單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)對男性生殖的影響研究進展*

鄭　皓　綜述，林　濤審校（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院泌尿外科，重慶400014）

睪丸扭轉(zhuǎn)是一種主要在新生兒、兒童及青少年人群中發(fā)病的常見泌尿外科急癥，目前主要認為其發(fā)病與睪丸、精索的解剖異?；蚧顒佣仍龃笥嘘P(guān)。據(jù)估計，睪丸扭轉(zhuǎn)占兒童陰囊急癥的13%～54%[1]，25歲以下男性發(fā)病率可達1/4 000[2]。扭轉(zhuǎn)發(fā)生后睪丸血供障礙可致組織缺血壞死，甚至睪丸丟失，累計丟失率達31.9%～41.9%[3]。因此，很多學者認為睪丸扭轉(zhuǎn)后在一定程度上可以引起男性不育發(fā)生，并進行了大量的實驗研究。本文就單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)后男性生殖所受影響的研究進展進行綜述。

1　睪丸所受影響

1.1患側(cè)睪丸目前認為，睪丸扭轉(zhuǎn)后所導(dǎo)致的遠端睪丸組織缺血缺氧損傷及扭轉(zhuǎn)復(fù)位后所致的再灌注損傷是健側(cè)睪丸損傷的主要病理生理機制。由于供應(yīng)睪丸血液的血管較為獨立，不與其他動脈形成吻合，故睪丸對缺血性損害尤其敏感。扭轉(zhuǎn)后睪丸組織氧供需失衡，組織腺苷三磷酸水平降低，組織供能障礙，以及缺氧狀態(tài)下大量細胞毒性物質(zhì)蓄積，使得睪丸細胞損傷[4]。早期診斷，及時手術(shù)復(fù)位，解除扭轉(zhuǎn)可有效減小睪丸損傷，但即便如此，仍有其他一些影響因素可能導(dǎo)致缺血缺氧損傷進一步加重。2008年，KUTIKOV等[5]提出“睪丸間室綜合征”的概念，其指出扭轉(zhuǎn)復(fù)位后，血液再灌注使得睪丸組織水腫，尤其是較長時間扭轉(zhuǎn)后，而周圍白膜缺乏彈性，使得在這個相對封閉的空間內(nèi)組織壓力增加，即使在沒有再扭轉(zhuǎn)的情況下，血液灌注再次減少，引起二次缺血缺氧損害。隨后，MORITOKI等[6]建立左側(cè)睪丸逆時針扭轉(zhuǎn)720°小鼠模型進行實驗，扭轉(zhuǎn)2 h后行手術(shù)復(fù)位，并分別測定扭轉(zhuǎn)前、扭轉(zhuǎn)復(fù)位前和復(fù)位5 min后睪丸內(nèi)的壓力值，術(shù)后4周比較左側(cè)睪丸重量、附睪精子計數(shù)、組織學檢查等參數(shù)。他們發(fā)現(xiàn)睪丸扭轉(zhuǎn)后睪丸內(nèi)壓力明顯升高，復(fù)位后壓力值減小，復(fù)位后壓力降低越多，遠期睪丸功能恢復(fù)也越好，所以在行扭轉(zhuǎn)睪丸復(fù)位手術(shù)時，予以白膜切開減壓是必要的。另外，睪丸扭轉(zhuǎn)時精索靜脈叢內(nèi)血液濃縮淤滯，以及組織缺氧狀態(tài)下凝血途徑的激活，導(dǎo)致血栓形成，即使行扭轉(zhuǎn)睪丸復(fù)位后，由于微循環(huán)減少，缺血缺氧損害持續(xù)存在，可繼續(xù)引起睪丸損傷[7]。BOETTCHER等[8]對單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)復(fù)位后實驗鼠予以溶栓、抗凝治療，與對照組比較發(fā)現(xiàn)，抗凝溶栓治療能有效減輕扭轉(zhuǎn)后睪丸損傷程度，但在人體上還需進一步試驗驗證。

在扭轉(zhuǎn)復(fù)位后，隨著血流的恢復(fù)，大量氧分子供應(yīng)再灌注組織，產(chǎn)生大量活性氧基團（ROS）。其產(chǎn)生一方面是由黃嘌呤氧化酶催化次黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸，釋放氧自由基，與細胞膜和線粒體膜脂質(zhì)反應(yīng)，導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化產(chǎn)生ROS[9]；另一方面，再灌注發(fā)生時，睪丸被膜下小靜脈血管內(nèi)皮細胞高表達細胞間黏附分子，促使多形核白細胞和巨噬細胞等免疫細胞黏附于血管壁，進而穿透上皮浸潤睪丸間質(zhì)后釋放大量ROS[10]。機體主要依靠抗氧化酶清除ROS，這對維持體內(nèi)氧化還原狀態(tài)平衡至關(guān)重要，而睪丸扭轉(zhuǎn)復(fù)位后產(chǎn)生的大量ROS超過了機體抗氧化防御的清除能力，激發(fā)細胞凋亡進而造成睪丸細胞損傷。

患側(cè)睪丸損傷程度與缺血嚴重性密切相關(guān)，扭轉(zhuǎn)程度越重、持續(xù)時間越長，患側(cè)睪丸丟失概率越大，報道稱，如果在扭轉(zhuǎn)發(fā)生后6 h內(nèi)進行手術(shù)復(fù)位，睪丸挽救率可達90%，而大于12 h挽救率降至50%左右，超過24 h僅小于10%[11]。扭轉(zhuǎn)睪丸切除意味著患側(cè)睪丸永久缺失，因此手術(shù)方式選擇需謹慎進行。AWORANTI等[12]運用MIKUZ[13]提出的睪丸損傷程度的組織學分級標準，對85例行睪丸切除術(shù)的單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)患兒的病理結(jié)果進行回顧性分析，其中5例（6%）僅存在早期低級別損傷（表明如保留該睪丸有恢復(fù)部分功能潛能），而他們出現(xiàn)癥狀時間為8～37 h，且2例超聲檢查提示未見睪丸血供。所以不能僅憑癥狀出現(xiàn)時間及超聲檢查決定手術(shù)方式，需術(shù)中仔細評估，若未明確壞死，在不影響健側(cè)睪丸功能情況下盡可能保留患側(cè)睪丸，但對于已經(jīng)明確的壞死睪丸，即便是強行保留，最終也難以避免萎縮或缺失的結(jié)局，甚至可能并發(fā)感染。

1.2對側(cè)睪丸單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)后對側(cè)睪丸所受影響一直備受爭論，至今尚缺少統(tǒng)一認識，但多數(shù)學者認為對側(cè)睪丸會受到一定損傷。并且，損傷程度也與單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)程度及持續(xù)時間相關(guān)，其在病理學上主要表現(xiàn)為不同程度的睪丸重量、生精小管直徑降低，生精小管內(nèi)生精上皮丟失和小管空泡化增多，以及小管間結(jié)締組織增生和單核細胞浸潤[14]。而造成對側(cè)睪丸損傷的機制，目前公認主要有以下幾個方面：單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)致交感神經(jīng)興奮，刺激生殖股神經(jīng)，引起對側(cè)睪丸血管痙攣，使對側(cè)睪丸血流減少，引起類似扭轉(zhuǎn)側(cè)睪丸的缺血缺氧損傷，KARAGUZEL等[15]均在他們研究中觀察到單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)后對側(cè)睪丸血流減少。NGUYEN等[16]以小豬為研究對象，進行單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)/復(fù)位試驗，檢測睪丸血流，結(jié)果顯示單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)后對側(cè)睪丸血流減少，復(fù)位后對側(cè)睪丸繼發(fā)性血供增多，并認為復(fù)位后對側(cè)睪丸血供顯著增多也是引起對側(cè)睪丸損傷的因素之一。缺血/再灌注損傷也被眾多學者認為是對側(cè)睪丸損傷的重要機制，在NGUYEN等[16]的研究中，單純扭轉(zhuǎn)組對側(cè)睪丸損傷比扭轉(zhuǎn)/復(fù)位組明顯較輕，從而說明了這一點。單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)/復(fù)位后，患側(cè)睪丸所產(chǎn)生的大量ROS可隨血液到達對側(cè)睪丸，從而產(chǎn)生與扭轉(zhuǎn)側(cè)睪丸相同的缺血再灌注損傷，ROS可導(dǎo)致細胞膜脂質(zhì)過氧化損傷。有學者通過檢測復(fù)位后對側(cè)睪丸內(nèi)脂質(zhì)過氧化物含量明顯升高，證明了這種損傷的存在[17]。SCHANAIDER等[18]利用大鼠進行的單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)研究中，在雙側(cè)白膜下分別注射四唑硝基藍（NBT），在扭轉(zhuǎn)睪丸復(fù)位24 h后取雙側(cè)睪丸標本，發(fā)現(xiàn)扭轉(zhuǎn)睪丸完全被藍色覆蓋，對側(cè)睪丸可見藍色小斑點，由于NBT會在ROS作用下由黃色轉(zhuǎn)變?yōu)樗{色，更直接表明睪丸扭轉(zhuǎn)/復(fù)位后ROS可到達對側(cè)睪丸引起損傷。另外，睪丸扭轉(zhuǎn)后引起一系列免疫反應(yīng)同樣是導(dǎo)致對側(cè)睪丸損傷的重要原因。受到缺血缺氧損傷的睪丸血-睪屏障被破壞，原本被隔絕精子抗原暴露于免疫系統(tǒng)，誘發(fā)自身免疫反應(yīng)，產(chǎn)生抗精子抗體（AsAb），導(dǎo)致健側(cè)睪丸損傷[14]。在 SCHANAIDER等[18]的研究中，利用免疫熒光對單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)大鼠復(fù)位后的雙側(cè)睪丸組織進行檢測，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)曲細精管基底膜均有免疫球蛋白G（IgG）沉積，因此他們認為對側(cè)睪丸損傷可能與IgG介導(dǎo)有關(guān)[18]。但PURI等[19]在對18例曾在青春期前（＜13歲）發(fā)生單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)且行扭轉(zhuǎn)睪丸復(fù)位術(shù)的男性進行隨訪中，檢測血清AsAb均為陰性，這可能是由于青春期前發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)，精子尚未形成，所以不會誘發(fā)自身免疫反應(yīng)發(fā)生，因此以預(yù)防自身免疫造成健側(cè)睪丸損傷為目的的扭轉(zhuǎn)睪丸切除術(shù)在此年齡段應(yīng)不考慮。RODRIGUEZ等[20]對大鼠單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)后的對側(cè)睪丸進行免疫學和病理學分析，發(fā)現(xiàn)巨噬細胞和肥大細胞可能通過腫瘤壞死因子α（TNF-α）/TNF-R1系統(tǒng)誘導(dǎo)對側(cè)睪丸生殖細胞的凋亡，認為細胞免疫也介導(dǎo)了對側(cè)睪丸細胞的損傷。

2　附睪所受影響

附睪除了具有作為精子運輸通道和儲存精子的功能外，其分泌的肉堿、唾液酸、α葡糖苷酶等成分對精子的成熟與獲能也具有重要作用。而睪丸扭轉(zhuǎn)時常常伴隨附睪扭轉(zhuǎn)，所以附睪的相應(yīng)功能也可能受到損傷，從而影響生育。OH等[21]將大鼠單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)720°、維持10 min，復(fù)位后4 h可見附睪上皮逐漸凋亡，24 h達高峰，且附睪頭較尾部更易發(fā)生凋亡。官毅等[22]也在其研究中證明了扭轉(zhuǎn)側(cè)附睪上皮大量凋亡，并且他們還發(fā)現(xiàn)大鼠睪丸扭轉(zhuǎn)720°，維持5 h后附睪肉堿含量明顯降低。趙豫剛等[23]同樣在對單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)大鼠實驗發(fā)現(xiàn)扭轉(zhuǎn)附睪唾液酸含量顯著下降。扭轉(zhuǎn)側(cè)附睪損傷認識較為統(tǒng)一，但損傷機制研究尚少。對側(cè)附睪受影響尚存在爭議。OH等[21]后期研究發(fā)現(xiàn)，扭轉(zhuǎn)睪丸復(fù)位后1周，對側(cè)附睪上皮也出現(xiàn)變性、萎縮，而文焰林等[24]在大鼠單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)后3個月發(fā)現(xiàn)，無論扭轉(zhuǎn)復(fù)位組還是扭轉(zhuǎn)切除組，對側(cè)附睪均代償增大，這可能與研究建模方式差異及觀察參數(shù)不統(tǒng)一等多方面因素有關(guān)。

3　精液所受影響

睪丸扭轉(zhuǎn)后生育功能所受影響一直以來都是爭論的焦點，而精液質(zhì)量又是衡量生育能力的重要指標。GOLDWASSER等[25]隨訪單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)患者得出結(jié)論：臨床癥狀出現(xiàn)后12 h內(nèi)手術(shù)，遠期精液正常比例約為44%；超過12 h手術(shù)，精液正常比例約為20%。ARAP等[26]對24例年齡大于16歲，單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)且手術(shù)治療的患者行精液分析，發(fā)現(xiàn)15例睪丸切除術(shù)患者中有3例（21%）、9例扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)患者中有3例（33%）存在精子減少問題，但平均精子計數(shù)在正常范圍內(nèi)，而他們的精子形態(tài)均存在異常，并且扭轉(zhuǎn)睪丸切除組患者精子活力強于扭轉(zhuǎn)復(fù)位組患者。傅廣波等[27]通過對10例單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)并行切除術(shù)患者隨訪，進行精液常規(guī)檢測后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3周精液中精子計數(shù)、精子存活率及精子活力均較正常標準明顯降低，12周后好轉(zhuǎn)，26周基本恢復(fù)正常，這說明單側(cè)睪丸切除后，健側(cè)睪丸經(jīng)歷了一個損傷、修復(fù)的過程，最終能代償其生精功能。也有少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)后對側(cè)睪丸生精功能未受明顯影響。LORENZINI等[28]建立大鼠單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)模型，分別于1、5、10、90 d切除扭轉(zhuǎn)側(cè)睪丸，并于90 d切除對側(cè)睪丸行精細胞計數(shù)及Johnsen評分，與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。這可能與試驗設(shè)計忽略了單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)后對側(cè)睪丸受損修復(fù)的中間過程有關(guān)?？傊?，多數(shù)學者認為單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)后精液質(zhì)量會受到一定影響。

睪丸扭轉(zhuǎn)后精液質(zhì)量受影響機制尚不明確，一些學者利用動物實驗研究發(fā)現(xiàn)可能與生殖細胞大量凋亡有關(guān)。上述所提及睪丸扭轉(zhuǎn)后缺血再灌注損傷產(chǎn)生大量ROS和炎癥介質(zhì)均可引起生殖細胞發(fā)生凋亡；另外，近年來，在對凋亡相關(guān)基因研究中發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)as/Fasl、Bax等基因在睪丸扭轉(zhuǎn)復(fù)位后健側(cè)睪丸中表達增強，可誘導(dǎo)生殖細胞凋亡。ASSIS等[29]進行的大鼠單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)研究中，對健側(cè)睪丸進行免疫組織化學染色，發(fā)現(xiàn)Fasl表達明顯增加，從而引起生精細胞凋亡增加。劉子明等[30]建立單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)復(fù)位大鼠模型（720°，2 h），術(shù)后3 d取手術(shù)側(cè)睪丸檢測發(fā)現(xiàn)：與對照組相比，扭轉(zhuǎn)組手術(shù)側(cè)睪丸生殖細胞凋亡顯著增多，Bax表達水平顯著升高，表明Bax很可能參與了對睪丸扭轉(zhuǎn)復(fù)位后生殖細胞凋亡的調(diào)控過程。

抗精子抗體的產(chǎn)生也會使精液質(zhì)量受到一定影響，AsAb主要有IgM、IgG及IgA 3類。IgM作用在于固定補體，介導(dǎo)細胞溶解，促進精子凝集，影響精子活力；IgG長期存在于血清中，是一種精子制動抗體，但單純IgG陽性并不影響生育能力；IgA則存在于局部體液（如精漿）中，為精子凝集抗體，附著于精子表面使其穿透宮頸黏液能力大大降低[31]。當睪丸扭轉(zhuǎn)時間過長造成血-睪屏障嚴重破壞，引起持久自身免疫反應(yīng)時，AsAb就可能攻擊對側(cè)睪丸，形成抗原抗體復(fù)合物沉積于曲細精管基底膜及間質(zhì)區(qū)，并進一步通過激活補體等后續(xù)免疫殺傷效應(yīng)造成鄰近區(qū)域的各級生精細胞損傷[32]。

4　男性激素水平所受的影響

睪丸正常的生理功能實現(xiàn)有賴于穩(wěn)定的性激素水平調(diào)控，而合成分泌雄激素亦是睪丸的重要功能之一，對維持男性正常的第二性征和生育力有重要意義。睪丸的Leydig細胞在垂體分泌的黃體生成素（LH）作用下合成分泌睪酮，另外垂體分泌的卵泡刺激素（FSH）與睪酮共同調(diào)控睪丸的生精過程。精子的發(fā)育成熟離不開Sertoli細胞，F(xiàn)SH作用于Sertoli細胞可合成抑制素B（INH-B），其可以反映Sertoli細胞的功能，間接反映了生精功能，其降低提示睪丸生精能力損害。所以FSH、LH、睪酮及INH-B在臨床研究中被用作睪丸扭轉(zhuǎn)后重要的血清監(jiān)測指標。

ARAP等[26]的研究中發(fā)現(xiàn)，睪丸扭轉(zhuǎn)組患者FSH和LH水平均高于正常對照組，睪丸扭轉(zhuǎn)組患者睪酮水平均高于正常對照組，但仍處于正常水平，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。ROMEO等[33]對20例睪丸扭轉(zhuǎn)后5年患者進行隨訪（其中12例曾行睪丸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)，8例行扭轉(zhuǎn)睪丸切除術(shù)），檢測其血清FSH、LH和睪酮水平均在正常參考范圍內(nèi)；INH-B水平較正常對照組顯著降低，但扭轉(zhuǎn)復(fù)位組與睪丸切除組間無顯著差異，提示患者生精功能可能受損。以上2個研究均表明單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)后血清睪酮水平可維持正常水平，張建等[34]在近期的隨訪中也得出這一結(jié)果，這是否由于男性性腺軸負反饋調(diào)節(jié)代償所致，抑或是對側(cè)睪丸功能代償，目前尚不清楚，而KURT等[35]進行的大鼠實驗似乎可以說明前者存在的可能性。他們利用去除左側(cè)睪丸的大鼠建立右側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)模型，分別于扭轉(zhuǎn)復(fù)位后3、30 d檢測血清睪酮和LH水平，結(jié)果提示睪丸扭轉(zhuǎn)組睪酮水平顯著低于對照組，且30 d時較第3天升高；睪丸扭轉(zhuǎn)組LH水平高于對照組。

5　男性第二性征及性能力所受影響

青春期前睪丸扭轉(zhuǎn)患兒在青春期發(fā)育是否受影響，目前相應(yīng)的報道不多，由于青春期發(fā)育主要與機體各項激素水平相關(guān)。目前多數(shù)對睪丸扭轉(zhuǎn)患者遠期的隨訪研究均提示睪酮水平基本正常。因此，從理論上來講，單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)患兒青春期第二性征的出現(xiàn)應(yīng)無異常。楊超等[36]對86例有單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)史患兒進行的隨訪表明，其中處于青春期的兒童陰毛、腋毛、胡須、喉結(jié)的突起與變聲出現(xiàn)率分別為86%、100%、80%、100%，基本驗證了上述觀點。成年男性性能力的正常與否不僅與性激素水平有關(guān)，還與其心理狀態(tài)密切相關(guān)，睪丸扭轉(zhuǎn)后即使是性激素正常，同樣可能出現(xiàn)性能力下降或缺失，尤其是行扭轉(zhuǎn)睪丸切除患者由于睪丸缺失所造成的心理障礙。張建等[34]隨訪的15例單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)患者中2例出現(xiàn)了輕度陰莖勃起功能障礙，而所有患者血清睪酮均在正常水平。所以，對睪丸扭轉(zhuǎn)后男性性征及性能力所有影響有待更多深入的研究。

6　小　結(jié)

單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)后致扭轉(zhuǎn)側(cè)睪丸損害無可非議，而對側(cè)睪丸是否受到損害仍存在較多爭議，究其具體機制尚無統(tǒng)一認識，無法利用單一理論來解釋；針對男性生育能力及性激素水平是否受到影響的問題也無定論，并且大多數(shù)研究均建立在動物實驗基礎(chǔ)之上，由于建模方式、監(jiān)測時間及監(jiān)測指標等差異導(dǎo)致結(jié)論不統(tǒng)一。但可以肯定的是，睪丸扭轉(zhuǎn)程度越輕、扭轉(zhuǎn)時間越短對男性生殖影響越小，所以早期診斷手術(shù)探查至關(guān)重要，對于手術(shù)方案的選擇仍需根據(jù)術(shù)中探查評估慎重決定。目前，對有單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)病史的成年男性精液、激素水平、男性性征、性功能等隨訪資料較少，且影響因素較多，難以得出對單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)患者遠期生殖影響的具體定論。所以，大量高質(zhì)量的臨床隨訪研究是當前所需要的，而在國內(nèi)由于患者對“生育力”、“性”等話題較為敏感和排斥，造成臨床隨訪的困難。因此，這需要臨床醫(yī)生耐心解釋與長期規(guī)律隨訪。