內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病臨床教學實踐分析

蔣飛霞，蘇宏業(yè)（廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣西南寧530007）

【提 要】 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病種類多，與其他學科密切相關，教學內(nèi)容雜亂、晦澀難懂。為提高內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病臨床教學效果，應強調基礎醫(yī)學知識對內(nèi)分泌疾病教學的重要性，選擇合適的教學方法，培養(yǎng)學生仔細觀察事物的習慣，提高其綜合分析、解決問題的能力。

內(nèi)分泌系統(tǒng)由具有內(nèi)分泌功能的器官、組織和細胞組成，與神經(jīng)系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)互相配合、互相調節(jié)，使各器官系統(tǒng)的功能協(xié)調一致，共同維持和參與機體代謝、生長、發(fā)育、生殖、運動、衰老和病態(tài)等生命現(xiàn)象。內(nèi)分泌及代謝疾病常常涉及其他多個系統(tǒng)器官功能異常，并導致碳水化合物、蛋白質、脂肪、水、電解質及嘌呤代謝異常，生長發(fā)育乃至性腺分化異常。此外，由于內(nèi)分泌腺體多，激素之間互為調控、互為影響，使得相關疾病臨床表現(xiàn)多樣且復雜。近年來，隨著各基礎學科的發(fā)展及新技術的應用，內(nèi)分泌學知識有了進一步更新。受高脂飲食、運動量減少、社會老齡化等諸多環(huán)境因素的影響，內(nèi)分泌及代謝疾病，如糖尿病、脂代謝紊亂、痛風、骨質疏松癥等的患病率不斷增加，成為危及人類健康的主要疾病。因此，內(nèi)分泌與代謝病學教學除了需要讓學生掌握內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病診治的基礎知識，還需要讓學生了解內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病診治的最新研究進展。傳統(tǒng)的內(nèi)分泌臨床教學以帶教老師個人經(jīng)驗傳授為主，存在片面性和主觀性，課堂形式是教師在課堂上全程講解疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、實驗室和相關器械檢查、診斷和鑒別診斷，以及治療，學生被動接受知識，缺乏積極主動思考。由于內(nèi)分泌疾病復雜，學生容易產(chǎn)生畏難情緒，故而難以達到很理想的教學效果。因此，如何使內(nèi)分泌臨床教學達到滿意的效果，臨床帶教老師需要不斷思考和探索，不斷實踐和總結教學經(jīng)驗，以提高教學水平。

1 強調系統(tǒng)掌握基礎醫(yī)學知識的重要性

掌握生物化學、病理生理等基礎知識是理解內(nèi)分泌疾病發(fā)病機制的前提，掌握分子生物學、遺傳免疫學、病理學知識則是理解內(nèi)分泌疾病病因的重要途徑。如果學生未能掌握相關基礎醫(yī)學知識，就難以掌握疾病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。因此，在內(nèi)分泌系統(tǒng)臨床教學過程中，首先應讓學生扎實地、系統(tǒng)地掌握內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病相關基礎醫(yī)學知識。例如，理解激素的生化分類，激素的脈沖分泌及節(jié)律性分泌特點，才能掌握激素的臨床作用，及其代謝和實驗室檢測特點；理解下丘腦、垂體、靶器官間的正負反饋調節(jié)原理，才能掌握原發(fā)性甲狀腺疾病、腎上腺疾病、性腺疾病，以及繼發(fā)性甲狀腺疾病、腎上腺疾病及性腺疾病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和輔助檢查特點；理解甲狀旁腺激素對鈣、磷代謝的調節(jié)及血鈣對甲狀旁腺激素分泌的反饋調節(jié)，才能掌握原發(fā)及繼發(fā)、三發(fā)甲狀旁腺功能亢進；理解糖、脂肪、蛋白質三大營養(yǎng)物質及水鹽代謝的相互聯(lián)系和調節(jié)，才能更好地理解糖尿病酮癥酸中毒的病理生理機制及防治原則。同屬于自身免疫疾病的彌漫性毒性甲狀腺腫和慢性淋巴細胞性甲狀腺炎都會引起甲狀腺功能亢進癥（甲亢），但發(fā)病機制不同，有著不同的臨床表現(xiàn)、不同的預后及各自側重的抗體檢測項目。染色體的異常、酶的缺陷、激素受體的缺陷均會影響內(nèi)外生殖器的發(fā)育；糖皮質激素合成過程中酶的缺陷亦會影響鹽皮質激素和性激素的合成，從而使疾病臨床表現(xiàn)復雜化。在授課前，應要求學生做好相關基礎知識的復習和鞏固。

2 培養(yǎng)學生的綜合能力

認真、仔細、全面的體格檢查，必要的實驗室檢查和特殊檢查是獲取病例第一手資料的必要途徑。不同的內(nèi)分泌疾病在體格檢查方面有各自的特點。例如，生長激素瘤肢端肥大癥的眉弓、顴骨高突、鼻寬舌大、手腳粗大肥厚，甲亢的突眼、甲狀腺腫大及心動過速，庫欣綜合征的向心性肥胖、瘀斑、紫紋，甲狀腺功能減退癥（甲減）的黏液性水腫，原發(fā)性腎上腺皮質功能低下的皮膚色素沉著，繼發(fā)性腎上腺皮質功能低下的色素缺失等，都需要仔細的體格檢查才能確認，否則會造成疾病的漏診。對于身材矮小的患者，除了了解出生過程、營養(yǎng)狀況、父母同胞身高，還需測量患者上下部量，明確性器官發(fā)育程度和其他伴隨體征。因此，對學生應嚴格要求，使學生養(yǎng)成詳盡、全面、系統(tǒng)地采集病史，認真、仔細、全面地進行體格檢查的習慣，達到無誤診和無漏診的水平。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病與其他學科交叉較多，臨床表現(xiàn)多樣，有的癥狀支持某疾病的診斷，而有的癥狀與該疾病診斷相反；實驗室及影像學等輔助檢查結果多，加之輔助檢查方法的自身局限性，有時會出現(xiàn)實驗室結果誤差，從而造成矛盾的輔助檢查結果。這需要通過老師的引導，啟發(fā)、培養(yǎng)學生獨立思考和獨立判斷的能力，綜合病史、體格檢查、實驗室及影像學等輔助檢查結果，去偽存真，最終得出正確的診斷及正確的治療。如手術治療病例，最后應通過病理檢查結果返證自己的臨床診斷，做到具有嚴謹、客觀的治學態(tài)度。

3 選擇合適的教學方法

內(nèi)分泌疾病病種多，并發(fā)癥可累及全身各系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)多樣且復雜，學生難于理解，往往產(chǎn)生畏難情緒。為了提高學生學習的積極性，更好地掌握內(nèi)分泌疾病的診治要點，需引入多元化的教學方法。翻轉課堂是伴隨互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展而產(chǎn)生的一種與傳統(tǒng)教學方法相反的新型教學模式[1]。傳統(tǒng)的教學方法為課堂老師講解知識，學生被動接受知識，而翻轉課堂的教學思路是通過互聯(lián)網(wǎng)信息技術的介入，讓學生課前觀看臨床基礎知識教學視頻、查閱相關資料、與同學討論學習到的新知識，課堂中教師的主要任務是通過與學生溝通，了解學生對知識的掌握情況，幫助學生解決學習過程中碰到的疑難問題。翻轉課堂以學生為主體，極大地調動學生學習的積極性和主動性[2-4]。采用翻轉課堂聯(lián)合基于團隊學習（TBL）教學法，進行互相討論、交流，可以使學生對知識的掌握更加深入及全面，并獲取團隊的智慧[5]?；趩栴}學習（PBL）教學法提倡以問題為導向，讓學生成為教學的主體[6-7]。PBL教學法讓學生帶著問題去學習，能激發(fā)學生積極思考，引導學生善于思考，培養(yǎng)學生的創(chuàng)新精神，使學生成為學習的主體，提高學習的主觀能動性。醫(yī)學臨床教學帶有一定的實踐性，需要學生在臨床實踐中解決PBL所提出的問題，并在臨床實踐中激發(fā)學生提出更多的問題，從而更好地掌握理論與臨床知識。因此，可以在PBL教學中引入基于案例學習（CBL）教學法[8]。CBL教學法是以典型的臨床病例為基礎進行臨床病例教學，擺脫了以往抽象的問答教學模式。書本上的知識是將疾病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、實驗室及器械檢查結果、診斷原則、治療方法分開講述，闡述的是疾病診治的共性，而CBL教學法將這一系列的知識系統(tǒng)地、具體地貫穿在單個病例中，且每個病例均有該疾病的診治共性，也有單個病例的獨特性。引入經(jīng)典病例教學，更貼近于臨床，教學內(nèi)容真實、生動，學生容易對所講內(nèi)容產(chǎn)生興趣，記憶也更加深刻[9]，同時使學生學會臨床思維，將從書本中學到的基礎與臨床知識應用于病例，為日后的臨床工作打下基礎。PBL聯(lián)合CBL教學法，需要首先以PBL教學過程中提出的問題為導向，讓學生帶著問題學習需要掌握的臨床知識，并查閱、思考、與同學討論、研究，再開展CBL教學，通過與學生互動，調動學生積極思考，從而讓學生在經(jīng)典病例的學習中，分析PBL教學過程中提出問題，并得到答案，深刻掌握疾病的相關臨床知識，從而提高學生學習主動性，扎實掌握相關理論知識，臨床實踐能力也得到提高。羅荔等[10]的教學研究證實，采用PBL聯(lián)合CBL教學法，學生的學習效率明顯高于常規(guī)PBL教學，與谷奕等[11]的研究結論一致。在內(nèi)分泌疾病教學過程中，采用PBL聯(lián)合CBL教學法也可以取得較好成效，能明顯提高學生的學習積極性，并更好地掌握理論知識，提高實踐能力。教科書是學生學習的主要教材，其主要缺點為內(nèi)容有限，更新慢；而醫(yī)學文獻覆蓋面廣，更新迅速，故需引導學生查閱文獻、使用診療指南、查閱最新臨床研究證據(jù)，從而獲得最佳診治決策。采用循證醫(yī)學方法獲得目前最好的臨床研究證據(jù)，同時結合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，綜合考慮患者的特征，將三者完美地結合，才能制定出最佳診治措施[12]。通過PBL教學法的問題導向，結合CBL教學法的病例教學，同時引入循證醫(yī)學教學，必定能夠讓學生跟上最新的醫(yī)學進展。例如，老師在課前布置主要的學習問題，學生在課前觀看教學視頻、查閱資料、與同學討論所學內(nèi)容，老師再選定典型病例，學生進入病房后分為數(shù)個小組，進行病史采集、體格檢查，老師提供學生需要的檢查結果，學生總結病例特點，提出診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷和治療方案，最后匯報給老師，老師根據(jù)病例的疾病特點，引導學生提出臨床問題，收集相關文獻證據(jù)，包括查閱相應指南、最新臨床研究證據(jù)等，最終確定最佳診治方案。郭妍等[13]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)“循證病例報告”訓練的學生，學習積極性和臨床工作能力，如臨床思維、文獻檢索、人文溝通等方面的能力，優(yōu)于經(jīng)傳統(tǒng)教學法培養(yǎng)的學生。

學生通過對內(nèi)分泌基礎知識深入、系統(tǒng)的學習，培養(yǎng)仔細觀察事物的習慣，提高綜合分析、解決問題的能力，老師再采用以翻轉課堂為主，綜合以問題為導向、以病例為中心、循證醫(yī)學等教學方法，將基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學課程有效整合，依據(jù)客觀、有效的科研證據(jù)，使學生掌握疾病的最佳診治知識，并適當增加人文社科、醫(yī)學倫理等方面的教學內(nèi)容，有助于學生不僅掌握內(nèi)分泌領域的基礎知識，了解最新的醫(yī)學發(fā)展動態(tài)，掌握內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的診治實踐操作能力，也有助于使其成為具有人文關懷和社會責任的醫(yī)學生，為今后的學習、生活和臨床實踐工作奠定良好的基礎。