姜惠中教授治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的臨證經(jīng)驗(yàn)

鄧阿黎，周忠明，姜惠中

(1. 湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，湖北 武漢 430061；2. 湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061)

近年來，隨著剖宮產(chǎn)率在全國乃至世界范圍內(nèi)的居高不下，與此相關(guān)的各種并發(fā)癥也逐漸增多，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室(cesarean scar diverticulum or defect，CSD)即為其遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，報道其發(fā)生率為19．4%～88%[1-4]。在臨床上，該病可以引起部分女性經(jīng)期延長、月經(jīng)淋漓不盡、陰道大出血、不孕癥，嚴(yán)重的引起切口妊娠甚至子宮破裂。中醫(yī)古籍中無這一病名，根據(jù)其癥狀表現(xiàn)可將其歸入“經(jīng)期延長”“崩漏”“月經(jīng)過多”“不孕癥”等范疇。作為一個新生疾病，臨床上對剖宮產(chǎn)子宮切口憩室并發(fā)癥認(rèn)識不足，患者常被漏診或誤診。導(dǎo)師姜惠中教授從事中西醫(yī)結(jié)合臨床工作50余載，是國家名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想繼承人指導(dǎo)老師、湖北中醫(yī)名師，對婦產(chǎn)科疑難雜癥有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，她對剖宮產(chǎn)后子宮切口憩室提出了獨(dú)到的見解，特總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

子宮切口憩室是在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)情況下由于剖宮產(chǎn)切口愈合不良，子宮切口處出現(xiàn)一個與宮腔相通的凹陷，導(dǎo)致經(jīng)血引流不暢，經(jīng)血積聚于凹陷內(nèi)，從而導(dǎo)致經(jīng)期延長、月經(jīng)淋漓不盡等，給患者造成困擾，甚至繼發(fā)感染。中國古代分娩沒有剖宮產(chǎn)手術(shù)一說，故翻閱古籍，并沒有對此病的認(rèn)識和研究。

究其病機(jī)，可以歸結(jié)為手術(shù)創(chuàng)傷，胞宮胞脈受損。臨床常用的剖宮產(chǎn)術(shù)一般子宮切口位置在子宮體與宮頸交界處的子宮下段，此處子宮切口上下肌層緣厚薄不均，如果切口縫合時對合不佳或縫合過密過緊，子宮切口血液供應(yīng)減少、缺血或壞死，均可導(dǎo)致腔隙的形成；或是各種因素導(dǎo)致宮腔內(nèi)壓力增加，使切口愈合處逐漸向外膨出而形成憩室[5]。如果患者先天稟賦不足，氣虛血弱，加上剖宮產(chǎn)手術(shù)亡血傷津，更傷氣血，子宮切口失去榮養(yǎng)，傷口遷延難愈，不能生肌斂瘡，以致憩室的形成。血液長期滯留于憩室內(nèi)，瘀久化熱，熱擾沖任，迫血妄行，血不循常道，以致經(jīng)期延長、經(jīng)量增多；瘀血蓄于凹陷內(nèi)，瘀血不去，新血不得歸經(jīng)，所以經(jīng)血淋漓不凈?；颊弑揪腕w虛失養(yǎng)，復(fù)感長期出血不凈，會使病情反復(fù)，若招致外邪，如寒熱侵襲，會使病情更加復(fù)雜、難治。

綜上所述，本病乃屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證。氣虛血弱是其本，血瘀血熱是其標(biāo)，手術(shù)創(chuàng)傷是其致病因素，以上也正好契合了產(chǎn)后病“多虛多瘀”的病機(jī)特點(diǎn)。

2 辨證論治

該病病史獨(dú)特，病程纏綿，虛實(shí)夾雜，瘀熱互結(jié)，橫貫中醫(yī)婦科學(xué)之月經(jīng)病與產(chǎn)后病的范疇。治療上決非一蹴而就，宜通過益氣清熱養(yǎng)陰、收澀化瘀止血，標(biāo)本兼固，緩圖功效。

2.1本著“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則 患者來就診，主訴各不相同，有的正值經(jīng)期，表現(xiàn)為月經(jīng)很長時間不干凈，淋漓不絕或者量多如注；有的為非經(jīng)期，主訴剖宮產(chǎn)后一直表現(xiàn)為經(jīng)期延長，遷延半月方凈。此時對于患者的治療，應(yīng)區(qū)別對待。如出血一直不凈，應(yīng)止血以治其標(biāo)，或補(bǔ)氣攝血，或化瘀止血，或清熱涼血止血；如癥狀緩解或是非經(jīng)期之時，則審證求因治其本，或補(bǔ)虛，或清熱。

2.2順應(yīng)月經(jīng)周期中陰陽轉(zhuǎn)化和氣血盈虧的變化規(guī)律 月經(jīng)周期在經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期及行經(jīng)期不同時期的陰陽轉(zhuǎn)化、消長規(guī)律和氣血盈虧各不相同。簡單言之，行經(jīng)期為重陽轉(zhuǎn)陰，血海滿盈而下，沖任氣血變化急驟，治宜和血調(diào)氣，推動氣血運(yùn)行，因勢利導(dǎo)，引血?dú)w經(jīng)，使經(jīng)血通暢而不會滯留宮腔，方用桃紅四物湯加減，藥以桃仁、紅花、當(dāng)歸、牛膝、益母草、車前子引血下行，活血調(diào)經(jīng)；經(jīng)后血?？仗?，此時慎用活血化瘀之品，治予調(diào)理補(bǔ)攝，當(dāng)以補(bǔ)腎扶脾為要。誠如《景岳全書·婦人規(guī)》所言：“調(diào)經(jīng)之要，貴在補(bǔ)脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室，知期二者，則盡善矣?！苯∑⒁鏆?，氣能攝血；經(jīng)水出諸腎，固腎才能封藏。故在經(jīng)行末期量少淋漓數(shù)十天未凈時，可選用黃芪、黨參大補(bǔ)元?dú)?，續(xù)斷、桑寄生、女貞子、墨旱蓮等滋腎養(yǎng)陰，寓補(bǔ)于通，為經(jīng)后期陰長奠定了基礎(chǔ)。如月經(jīng)淋漓多時未盡，同時可以加大收澀力度，加用烏賊骨、煅龍牡、金櫻子、鹿角霜等收澀之品。如行經(jīng)時間較長，蘊(yùn)久化熱，可用木槿花、鹿銜草、馬鞭草清熱解毒、涼血止血。根據(jù)不同的情況，分階段用藥，寓通于澀，寓補(bǔ)于消，不可妄投逐瘀或固澀之品，以免犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。

2.3病證結(jié)合，靈活化裁 姜惠中教授認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合是以現(xiàn)代科學(xué)知識及手段來繼承和發(fā)展中醫(yī)藥，中西醫(yī)學(xué)相互補(bǔ)充，取長補(bǔ)短，診治疾病。臨床診病時從兩種不同的醫(yī)學(xué)角度審視疾病，既重視病因和局部病理改變，又考慮疾病過程中的整體反應(yīng)及動態(tài)變化，并以此指導(dǎo)治療。在治療的不同環(huán)節(jié)按中西醫(yī)各自的理論優(yōu)選各自的療法，不是簡單的中藥加西藥，而是有機(jī)配合、互相補(bǔ)充，這樣往往能獲得更高的療效。

根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及超聲影像學(xué)檢查，有學(xué)者[6]將子宮切口憩室分為輕中重三型，輕型臨床癥狀不明顯，患者出現(xiàn)下腹脹痛、陰道淋漓出血等。子宮下段切口位置超聲影像主要呈“V”型變化，其中一側(cè)和宮腔相通，另一側(cè)薄層內(nèi)膜和漿膜層、肌層相連?；颊弑拘洼^常見，而且藥物治療較為理想。而中重型子宮下段切口位置的肌壁缺損直達(dá)漿膜層，漿膜層菲薄，甚至切口位置可見朝外突出的內(nèi)膜、肌層和漿膜層象疝囊樣改變，進(jìn)而形成較為明顯的憩室?；颊吲R床癥狀表現(xiàn)較重，伴有嚴(yán)重的痛經(jīng)、下腹痛、陰道持續(xù)淋漓出血等。藥物治療雖然可以緩解癥狀，但日后再次生育時風(fēng)險較大，恐出現(xiàn)子宮切口妊娠、子宮破裂的風(fēng)險，嚴(yán)重危及患者的生命安全。治療時要結(jié)合患者的自身情況，如果有生育的愿意，最好采取手術(shù)方法直接切除病損，術(shù)后結(jié)合中藥調(diào)理，如此中西醫(yī)結(jié)合，標(biāo)本兼固，可收到事半功倍的效果。

3 典型病案

例1：女，32歲，初診：2015年11月3日。患者既往月經(jīng)正常，30 d一行，5～6 d干凈，近2年來月經(jīng)期延長，每次月經(jīng)持續(xù)半月干凈，經(jīng)量正常5 d，后陰道少許咖啡色分泌物持續(xù)10 d干凈。曾在外院診斷為經(jīng)期延長、子宮內(nèi)膜炎、異常子宮出血、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室等，予西藥媽富隆治療，治療期間癥狀緩解，停藥后復(fù)發(fā)。患者因自身原因不想吃避孕藥，要求中醫(yī)治療，遂來我院求診。末次月經(jīng)為2015年10月19日，至就診時尚未完全干凈，量不多，咖啡色，經(jīng)行下腹隱痛不適。患者形體消瘦，平素脾氣急躁，臉上容易起痘，伴口干，小便可，大便結(jié)。舌暗紅苔薄黃，脈弦滑?；颊哂?012年行剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)一男嬰。檢查：當(dāng)日盆腔彩超顯示子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口處宮腔凸向漿膜層的楔形無回聲區(qū)，內(nèi)見2.5 mm×2.0 mm不規(guī)則液性暗區(qū)?？紤]為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室？請結(jié)合臨床。診斷：經(jīng)期延長(剖宮產(chǎn)切口憩室)，氣滯血瘀挾熱。治以益氣清熱，止血調(diào)經(jīng)。處方：黃芪20 g，太子參12 g，當(dāng)歸12 g，白術(shù)10 g，赤芍10 g，金銀花10 g，香附10 g，郁金10 g，烏賊骨10 g，煅龍牡各10 g，旱蓮草10 g，女貞子10 g，茜草10 g，地榆炭10 g，鹿銜草10 g，三七末3 g(沖服)，甘草6 g，5劑。11月9日二診，訴服藥后血已止，自覺有腰酸，偶有下腹痛，時有乳脹，口干喜飲水，處方：當(dāng)歸20 g，赤白芍各10 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，生地10 g，金銀花10 g，香附10 g，郁金10 g，柴胡6 g，旱蓮草10 g，女貞子10 g，杜仲10 g，丹皮10 g，石斛10 g，金剛藤20 g，7劑。11月16日三診，訴腰酸腹痛已消失，乳房微脹，但較以前明顯減輕?？紤]月經(jīng)即將來潮，處方：當(dāng)歸20 g，赤白芍各10 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，雞血藤15 g，牛膝10 g，香附10 g，郁金10 g，柴胡6 g，生地10 g，丹參10 g，5劑。11月19日四診，訴月經(jīng)為11月17日來潮，量比以往稍多，色紅，挾小血塊，伴下腹隱痛，處方：益母草15 g，當(dāng)歸15 g，赤白芍各10 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花10 g，澤蘭10 g，香附10 g，川牛膝10 g，蒲黃10 g，川楝子10 g，桂枝6 g，5劑。11月24日五診，訴陰道出血現(xiàn)仍未凈，但量已極少，色暗。舌淡紅，苔薄白，脈弦。處方：黃芪20 g，黨參10 g，當(dāng)歸10 g，白術(shù)10 g，赤芍10 g，金銀花10 g，烏賊骨10 g，煅龍牡各10 g，旱蓮草10 g，茜草10 g，地榆炭10 g，仙鶴草10 g，三七末3 g(沖服)，5劑。服藥第3天陰道出血即止。效不更方，按照以上方案用藥治療2個月經(jīng)周期，鞏固療效。2016年1月28日患者復(fù)診。訴12月份月經(jīng)9 d干凈，1月份月經(jīng)7 d即凈(末次月經(jīng)1月18—24日)，量色正常。諸證皆消。B超影像圖檢查未提示明顯異常。至此，患者病愈停藥。

[按] 此患者病程逾2年，外院診斷已經(jīng)比較明確。目前西藥保守治療主要是口服避孕藥或雌、孕激素聯(lián)合治療，作用機(jī)制可能在于促進(jìn)了憩室局部血液循環(huán)和憩室內(nèi)膜的增生、爬行與覆蓋，填補(bǔ)子宮憩室，修復(fù)創(chuàng)面，并促使憩室內(nèi)膜與宮腔內(nèi)膜同步發(fā)育[7]，從而達(dá)到治療疾病的目的。在我院就診時通過詳細(xì)詢問病史，并結(jié)合盆腔彩超檢查，很快就能確定診斷。目前因?yàn)殛幍莱暀z查和宮腔鏡的普及，結(jié)合患者的臨床癥狀，既往的剖宮產(chǎn)手術(shù)史，導(dǎo)師認(rèn)為對于該病的診斷并不困難，關(guān)鍵在于對該病的認(rèn)識與重視程度。在對該患者的治療過程中我們充分遵循在月經(jīng)的不同時間段分期論治，經(jīng)期乘勢利導(dǎo)，活血調(diào)經(jīng)，引血下行，促使經(jīng)血排出，但在治療過程中需同時注意行血不破血，避免經(jīng)期出血太大而致經(jīng)崩；經(jīng)后期減少耗血動血之品，以益氣清熱養(yǎng)陰，止血生肌斂瘡為目的，收澀不留瘀。同時治療時結(jié)合該患者自身的病機(jī)特點(diǎn)，辨證規(guī)范，合理用藥，從而促使子宮切口憩室愈合，從根本上解除了經(jīng)期延長的病因病機(jī)，故而收到了良好的臨床療效。

當(dāng)然，祖國醫(yī)學(xué)治病講究“治病求本”“未病先防”“上工治未病”，所以想要從根本上解決這個問題，就要從源頭上抓起，提倡自然分娩，嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)適用證，提高手術(shù)縫合技巧，積極治療妊娠并發(fā)癥，把疾病消滅在襁褓中。