將刷頭保存于細(xì)胞液中，蓋緊瓶蓋后臨床送檢。（3）胸腔積液、腹水、心包積液、腦脊液等：要求臨床液體標(biāo)本取樣后立即送細(xì)胞病理室檢測(cè)，由技術(shù)教師指導(dǎo)學(xué)生制片，保證制片在30min內(nèi)順利完成。（4）痰標(biāo)本：囑患者早晨咳痰之前刷牙、漱口，指導(dǎo)患者深呼吸后用力深咳痰液，選擇第二口含血絲部分或黏液絲部分的痰液，痰標(biāo)本連查3次（每天1次）。

1.2學(xué)習(xí)標(biāo)本制備由帶教教師指導(dǎo)學(xué)生完成整個(gè)細(xì)針穿刺流程，包括穿刺器械準(zhǔn)備，根據(jù)腫塊情況選擇細(xì)針穿刺點(diǎn)、進(jìn)針方向、角度和幅度、出針方法和注意事項(xiàng)、吸取標(biāo)本涂片方法，并對(duì)學(xué)生操作全過程進(jìn)行評(píng)價(jià)打分。關(guān)于細(xì)針穿刺技巧，首先讓學(xué)生在肥皂塊上練習(xí)拉放負(fù)壓，從而快速掌握細(xì)針穿刺方法。關(guān)于脫落細(xì)胞學(xué)的標(biāo)本，教師指導(dǎo)學(xué)生裝管、離心、吸取沉淀及涂片方法。要求學(xué)生涂片薄厚均勻、涂片位置恰當(dāng)。如果標(biāo)本涂片太薄，則有效觀察細(xì)胞數(shù)量太少影響診斷；涂片太厚，則細(xì)胞過多重疊從而影響觀察；以上涂片不理想均影響患者陽性檢出率。帶教教師涂片后留取的剩余標(biāo)本由學(xué)生親自動(dòng)手制片，并相互交流經(jīng)驗(yàn)心得。

1.3學(xué)習(xí)標(biāo)本固定、染色取材標(biāo)本制片后立即將玻片放入95%乙醇固定液內(nèi)固定15 min以上，以確保細(xì)胞形態(tài)固定完好。由技術(shù)教師指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)相關(guān)試劑的化學(xué)原理及常用配置方法，并指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)常規(guī)蘇木素伊紅染色方法（簡稱HE染色），全程監(jiān)督學(xué)生染色的順序和標(biāo)本放置時(shí)間，保證和規(guī)范染色時(shí)間和染色質(zhì)量。

1.4學(xué)生判讀標(biāo)本、帶教教師閱片首先，由帶教教師指導(dǎo)學(xué)生書寫規(guī)范的報(bào)告術(shù)語和清晰圖像采集。給學(xué)生足夠的時(shí)間親自完成顯微鏡下標(biāo)本的初步判讀。其次，帶教教師對(duì)全部標(biāo)本復(fù)片，對(duì)學(xué)生診斷結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)打分，著重指出學(xué)生的進(jìn)步和不足，并重復(fù)學(xué)習(xí)和掌握相關(guān)基礎(chǔ)理論知識(shí)。

1.5細(xì)胞病理學(xué)結(jié)果與組織病理學(xué)結(jié)果對(duì)照登記記錄手術(shù)患者的細(xì)胞病理學(xué)結(jié)果，每月底與組織病理學(xué)結(jié)果對(duì)照。對(duì)于與組織病理學(xué)結(jié)果有出入的病例，科室內(nèi)進(jìn)行學(xué)習(xí)、討論，與病理醫(yī)生及臨床醫(yī)生溝通、學(xué)習(xí)交流；對(duì)于少見病例重復(fù)閱片、學(xué)習(xí)、總結(jié)。

2　注重細(xì)胞病理學(xué)實(shí)踐訓(xùn)練和興趣培養(yǎng)

實(shí)踐訓(xùn)練是細(xì)胞病理學(xué)的最重要組成部分，要求理論聯(lián)系實(shí)際，所以要多創(chuàng)造機(jī)會(huì)讓學(xué)生進(jìn)行細(xì)胞病理學(xué)的實(shí)踐訓(xùn)練。興趣是最好的教師，也是學(xué)生學(xué)習(xí)細(xì)胞病理學(xué)的動(dòng)力，學(xué)生一旦對(duì)細(xì)胞病理學(xué)有了學(xué)習(xí)興趣，就會(huì)對(duì)其產(chǎn)生定向關(guān)注，形成一種內(nèi)在的驅(qū)動(dòng)力量積極學(xué)習(xí)細(xì)胞病理學(xué)。為了實(shí)現(xiàn)對(duì)學(xué)生實(shí)踐教學(xué)的優(yōu)化調(diào)控和濃厚興趣培養(yǎng)，特設(shè)學(xué)生學(xué)習(xí)室及寬松自由的學(xué)習(xí)環(huán)境，綜合細(xì)胞病理學(xué)學(xué)科特點(diǎn)及教師帶教和學(xué)生學(xué)習(xí)等因素，特采取了以下具體做法。（1）學(xué)生技術(shù)操作：學(xué)生親自完成從標(biāo)本接受、登記、取材到制片染色的一系列訓(xùn)練，發(fā)揮學(xué)生的自主能動(dòng)性，使學(xué)生養(yǎng)成認(rèn)真、仔細(xì)、敢于探索的科學(xué)習(xí)慣；（2）學(xué)生標(biāo)本觀察：從肉眼觀察、觸摸包塊大體情況到光學(xué)顯微鏡下細(xì)胞的觀察，拓寬學(xué)生的臨床思維，使學(xué)生掌握細(xì)胞病理學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容，培養(yǎng)和提高學(xué)生獨(dú)立觀察細(xì)胞及分析病變的診斷能力；（3）學(xué)生理論考試：不定期對(duì)學(xué)生進(jìn)行理論考試，通過考試，拓寬學(xué)生學(xué)習(xí)思維，引導(dǎo)問題綜合考慮尋找答案，從而形成理論知識(shí)體系的融會(huì)貫通；（4）學(xué)生病例分析：由帶教教師不定期收集與該階段教學(xué)內(nèi)容相關(guān)、完整和典型的病例資料，讓學(xué)生集中進(jìn)行病例討論，分析、總結(jié)疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律；（5）臨床病例討論：理論聯(lián)系實(shí)際及提高醫(yī)療技術(shù)的好方法是臨床病例討論，其是檢查和衡量醫(yī)療質(zhì)量較好的指標(biāo)[6-8]，更是培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考和綜合分析判斷的好習(xí)慣。為了更好地培養(yǎng)學(xué)生進(jìn)行細(xì)胞病理學(xué)討論的思路和方法，在病例的選擇上要遵循由簡入難且典型的原則，逐步培養(yǎng)學(xué)生對(duì)細(xì)胞病理學(xué)的濃厚興趣。（6）讓學(xué)生充分利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)輔助細(xì)胞病理學(xué)實(shí)踐教學(xué)：細(xì)胞病理學(xué)是實(shí)踐性教學(xué)形態(tài)性很強(qiáng)的學(xué)科，而網(wǎng)絡(luò)技術(shù)集圖、文、聲、像為一體，通過多媒體課件將標(biāo)本、切片等細(xì)胞形態(tài)變化具體地呈現(xiàn)出來，可使學(xué)生更好地認(rèn)識(shí)和理解疾病本質(zhì)[9]；（7）加強(qiáng)細(xì)胞病理學(xué)的網(wǎng)絡(luò)課程建設(shè)：教師將細(xì)胞病理學(xué)優(yōu)秀的圖譜、病例傳送到校園網(wǎng)絡(luò)上，并鏈接更高層次的醫(yī)學(xué)院校精品網(wǎng)站，從而讓實(shí)踐教學(xué)與網(wǎng)絡(luò)教學(xué)相結(jié)合，學(xué)生可利用課余時(shí)間自由學(xué)習(xí)，知識(shí)得到不斷的補(bǔ)充和強(qiáng)化，從而提高細(xì)胞病理學(xué)臨床教學(xué)的質(zhì)量[10]；（8）細(xì)胞病理學(xué)臨床教學(xué)中滲透著組織病理學(xué)診斷知識(shí)：首先培養(yǎng)學(xué)生的組織病理學(xué)診斷意識(shí)是細(xì)胞病理學(xué)臨床教學(xué)的關(guān)鍵，可以極大地調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，且對(duì)加強(qiáng)學(xué)生基本職業(yè)能力的培養(yǎng)有很大的裨益。

3　提高細(xì)胞病理學(xué)教師專業(yè)能力和綜合素質(zhì)

鼓勵(lì)帶教教師不僅要精通細(xì)胞病理學(xué)專業(yè)知識(shí)，也要對(duì)臨床各學(xué)科及教育學(xué)、心理學(xué)等知識(shí)有廣泛了解。通過增加帶教教師進(jìn)修的次數(shù)和人數(shù)，從而提高他們專業(yè)能力和綜合素質(zhì)[11]。本科室先后派出醫(yī)生到中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)上海腫瘤醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院等進(jìn)修學(xué)習(xí)。帶教教師要盡可能增多學(xué)生親手操作的機(jī)會(huì)，使實(shí)踐教學(xué)和理論知識(shí)相結(jié)合，加深學(xué)生對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展過程的理解。帶教教師要增加與學(xué)生的信息交流，多采用口頭提問，隨機(jī)測(cè)試學(xué)生的細(xì)胞病理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)掌握情況，根據(jù)學(xué)生的回答和對(duì)臨床教學(xué)內(nèi)容的反饋，進(jìn)一步提高細(xì)胞病理學(xué)的臨床教學(xué)水平[12]。醫(yī)學(xué)院校要充分調(diào)動(dòng)帶教教師的教學(xué)積極性，督促帶教教師及時(shí)引入細(xì)胞病理學(xué)和交叉邊緣學(xué)科的新思想、新概念和新技術(shù)、新進(jìn)展，從而豐富教學(xué)內(nèi)容，開闊學(xué)生的視野。

4　小結(jié)及展望

細(xì)胞病理學(xué)是一門涉及多學(xué)科、多種技術(shù)和診斷知識(shí)的主干專業(yè)課，其涵蓋面廣泛多樣，與臨床和基礎(chǔ)學(xué)科密切相關(guān)，學(xué)生除了要具備較縱深的專業(yè)知識(shí)，還需要有廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)，才能更好地理解細(xì)胞的征象和分析診斷策略[13]。就細(xì)胞形態(tài)來說，其是一個(gè)比較抽象的內(nèi)容，在實(shí)踐教學(xué)中往往會(huì)遇到較多困難，所以，就要求帶教教師自己要探索一條更容易、快捷和有效的方法來給學(xué)生傳授細(xì)胞形態(tài)學(xué)理論知識(shí)，讓學(xué)生不再覺得細(xì)胞形態(tài)理論枯燥無味、變幻莫測(cè)，從而擺脫細(xì)胞病理學(xué)很難學(xué)會(huì)的錯(cuò)誤觀點(diǎn)。在細(xì)胞病理學(xué)臨床教學(xué)過程中，帶教教師要做到目標(biāo)明確、計(jì)劃性強(qiáng)，使教師、學(xué)生、臨床教學(xué)成為一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，從而提高細(xì)胞病理學(xué)臨床教學(xué)質(zhì)量[14]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)前任會(huì)長鐘南山院士曾說“病理水平的高低是衡量一個(gè)國家和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)志”。細(xì)胞病理學(xué)是一門臨床依賴的實(shí)用性的診斷技術(shù)，臨床迫切需要較多細(xì)胞病理學(xué)專業(yè)素質(zhì)人才，在當(dāng)前本科生就業(yè)難的情況下，改革細(xì)胞病理學(xué)臨床教學(xué)，培養(yǎng)具有寬厚基礎(chǔ)的應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才，無疑是細(xì)胞病理學(xué)的一條寬廣之路。

細(xì)胞病理學(xué)臨床教學(xué)要通過基本技能和基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)學(xué)生實(shí)踐訓(xùn)練和興趣培養(yǎng)，提高帶教教師專業(yè)能力和綜合素質(zhì)，達(dá)成學(xué)生與帶教教師間的多次互動(dòng)，其臨床教學(xué)質(zhì)量的作用是肯定的，且作者已經(jīng)取得了一定的經(jīng)驗(yàn)和效果。但細(xì)胞病理學(xué)臨床教學(xué)是一項(xiàng)長期而艱巨的任務(wù)，需要醫(yī)學(xué)院校的重視、科室整體團(tuán)隊(duì)的協(xié)作、學(xué)生不懈努力的學(xué)習(xí)才能不斷取得新的成績。