蔡淦教授從肝論治脾胃病的臨證經驗

鄭亞江，馬趙青，洪蔚蔚，王文艷

(上海中醫(yī)藥大學附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071)

脾胃病是消化系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，包括慢性胃炎、腸炎、潰瘍等。中醫(yī)學常將脾胃病歸屬為“胃痞”“嘈雜”“胃脘痛”“腹痛”“便秘”“泄瀉”等范疇，表現(xiàn)為中脘痞塞不通，脹滿疼痛、燒心反酸，噯氣嘆息、食欲不佳、腹痛腹瀉、腹脹腸鳴、情緒急躁、失眠多夢等不適。脾胃病任何年齡段都可發(fā)生，并且病情時輕時重，反復發(fā)作，因此嚴重影響患者生存質量[1]。現(xiàn)代生活中，人們的生活節(jié)奏較快，壓力也比較大，再加上飲食不規(guī)律或偏嗜，經常熬夜等，導致脾胃病的發(fā)病率逐年上升[2]。在臨床上發(fā)現(xiàn)，脾胃病患者常伴有情緒異常，而且兩者常相互影響。全國名老中醫(yī)蔡淦教授是上海市名中醫(yī),中醫(yī)脾胃病重點?？茖W術帶頭人，筆者有幸侍診蔡老左右，獲益頗多，茲將蔡老從肝論治慢性胃炎的經驗介紹如下。

1 理論依據(jù)

1.1脾胃的生理功能 脾胃同居中焦，脾主升，胃主降，二者相反相成。脾胃為人體后天之本，氣血生化之源，是調暢全身氣機的樞紐。脾為陰臟，主運化、升清，升則為陽。胃為陽腑，主受納、通降，降則為陰。葉天士說：“脾宜升則健，胃宜降則和?！倍呱迪嘁?，相輔相成，將水谷化為精微，共同完成飲食物的消化、吸收和輸布過程，供養(yǎng)全身。為了保障人體一切生理活動的正常運行，必須依賴于脾胃所轉化的營養(yǎng)物質的供養(yǎng)?！镀⑽刚摗吩疲骸霸獨庵渥悖杂善⑽钢畾鉄o所傷，而后能滋養(yǎng)元氣。若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也?！盵3]《景岳全書》說“凡欲察病者，必須先察胃氣；凡欲治病者，必須常顧胃氣。胃氣無損，諸可無慮。”[4]這些理論都說明了脾胃在人體中的重要地位。

1.2肝臟的生理特性 肝臟喜調達，惡抑郁，其性剛，主動主升，稟春木之性為發(fā)生之始,同時又為風木之臟，內寄相火，體陰而用陽。肝主疏泄，疏為疏通，泄為暢達，即對氣機的疏通、暢達、升發(fā)之意，表現(xiàn)在調暢情志、促進脾胃升降運動以及膽汁的分泌排泄、血液運行等方面，促使全身氣血調和，經脈通利，臟腑功能協(xié)調，從而達到心情愉悅，維持情志活動的正常狀態(tài)。

1.3肝與脾胃的生理關系 肝與脾胃的關系主要體現(xiàn)在疏泄和運化上，具體在以下兩個方面：一是氣血生成。脾胃為氣血生化之源，肝木之氣的疏通暢達有利于脾胃運化功能的正常，即“土得木而達之”(《內經》)，唐容川在《血證論·臟腑病機論》中云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”[5]。另外，肝還可以促進膽汁的分泌、排泄，因此脾胃對食物消化時需要肝臟的調節(jié)配合，二者缺一不可；而脾胃運化功能旺盛，肝臟才能得到脾胃運化的精微物質的不斷滋養(yǎng)，脾胃之氣柔潤，肝血滋養(yǎng)充沛，疏泄條達功能方可保持正常運轉，不致于剛強過盛。二是調暢氣機。因為脾胃為人體氣機升降的樞紐，肝可調節(jié)全身氣機，所以二者共同參與人體全身氣機的運行、輸布。只有氣機升降暢達，臟腑、經絡之氣才能通利無阻，周身血脈流暢，人體保持健康?！叭羝⑽干挡豁樥?，先調其氣機……中州調順而皆應手而愈”[6]。

1.4肝與脾胃的病理關系 肝與脾胃的病理關系主要體現(xiàn)在肝與脾胃之間的病理傳變上，如肝病及脾，肝郁乘脾導致肝脾不調，肝胃不和；或脾病傳肝，土反侮木導致土壅木郁，臨床癥狀表現(xiàn)在水谷精微的消化吸收和血液運行方面[7]。脾胃病病位在胃，與肝膽、肺、腸等臟腑有關，尤與肝關系密切。葉天士認為：“蓋肝為起病之源，胃為傳病之所”(《 臨證指南醫(yī)案·木乘土》)，故提出“醒胃必先治肝，培土必先治胃”為從肝治胃病的綱領[8]。肝疏泄升發(fā)失常包含兩方面，一為肝疏泄太過，即“氣有余則制己所勝”，而致肝木克脾土，中焦氣機阻塞不同，升降失常，出現(xiàn)胸脅脹痛，腹脹，腹痛、腹瀉，瀉后痛減，不思飲食，喜嘆氣，口苦，惡心，嘔吐等肝氣乘脾、犯胃之癥。清·吳謙在《醫(yī)宗金鑒·卷二十九·刪補名醫(yī)方論》中指出：“肝氣一動，即乘脾土，作痛作脹，甚則作瀉。”“肝氣橫逆犯脾則腹痛泄瀉，瀉后痛不減，痛瀉與情志有關，伴脅痛，胸悶不舒，腹脹，腸鳴矢氣，苔薄或微黃，脈弦，當以抑肝扶脾，痛瀉要方加味主之。”二為肝疏泄不及，鼓動無力而致木虛不疏土，則氣機壅塞，脾當升不升，失其健運之職，水谷停滯難消。張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄·肝脾不調》中指出：“人多謂肝木過盛可以克傷脾土，即不能飲食。不知肝木過弱不能疏通脾土，亦不能消食”[9]。木不疏土則胸脅脹滿疼痛、情志抑郁、善嘆息、納差、腹脹、腸鳴、便溏、婦女月經不調、舌淡苔白、脈弦等，當以疏肝健脾，逍遙散加減主之。若土本不足，木旺克土，“其不及則已所不勝侮而乘之”，造成“土虛木乘”，導致脾胃氣機失調。因脾氣虧虛，不能輸精于肝，致使肝脈失養(yǎng)，見胸脅脘腹隱痛綿綿、腹脹食少、噯氣便溏、脈細弦。

2 蔡淦教授從肝論治脾胃病的經驗

蔡淦教授博覽古今醫(yī)籍，薈萃眾家之長，逐漸形成了自己的診療風格，常用的從肝論治脾胃病的方法有以下幾個方面。

2.1疏肝理氣法 適用于肝氣郁結型，此為臨床最常見的類型，癥見兩脅脹滿，中脘脹痛，胸悶喜嘆息，噯氣、泛酸，精神抑郁或心煩易怒，食欲不振，失眠多夢等，舌苔薄白，脈弦。常用方劑有小柴胡湯、四逆散、柴胡疏肝散等。蔡教授認為，臨床治病要“因時、因地、因人”而異，結合現(xiàn)代人的生活方式、工作環(huán)境等，脾胃病中肝脾(胃)不和，或肝郁脾虛比較多見，故善疏肝健脾，使肝脾調和而達到身心兼顧的目的。蔡教授尤善用柴胡、黃芩藥對，取小柴胡湯之意。柴胡味苦辛，性微寒，入肝、膽、脾、肺經，《神農本草經百種錄》“柴胡者，腸胃之藥也”，“氣味輕清，能于頑土中疏理滯氣”；黃芩味苦，性寒，入肺、膽、胃、大腸經，性善沉降，可瀉肝膽實火，清下焦?jié)駸?。柴胡、黃芩相配，一升清陽，一降濁陰，疏解中有清瀉，相輔相成，治療急慢性胃炎、消化性潰瘍等見胃脘部痞滿、疼痛、干嘔、口苦、咽干、默默不欲飲食等癥狀者，常應手奏效。隨癥加減：腹部或兩脅肋脹滿明顯者，加香附、枳殼、地栝蔞；疼痛者，加延胡索、木香；噯氣反酸者加旋復花、代赭石、瓦楞子、海蛤殼等；便秘者加桃仁、杏仁、路路通；腹瀉者加防風、黃連等。

2.2抑木扶土法 適用于肝郁脾虛型，臨床常見腹痛腹瀉，瀉后痛減，伴腹脹腸鳴，肢體倦怠乏力，舌淡苔白，脈弦細，以痛瀉要方加減。吳鶴皋云：“瀉責之脾，痛責之肝，肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉”。此類患者多為腸功能紊亂，大便有黏液膿血者加鳳尾草、地榆、槐米；腹脹、里急后重者加木香；食欲不振并大便中有不消化食物者加焦三仙。

2.3疏肝清熱法 適用于肝郁胃熱型，臨床癥見中脘灼痛，燒灼嘈雜，心煩易怒，泛酸易饑，口臭口干，口苦，大便秘結，舌紅苔黃或黃白膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)，常用方劑為四逆散合清胃散加減。常用藥物有柴胡、枳實、白芍、黃芩、黃連、蒲公英、連翹、姜半夏等。泛酸燒心明顯者加海螵蛸、瓦楞子、海蛤殼，便秘者加桃仁、苦杏仁、路路通。蔡老師常用蒲公英配連翹，用于治療陽明熱盛移于大腸，或濕邪郁久化熱者。一者，蒲公英可瀉諸經之火，連翹清熱散結；二者，連翹可疏肝理氣，《醫(yī)學衷中參西錄》中認為“連翹善理肝氣，既能舒肝氣之郁，又能平肝氣之盛”，肝氣疏泄條達，則氣機升降正常。

2.4疏肝健脾法 適用于肝郁脾虛型，臨床多見中脘、兩脅脹滿不適，胸悶，喜嘆息，肢體倦怠乏力，噯氣泛酸，食欲不振，大便稀溏，或先干后稀，舌淡苔白或白膩，脈濡細。常用方劑為柴胡疏肝散合香砂六君子湯加減：用藥有柴胡、枳殼、白芍、陳皮、甘草、木香、砂仁、茯苓、半夏、竹茹、薏苡仁、佩蘭等。噯氣頻作者加厚樸、旋覆花、代赭石；肝郁明顯者加娑羅子、地栝蔞；咽中如有物梗者，蔡師喜用木蝴蝶，現(xiàn)代藥理提示木蝴蝶具有抗氧化、抗炎、鎮(zhèn)痛、抑制病毒、腫瘤生長等作用，因其味苦、甘、涼，入肺、肝、胃經，用于消化系統(tǒng)疾病，主要具有疏肝和胃、滋陰生津、清熱生肌的功效，從而起到止痛、消炎作用。另外，蔡師甘草喜歡生用，脾胃病多為慢性疾病，水谷運化失常，濕濁內生，日久郁而化熱，生甘草有清熱作用，而炙甘草性溫，雖可健脾，但恐其助熱生火，影響療效。

2.5柔肝養(yǎng)陰法 適用于肝胃陰虛型，臨床癥狀如中脘隱痛，心煩易怒或精神抑郁，口干口苦，似饑而不欲食，噯氣頻頻，失眠多夢，大便干結，舌紅少苔，脈細弦。常用一貫煎和養(yǎng)胃湯加減：用藥有生地、當歸、白芍、沙參、麥冬、石斛、山藥、甘草、枳殼等。脾胃病患者多伴有情志因素，或精神抑郁，或急躁易怒。日久則肝胃陰血虧損，因肝為剛臟，體陰而用陽，非柔不克，肝之陰血不足，致肝氣偏旺，肝失條達，疏泄失職，勢必乘胃，傷陰劫液，故用一貫煎或甘寒甘涼之品，柔肝養(yǎng)陰，但又不能滋膩礙胃，故蔡師常于滋陰藥中加佛手、砂仁、佩蘭、玫瑰花等芳香行氣，醒胃助運，以防香燥理氣之品以重傷胃液。

3 驗案舉例

例1：男，27歲。因反復中脘脹痛1年就診。伴有兩脅肋部脹痛，受冷后易腹痛腹瀉，大便有黏液，手足冰冷，工作壓力大，有恐懼感，心慌，時有泛酸，睡眠欠安，夢多，舌淡苔薄，脈弦細。胃鏡提示: 淺表性胃炎；腸鏡：未見明顯異常。中醫(yī)診斷：胃痞;肝脾(胃)不和；治以疏肝和胃，理氣止痛。處方：延胡索9 g，炒白芍9 g，西砂仁3 g，廣木香6 g，廣郁金9 g，太子參12 g，半夏9 g，連翹9 g，陳皮9 g，甘草6 g，黃連3 g，白茯苓18 g，炒白術9 g，黃芩9 g，柴胡6 g，龍骨30 g，牡蠣30 g。二診：兩脅肋部脹痛、胃脘痛明顯好轉，偶有腹脹、心慌，舌淡苔薄，脈弦細。治療：在原方基礎上加用枳殼9 g。藥后腹痛緩解。

[按] 本例患者工作壓力大，心情抑郁，日久積勞成疾，肝失疏泄，影響脾胃功能，氣機失調，在上則為噯氣，在中則為撐脹，在下則為飧泄。脾失健運，清陽不能實四肢，故見手足冰冷，心神失養(yǎng)，則見夜寐欠安，多夢，心腎失交，可見恐懼感。但究其病因總歸為肝郁所致，故以小柴胡湯為基本方疏肝理氣，六君子湯健脾和胃，配以龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神。臨證中要通過錯綜復雜的癥狀、體征，抓住主要矛盾，辨證施治，方能迎刃而解。

例2：男，34歲。因腹瀉6個月就診。大便2～3次/d，稀便，吃油膩食物后更為明顯，并有不消化食物，伴有腸鳴，無腹痛，口干，易疲勞，易有饑餓感，淺睡眠，小便黃，胃納尚可，舌淡紅有裂紋苔薄膩，脈小弦。腸鏡：未見明顯異常。中醫(yī)診斷：泄瀉；肝旺脾虛。西醫(yī)診斷：腸功能紊亂；治以疏肝健脾，滲濕止瀉。處方：白術12 g，白芍12 g，陳皮6 g，防風9 g，葛根9 g，黃芩9 g，黃連3 g，焦楂曲各12 g，山藥18 g，佩蘭9 g，生米仁18 g。二診：大便1～2次/d，不成形，無腹痛，腸鳴減輕，舌淡苔薄，脈濡滑。治療不變，繼服上方14貼鞏固。

[按] 腸功能紊亂是現(xiàn)代常見疾病，屬于功能性疾病，臨床表現(xiàn)為腹痛腹瀉等癥狀情況。患者的精神狀態(tài)和心理變化與該病有一定聯(lián)系，多在緊張或生活、工作壓力增大時發(fā)作，胃腸運動紊亂，內臟功能失調，進而出現(xiàn)一系列癥狀[10]。本例由痛瀉要方和葛根芩連湯加減。痛瀉要方又名白術芍藥散，由白術、芍藥、陳皮、防風組成，治以疏肝健脾，主治大便溏瀉、腸鳴腹痛，瀉后痛減。方中白芍柔肝緩急止痛，炒白術健脾燥濕，共為主藥；茯苓健脾滲濕，利小便而實大便，陳皮芳香化濕為輔藥；防風辛溫歸肝入脾、升陽止瀉；葛根升清止瀉、生津止渴；黃連燥濕堅陰，可防白術、陳皮溫燥傷液，共為佐使藥。諸藥合用，瀉肝實脾、補中寓疏、疏調氣機，則痛瀉可止。運用時應注意善后鞏固，防止復發(fā)。

4 結 論

蔡淦教授認為脾胃為后天之本，“得谷者昌,失谷者亡”,故要時時顧護中州。但現(xiàn)在脾胃病的常見原因以思慮過度、情志不遂、工作壓力過大、暴飲暴食、煙酒過量居多。肝脾在生理功能上相互聯(lián)系，在病理上相互影響，故在臨證時?？吹交颊咭驗榫o張、焦慮引發(fā)胃痛，見兩脅脹痛，腹痛腹瀉，噯氣，納差等，或者因為胃痛久治不愈，害怕自己轉成“重癥”“大病”，心情低落，情緒不暢，氣機郁結，則見喜嘆息，胸悶，悲傷欲哭，胸脅脹滿，失眠多夢，食欲減退等。基于情志因素對脾胃病的重要影響，臨床在治療脾胃病時，一定要重視疏肝理氣，養(yǎng)心安神，以調暢情緒，疏通氣機，從而使脾胃升降有序，氣血運行如常，再針對脾胃病做相應積極的治療，患者才能迅速康復。因此，臨床問診時不要忘記詢問患者情志喜樂、工作壓力等情況，尤其對于更年期婦女，除了醫(yī)學治療以外，輔以心理疏導方法，消除精神緊張和心理因素，保持樂觀自信，更好地解除痛苦，避免脾胃病的復發(fā)。

俗話說“胃病三分靠治，七分靠養(yǎng)”，因此，脾胃病的生活調理也非常重要，蔡淦教授在診療結束后常常叮囑患者勿食生冷、油膩、辛辣、粗硬等食物，勞逸結合，并學會調節(jié)自己的情緒，保持心情開朗，有時候學學鄭板橋的“難得糊涂”也未嘗不可。