劇烈運動致急性腎損傷救治護(hù)理2例

王殿珍，楊琴（.武漢大學(xué)人民醫(yī)院東院腎科，湖北武漢430060；.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院/西南醫(yī)院腎科，重慶 400038）

運動是增強(qiáng)體質(zhì)最積極、有效的手段之一，但不科學(xué)、高強(qiáng)度的運動會給機(jī)體帶來劇大傷害。劇烈運動可導(dǎo)致運動性橫紋肌溶解癥（ERB），嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性腎損傷（AKI），甚至多器官損傷[1]。ERB 所致 AKI臨床較為少見，約占住院患者的0.029 9%[2]，其臨床表現(xiàn)缺乏特征性，易于漏診、漏治。本文總結(jié)了2例在校大學(xué)生在參加體育活動后發(fā)生AKI的護(hù)理。

1 臨床資料

1.1 病例介紹 病例1：男，21歲，身高175 cm，體重65 kg，平時喜歡踢球、跑步，每周進(jìn)行約1次體育運動。2016年4月30上午9時，跑步8 km過程中大量出汗，之后出現(xiàn)雙側(cè)腰痛不適，左側(cè)較右側(cè)明顯，惡心、噴射狀嘔吐4次，均為胃內(nèi)容物，體溫38.5℃，心率92次/分，呼吸 24 次/分，血壓 126/78 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），小腿脹痛，尿量正常，肌酸激酶226 IU/L、肌紅蛋白80.5 ng/mL、肌酐 121 μmol/L、尿素 6.5 mmol/L、尿酸1 005 μmol/L，其余各項指標(biāo)正常，運動后2 h以熱射病、AKI入院。治療方案：予補(bǔ)液改善腎臟循環(huán)、堿化尿液、維持水電解質(zhì)平衡等對癥處理，避免使用腎毒性藥物。住院第 3天復(fù)查，肌酐 266.2 μmol/L、尿酸588 μmol/L、肌紅蛋白 63.9 ng/mL，第 7 天各項指標(biāo)降到正常，于第8天出院。

病例 2：男，23 歲，身高 170 cm，體重 62 kg，每周約進(jìn)行1～2次體育運動。2016年6月18日下午，跑步5 km結(jié)束時出現(xiàn)暈厥、意識障礙，無肢體抽搐、大小便失禁，體溫 38.4℃，心率 98次/分，呼吸 23次/分，血壓112/76 mm Hg，20 min后意識恢復(fù)，訴胸悶、氣促，隨即惡心、非噴射狀嘔吐5次，均為胃內(nèi)容物，小腿酸痛、乏力，尿量正常，棕色尿，肌酸激酶226.0 IU/L、肌紅蛋白853.3 ng/mL、肌酐 252 μmol/L、尿素 9.9 mmol/L、尿酸447.0 μmol/L，其余各項指標(biāo)正常。運動后1h以熱射病、AKI入院。治療方案：予糾正低血容量和腎臟缺血、改善循環(huán)、補(bǔ)液、靜滴碳酸氫鈉堿化尿液、維持水電解質(zhì)平衡等對癥處理，避免使用腎毒性藥物。住院第2天，肌酸激酶4 347.0 IU/L、肌紅蛋白853.3 ng/mL、乳酸脫氫酶 327.0 IU/L、肌酐 116 μmol/L、尿酸 414 μmol/L、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶362.0 IU/L，之后各項異常指標(biāo)逐漸趨于正常。住院第10天，肌酸激酶329.1 IU/L，乳酸脫氫酶258.88 IU/L，患者出院。出院1周后復(fù)查各項指標(biāo)恢復(fù)正常。

2例患者救治及時、病情改善快、腎臟B超未發(fā)現(xiàn)異常，均未作腎穿刺活檢。

1.2 護(hù)理

1.2.1 嚴(yán)密觀察病情變化 觀察患者意識、體溫、血壓、呼吸、心率、心律和嘔吐物性質(zhì)，防止嘔吐物誤吸呼吸道；觀察橫紋肌溶解癥三聯(lián)征表現(xiàn)，肌痛、肌無力、肌紅蛋白尿（深紅棕色、醬油樣、紅葡萄酒樣或濃茶樣）。劇烈運動時機(jī)體產(chǎn)生大量乳酸、肌蛋白、嘌呤、鉀、磷和有神經(jīng)毒性的代謝產(chǎn)物進(jìn)入細(xì)胞外液，可引起高血鉀、酸堿平衡失調(diào)，最終導(dǎo)致心律失常、呼吸及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo)致煩躁不安、胸悶、嗜睡、心動過緩，甚至發(fā)生心臟驟停等危急癥狀。

1.2.2 積極補(bǔ)液（晶體液）堿化尿液 保證入量200～700 mL/h，維持尿量200 mL/h左右，從而達(dá)到?jīng)_洗沉積在腎小管腔內(nèi)的肌紅蛋白、減少肌紅蛋白管型形成的目的。肌紅蛋白在尿中的溶解度隨pH值升高而增加，因此堿化尿液可減少肌紅蛋白管型的形成。靜脈滴注碳酸氫鈉的用量應(yīng)根據(jù)尿液pH值確定，維持尿pH值6.5～7.0即可，并應(yīng)同時關(guān)注尿液的性質(zhì)和量。

1.2.3 預(yù)防肺水腫 大量快速補(bǔ)液應(yīng)注意預(yù)防肺水腫的發(fā)生，觀察患者有無心率增快、呼吸困難、突然劇烈咳嗽、咳粉紅色泡沫痰。當(dāng)入量大于出量2 000 mL以上時，應(yīng)減慢輸液速度。若患者尿量小于30 mL/h，存在上述肺水腫表現(xiàn)時，應(yīng)準(zhǔn)備血液透析。

1.2.4 飲食護(hù)理 患者意識清醒后可飲用補(bǔ)液鹽，以利于體液的補(bǔ)充。主食應(yīng)以高熱量、高維生素及適量蛋白質(zhì)[0.6～0.8 g/（kg·d）]食物為主，待腎功能正常后蛋白質(zhì)飲食可增至1g/（kg·d）。鹽的攝入應(yīng)根據(jù)電解質(zhì)檢查結(jié)果而定。

1.2.5 心理護(hù)理 患者對此病的預(yù)后了解甚少，對疾病發(fā)展的擔(dān)心，以及肌痛、肢體腫脹、尿色改變等可導(dǎo)致患者緊張。因此應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通，講解疾病相關(guān)知識，使其主動配合治療。

1.2.6 出院指導(dǎo) 囑患者出院后定期復(fù)查，避免勞累、受涼。運動前做好預(yù)防措施，加強(qiáng)適應(yīng)性運動訓(xùn)練，包括運動的時間、強(qiáng)度、耐熱能力等，量力而行。

1.3 治療結(jié)果 2例患者分別在住院治療8、10 d后出院。病例1出院時所有指標(biāo)恢復(fù)正常。病例2出院時，肌酸激酶、乳酸脫氫酶異常，于出院后5 d時復(fù)查恢復(fù)正常，1個月后各項檢查正常。

2 討 論

2.1 運動所致AKI與有效循環(huán)血液容量急劇減少、ERB等因素相關(guān) 劇烈運動過程中大量出汗，全身有效循環(huán)血容量減少，并隨運動時間及運動強(qiáng)度增加而持續(xù)下降。由于機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，血液重新分配，以最大限度地保證重要器官血供，導(dǎo)致腎臟缺血。運動后即刻嘔吐加劇有效循環(huán)血容量不足，劇烈運動致橫紋肌溶解加重腎損傷，休息或補(bǔ)充水分后恢復(fù)腎灌注，又會導(dǎo)致再灌注損傷[3]。孟建中等[4]的研究顯示，過度訓(xùn)練致AKI可能與高溫高濕的環(huán)境因素相關(guān)。本文2個病例均發(fā)生在重慶高溫高濕季節(jié)（4～6月），也證實運動致AKI的危險因素與環(huán)境因素相關(guān)。這可能與在高溫高濕環(huán)境下劇烈運動，引起肌肉散熱困難，增加機(jī)體代謝和三磷酸腺苷（ATP）的消耗，提高細(xì)胞內(nèi)降解酶的活性，影響肌膜完整性，使橫紋肌細(xì)胞更易損傷，從而導(dǎo)致橫紋肌溶解和壞死等因素有關(guān)[5]。但為何在相同環(huán)境和運動量一致的條件下，在共同參與運動的人群中，僅有極少數(shù)人發(fā)生橫紋肌溶解癥，可能與基因多態(tài)性特征有關(guān)[6]。運動前準(zhǔn)備不充分，可能也是發(fā)病原因之一。

2.2 運動致AKI的預(yù)后取決于診治時機(jī) 2012年，改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）發(fā)布了《急性腎損傷的臨床實踐指南》，符合以下條件之一即可診斷AKI：48 h內(nèi)血肌酐增高量大于或等于0.3 mg/dL（＞26.5 μmol/L），或升高至少達(dá)到基礎(chǔ)值的50%（增至1.5倍），或持續(xù)6 h尿量小于0.5 mL/（kg·h）。本文2例患者均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。AKI透析治療指征包括進(jìn)行性氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高鉀血癥、嚴(yán)重酸中毒、肺水腫、嚴(yán)重惡心嘔吐等消化道癥狀，運動致AKI的透析治療指征與上述一致[7-8]。適時血液透析，及時處理高鉀血癥，可防止發(fā)生更嚴(yán)重的多臟器功能衰竭，逆轉(zhuǎn)腎損傷，改善患者預(yù)后[9]。本文2例患者早期救治后，氮質(zhì)血癥、惡心嘔吐癥狀得到改善，未出現(xiàn)高鉀血癥，均未進(jìn)行透析治療，因此早期及時救治對病情轉(zhuǎn)歸具有很好的作用。

2.3 早期快速大量補(bǔ)液是運動致AKI的護(hù)理重點 運動致AKI屬腎前性AKI，機(jī)體循環(huán)血量在短時間內(nèi)急驟下降，早期應(yīng)積極補(bǔ)液，提高血容量、堿化尿液、維持水電解質(zhì)酸堿平衡，同時鼓勵患者多飲水，促進(jìn)細(xì)胞毒性代謝廢物從尿中排出。大量的液體補(bǔ)充容易增加心臟負(fù)擔(dān)，應(yīng)預(yù)防肺水腫的發(fā)生，必要時監(jiān)測中心靜脈壓。此外，應(yīng)注意橫紋肌溶解癥給患者帶來的不適，適當(dāng)溫水浸泡以減輕肌肉酸痛。

2.4 預(yù)防是避免運動致AKI的關(guān)鍵 提前做好適應(yīng)性訓(xùn)練，可有效預(yù)防AKI。避免陽光直射可減少機(jī)體大量出汗，減少血液灌注量急劇下降風(fēng)險，也有助于預(yù)防AKI。若運動中口服堿性鹽水，對AKI的預(yù)防具有積極意義。錢遠(yuǎn)宇等[10]對參加3 000 m越野跑的戰(zhàn)士，采用不同方式進(jìn)行口服補(bǔ)液，發(fā)現(xiàn)劇烈運動中飲用口服補(bǔ)液鹽和蘇打水，可預(yù)防橫紋肌溶解癥，由此推斷對預(yù)防AKI同樣具有幫助。

綜上所述，運動致AKI雖發(fā)病率不高，但后果嚴(yán)重，應(yīng)高度重視。在進(jìn)行劇烈運動之前，應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備活動；應(yīng)了解自身身體狀況，如有易感因素，應(yīng)盡量避免劇烈運動。若運動后肌痛、肌無力、尿色改變，伴意識不清、大量出汗、惡心嘔吐等癥狀時，應(yīng)警惕AKI，并及時診治。