羊水栓塞的早期識別與團(tuán)隊流程化搶救1例

黃　英，劉利熙，韓　薇（成都市武侯區(qū)第三人民醫(yī)院，四川610043）

羊水栓塞（amniotic fluid embolism）是指在分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血液循環(huán)，引起肺栓塞、休克和發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、腎功能衰竭等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征。羊水栓塞可發(fā)生在妊娠早、中期的流產(chǎn)、引產(chǎn)或鉗刮術(shù)中，但情況較緩和，很少造成產(chǎn)婦死亡；發(fā)生在足月分娩者的死亡率可高達(dá)70%～80%，該病發(fā)病急，病情兇險，是造成產(chǎn)婦死亡的重要原因之一[1]。羊水栓塞在我國占孕產(chǎn)婦死亡率的9.2%[2]。及時識別羊水栓塞并組織多學(xué)科的團(tuán)隊聯(lián)合搶救，可以顯著改善羊水栓塞母兒預(yù)后。現(xiàn)將本院成功救治1例分娩過程中發(fā)生羊水栓塞孕婦的經(jīng)驗報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料患者女，41歲，于2017年9月24日23：07因“停經(jīng)39+4周，陰道少量血性分泌物1+h”入院。于2017年9月25日6：30患者宮口開3 cm，進(jìn)產(chǎn)房；7：20 胎膜自破，羊水清亮 100 mL。7：30 患者宮口開8 cm，突然發(fā)生寒戰(zhàn)、煩躁、胸悶、嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺，驚厥、抽搐5 s，意識喪失，血壓進(jìn)行性下降，考慮羊水栓塞可能，立即予以搶救。

1.2搶救方法立即靜脈給予氫化可的松200 mg。監(jiān)護(hù)儀無法測出血壓，心率140～160次/分，氧飽和度85%～87%，患者全身發(fā)紺、煩躁，啟動院內(nèi)產(chǎn)兒科急救，氣管插管機械通氣，在產(chǎn)房行急診剖宮產(chǎn)。8：09新生兒娩出，體重4 250 g，新生兒Apgar評分6分-8分-10分。8：11胎盤娩出，子宮收縮乏力，給予按摩子宮、欣母沛、縮宮素、益母草等促子宮收縮后，出血約2 500 mL，與產(chǎn)婦丈夫溝通，決定立即行子宮次全切除術(shù)。9：44子宮次全切除術(shù)后，子宮殘端廣泛滲血，陰道仍活動性出血，腹部切口出現(xiàn)廣泛滲血，給予大量成分輸血，補充凝血因子、血小板、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物。行右側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)、右輸卵管切除術(shù)，宮頸殘端縫扎止血。

整個搶救過程中患者共計出血量11 100 mL，尿量5 270 mL。共計使用紅細(xì)胞懸液29.5 U、血漿5 650 mL、血小板1 U、冷沉淀1治療單位、人血清蛋白90 g、纖維蛋白原5.0g、凝血酶原復(fù)合物600U和其他補液量7750mL。

經(jīng)區(qū)、市產(chǎn)急救辦專家及本院產(chǎn)兒科急救應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組全力配合，從發(fā)生羊水栓塞到最后完成搶救，全城專家耗時12 h。9月25日17：55該患者轉(zhuǎn)到市婦兒中心醫(yī)院。繼續(xù)輸入新鮮冰凍血漿、紅細(xì)胞懸液、血小板，給予護(hù)肝、抗炎、穩(wěn)定循環(huán)等治療，病情逐漸平穩(wěn)。

1.3結(jié)果經(jīng)多學(xué)科聯(lián)合搶救，10月17日，患者一般情況好并予以出院。

術(shù)后診斷：（1）羊水栓塞；（2）DIC；（3）多器官功能衰竭；（4）產(chǎn)后出血；（5）失血性休克；（6）失血性貧血；（7）G7P5+2（孕7次，產(chǎn)5次，流產(chǎn)2次）39+5周孕剖宮產(chǎn)一活女嬰；（8）足月成熟兒；（9）新生兒窒息；（10）臍帶纏繞；（11）子宮次全切除術(shù)后。

2　討　論

孕婦分娩過程中發(fā)生羊水栓塞極為兇險，若不及時搶救，預(yù)后很差。本院該例患者分娩過程中發(fā)生羊水栓塞得到了及時的診斷和多學(xué)科聯(lián)合救治，最終搶救成功。總結(jié)經(jīng)驗如下。

2.1團(tuán)隊搶救治療措施多學(xué)科團(tuán)隊流程化搶救包括：初級和高級生命支持、心肺復(fù)蘇、針對凝血功能障礙的及早處理、液體管理、胎兒的快速娩出、抗過敏和后續(xù)的重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）及相關(guān)內(nèi)科的處理。

除產(chǎn)科外，需要協(xié)作的相關(guān)科室有麻醉科、血庫、手術(shù)室、藥房、檢驗科、內(nèi)科、外科、ICU和行政管理部門等，組成以產(chǎn)科為中心的搶救團(tuán)隊，由1位有經(jīng)驗的產(chǎn)科高年資醫(yī)生作為搶救團(tuán)隊的領(lǐng)導(dǎo)，搶救團(tuán)隊的每位成員各司其職，互相進(jìn)行有效溝通，使搶救工作快速而有效地進(jìn)行。團(tuán)隊搶救治療措施具體如下。

2.1.1生命支持，改善低氧血癥保持呼吸道通暢，立即氣管插管器械通氣。立即采取的措施包括：建立通暢的氣道、正壓面罩給氧，氧流量為5～10 L/min，維持血氧飽和度和血壓的穩(wěn)定，血氧飽和度大于或等于90%，動脈血氧分壓大于或等于65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。盡早氣管插管是搶救成功的關(guān)鍵之一。

2.1.2開放2個以上的靜脈通路液體復(fù)蘇首選乳酸林格液，保持收縮壓大于或等于90 mm Hg。根據(jù)血壓調(diào)整，酌情使用苯腎上腺素或去甲腎上腺素，配合升壓并減慢心率。中心靜脈置管對維持液體平衡和保證液體的輸入有重要作用。

2.1.3解除肺動脈高壓采取以下措施解除肺動脈高壓：（1）30～90 mg罌粟堿靜脈推注，再將 100～200 mg罌粟堿加入100 mL 5%葡萄糖溶液中靜脈滴注維持，每天用量小于300 mg，使冠狀動脈和肺血管擴張。（2）250 mg氨茶堿加入100 mL 5%葡萄糖溶液靜脈滴注，擴張冠狀動脈及氣管平滑肌。（3）10～20 mg 654-2注射液靜脈推注或靜脈滴注，30～60min重復(fù)1次，解除痙攣，改善微循環(huán)。

2.1.4抗休克（1）容量治療：膠體液、晶體液擴容。（2）升壓：升壓藥首選多巴胺，20～40 mg多巴胺溶于生理鹽水中。（3）糾正酸中毒：根據(jù)動脈血氣中堿剩余BE值和HCO3-計算使用5%NaHCO3。（4）防治心力衰竭：0.2～0.4 mg毛花苷丙注射液（西地蘭）靜脈注射。注意電解質(zhì)平衡。

2.1.5防治DIC （1）繼發(fā)纖溶期：纖維蛋白原4～6 g，及時、足量；（2）抗纖溶藥物：6-氨基己酸、氨甲苯酸。（3）補充凝血因子：補充新鮮血漿。

羊水栓塞合并DIC兇險，其出血表現(xiàn)為大量的不凝血，快速補充凝血因子、纖維蛋白原和紅細(xì)胞至關(guān)重要。輸注濃縮紅細(xì)胞供血紅蛋白維持在7～8 g以上。新鮮冰凍血漿中包括了幾乎所有的凝血因子，快速大量輸注血漿可以改善母兒預(yù)后。

2.1.6預(yù)防腎功能衰竭利尿：20～40 mg呋塞米入壺注意出入量平衡。

2.1.7預(yù)防感染選用廣譜抗生素，盡量使用對腎功能無損害的藥物。

2.1.8子宮切除子宮切除指征根據(jù)經(jīng)驗應(yīng)達(dá)到兩條：（1）保守治療無效，已無方案；（2）患者陰道出血多，已威脅到患者生命安全，必須要通過子宮切除解決。

2.1.9監(jiān)護(hù)措施在積極處理的同時要對羊水栓塞患者進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)，包括心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)血壓監(jiān)測、血氧飽和度及出入量監(jiān)測。

2.2羊水栓塞預(yù)防羊水栓塞預(yù)防措施包括：（1）加強宣傳孕婦保健知識和產(chǎn)前檢查，注意誘發(fā)因素，早期發(fā)現(xiàn)前置胎盤、胎盤早剝等并發(fā)癥并及時處理。嚴(yán)密觀察高?；颊撸缙蕦m產(chǎn)、有多次人工流產(chǎn)史、急產(chǎn)者，警惕該病發(fā)生。（2）嚴(yán)格掌握人工破膜的指征和時間，人工破膜應(yīng)在宮縮的間歇期，破口要小并注意控制羊水的流出速度，不宜剝膜。（3）正確應(yīng)用縮宮素非常重要，要有指征、記錄、家屬簽字，宜低劑量、低濃度，并控制速度，防止宮縮過強，并有專人看護(hù)。產(chǎn)力過強、急產(chǎn)應(yīng)使用縮宮素抑制劑。（4）做好產(chǎn)時及產(chǎn)后觀察，及時發(fā)現(xiàn)異常情況。（5）產(chǎn)房必須備有搶救流程圖、急救藥品，保證搶救器材完好，專人管理，每班嚴(yán)格交接，檢查有無缺損、過期，隨時補充[3]。

2.3正確判斷、早期識別羊水栓塞產(chǎn)婦在分娩過程中，不明原因的血氧飽和度下降，使用宮縮劑過程中出現(xiàn)過敏性反應(yīng)和原因不明的嚴(yán)重宮縮乏力且對宮縮劑無反應(yīng)，出現(xiàn)這3點應(yīng)視為羊水栓塞的早期表現(xiàn)[2]。同時要多與產(chǎn)婦進(jìn)行溝通，重視引起羊水栓塞的發(fā)病誘因及高危因素，及早發(fā)現(xiàn)羊水栓塞的先兆癥狀，力求早期確診，避免延誤病情。

綜上所述，羊水栓塞是嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥，發(fā)病兇險，病死率高，其發(fā)病原因可能與羊膜腔內(nèi)壓力過高、血竇開放、胎膜破裂后等因素有關(guān)。高齡初產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)婦、子宮收縮過強、急產(chǎn)、胎膜早破、胎盤早剝、前置胎盤、子宮破裂和剖宮產(chǎn)等是羊水栓塞的誘發(fā)因素。早發(fā)現(xiàn)、早診斷，團(tuán)隊流程化及時搶救是羊水栓塞救治成功的關(guān)鍵[4]。