視頻輔助下肛瘺切除術(shù)研究進(jìn)展

謝 強(qiáng)綜述，張宏宇審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科，重慶400016）

肛瘺是一種常見(jiàn)的肛周疾病，難以自愈，常采用手術(shù)治療。單純性肛瘺采用單純瘺管切開(kāi)即可取得較為滿意的療效。復(fù)雜性肛瘺手術(shù)方式多種多樣，包括瘺管切開(kāi)掛線術(shù)、皮瓣移行修補(bǔ)、括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT）、生物治療、視頻輔助下肛瘺切除術(shù)（VAAFT）等。其中，VAAFT具有對(duì)瘺管的可視性、不損傷肛門括約肌功能、不影響外觀、術(shù)后恢復(fù)快、一期治愈率高等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用日益廣泛。本文對(duì)VAAFT研究進(jìn)展做一綜述。

1 肛瘺的定義與分類

肛瘺是指肛管直腸周圍間隙感染、損傷、異物刺激等病理因素導(dǎo)致的肛管周圍肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺道及外口三部分組成[1]。依據(jù)外口數(shù)量（1個(gè)，或2個(gè)及其以上）及瘺管走行（是否超過(guò)肛直環(huán)平面）可分為低位單純性、低位復(fù)雜性、高位單純性和高位復(fù)雜性4種[2]；依據(jù)瘺管與括約肌關(guān)系分為括約肌間、經(jīng)括約肌、括約肌上和括約肌外（前兩類占絕大多數(shù)）4類[3]。我國(guó)肛瘺發(fā)病人數(shù)占肛腸疾病發(fā)病總?cè)藬?shù)的0.1%，男、女性患病率相當(dāng)[4]。

2 VAAFT的提出

復(fù)雜性肛瘺由于具有瘺管走形復(fù)雜、位置較深、與肛門括約肌關(guān)系復(fù)雜等特點(diǎn)，是肛門周圍良性疾病中的難治性疾病。復(fù)雜性肛瘺通常采用手術(shù)治療方可治愈，但傳統(tǒng)的手術(shù)方式在治愈率、復(fù)發(fā)率、術(shù)后疼痛及肛門失禁率等方面難以同時(shí)得到滿意的結(jié)果。受膀胱鏡臨床應(yīng)用的啟發(fā)，MEINERO等[5]學(xué)者于2011年首次提出了VAAFT，用于復(fù)雜性肛瘺的微創(chuàng)治療。因VAAFT具有術(shù)中對(duì)瘺道的可視性、不損傷肛門括約肌、術(shù)后不發(fā)生肛門失禁等優(yōu)勢(shì)，逐漸受到廣泛關(guān)注。

3 VAAFT手術(shù)方法

VAAFT手術(shù)步驟主要分為兩個(gè)階段[5]：診斷階段主要是經(jīng)外口置入肛瘺鏡，探查瘺道情況，找到正確內(nèi)口，并通過(guò)視頻系統(tǒng)反映到視頻顯示器上；診斷階段充分的探查可發(fā)現(xiàn)隱匿的瘺道或膿腔，沖洗液的浸泡可使瘺道壁上壞死的組織變得松軟，便于手術(shù)階段徹底清除壞死組織；治療階段主要是通過(guò)電灼、搔刮、沖洗等破壞、清除壞死的瘺管組織，并選擇合適的方式關(guān)閉內(nèi)口。徹底清除壞死組織及徹底關(guān)閉內(nèi)口是VAAFT手術(shù)成功的關(guān)鍵。不同的術(shù)者對(duì)瘺管壞死組織的清除方法大同小異，但內(nèi)口關(guān)閉方式存在明顯差別。

4 VAAFT臨床研究

MEINERO等[5]在2006年5月至2011年5月應(yīng)用VAAFT治療98例（男71例、女27例，平均42歲）復(fù)雜性肛瘺患者（排除克羅恩?。?，其中69例（70.4%）在VAAT術(shù)前已接受5次以上手術(shù)治療。術(shù)中診斷階段發(fā)現(xiàn)高位經(jīng)括約肌間瘺管74例（75.5%），括約肌外瘺管9例（9.2%），括約肌上瘺管6例（6.1%），馬蹄形瘺管9例（9.2%）；單一瘺管91例（92.9%），2條及以上瘺管7例（7.1%）；16例（16.3%）內(nèi)口在肛管上，73例（74.5%）內(nèi)口在齒線上，9例（9.2%）內(nèi)口在直腸上；81例（82.7%）內(nèi)口位置在5 min內(nèi)就發(fā)現(xiàn)了，17例（17.3%）通過(guò)肛瘺鏡的光源在直腸內(nèi)找到。內(nèi)口通過(guò)皮瓣移行、閉合器、縫線結(jié)扎等方式關(guān)閉，瘺管及外口開(kāi)放引流。手術(shù)時(shí)間30 min至2 h不等，有明顯的學(xué)習(xí)曲線規(guī)律，術(shù)中出血極少。所有患者均在手術(shù)當(dāng)天出院，術(shù)后48 h視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）疼痛評(píng)分平均 4.5分；術(shù)后1 d，49例（50.0%）需口服止痛藥，20例（20.4%）術(shù)后4 d仍需口服止痛藥，術(shù)后1周無(wú)患者再訴疼痛。術(shù)后2～3個(gè)月，一期治愈率為73.5%（72例）；26例治療失敗的患者中，9例經(jīng)再次VAAFT手術(shù)治療后恢復(fù)，隨訪1年治愈率為87.1%。術(shù)后患者均沒(méi)有出現(xiàn)大便失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥，但發(fā)生尿潴留2例，陰囊水腫1例。對(duì)于一項(xiàng)新技術(shù)而言，73.5%的一期治愈率已屬相當(dāng)可觀。VAAFT具有可保留括約肌功能、不遺留大瘢痕、日間手術(shù)及微創(chuàng)等特點(diǎn)，因此臨床應(yīng)用前景十分廣泛。

KOCHHAR等[6]于2010年7月至2014年3月采用VAAFT治療82例（男66例、女16例，平均35.4歲）肛瘺患者（排除克羅恩病、肛管結(jié)核、肛管惡性腫瘤）。術(shù)中診斷階段發(fā)現(xiàn)單一瘺管62例（75.6%），2個(gè)內(nèi)口12例（14.6%）；12例（14.6%）內(nèi)口在肛管上，49例（59.8%）在齒線上，21例（25.6%）在直腸上；59例（72.0%）術(shù)中肛瘺鏡探查即發(fā)現(xiàn)內(nèi)口，23例（28.0%）通過(guò)肛瘺鏡的光源在直腸內(nèi)找到內(nèi)口。手術(shù)時(shí)間30～90 min，平均45 min，術(shù)中出血量極少，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)疼痛評(píng)分為4分，術(shù)后24 h為0分。所有患者術(shù)后5 d內(nèi)恢復(fù)工作，總體復(fù)發(fā)率為15.9%，大多數(shù)患者（84.2%）對(duì)VAAFT有很高的滿意度。該研究在術(shù)前及術(shù)后以肛管測(cè)壓評(píng)估患者括約肌功能，結(jié)果顯示術(shù)前和術(shù)后患者肛管靜息壓和收縮壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明括約肌功能未受到損傷。該研究得到的結(jié)論與MEINERO等[5]的研究結(jié)論相仿，進(jìn)一步證實(shí)VAAFT具有較為樂(lè)觀的臨床應(yīng)用前景。

WALEGA[7]等于2011—2012年采用VAAFT治療18例肛瘺患者（男5例、女13例，平均47歲，除外2例在診斷階段發(fā)現(xiàn)太多的瘺管分支和較多的液性膿腔轉(zhuǎn)行傳統(tǒng)肛瘺手術(shù)）。以加壓生理鹽水作為術(shù)中沖洗液，在診斷階段就可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)的經(jīng)括約肌間瘺管，包括3例有額外瘺管分支和膿腔的患者；3例患者內(nèi)口使用移行皮瓣關(guān)閉，11例使用褥式縫合，4例使用健康黏膜覆蓋，手術(shù)時(shí)間45～135 min，平均67 min，術(shù)中出血量極少，沒(méi)有發(fā)生外科并發(fā)癥。術(shù)后平均隨訪10個(gè)月，總體治愈率66.7%，4例患者瘺管長(zhǎng)期存在，其中2例復(fù)發(fā)。所有患者均沒(méi)有出現(xiàn)大便失禁等并發(fā)癥。同一研究團(tuán)隊(duì)延長(zhǎng)了研究時(shí)間，對(duì)2011—2016年68例肛瘺患者（男48例、女20例，平均43.8歲）VAAFT治療結(jié)果進(jìn)行分析[8]。在該研究中，平均手術(shù)時(shí)間65 min，一期治愈率 75.0%，隨訪6個(gè)月復(fù)發(fā)率 25.0%，總體治愈率54.41%，沒(méi)有大便失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；復(fù)雜性肛瘺患者復(fù)發(fā)率為31.58%，這可能是導(dǎo)致該研究總體治愈率低的主要原因。

SEOW-EN等[9]采用VAAFT治療41例患者（單純性肛瘺31例，復(fù)雜性肛瘺10例），平均隨訪34個(gè)月，29例達(dá)到治愈，12例未治愈的患者再次應(yīng)用VAAFT治療后有10例達(dá)到治愈。EMILE等[10]的Meta分析論文對(duì)11篇相關(guān)文獻(xiàn)778例患者VAAFT治療效果進(jìn)行了分析。778例患者中，66.5%為高位或復(fù)雜性肛瘺，18.4%的患者在行VAAFT之前做過(guò)其他肛瘺手術(shù)，內(nèi)口發(fā)現(xiàn)率為 93.3%，平均手術(shù)時(shí)間（42.0±14.2）min；內(nèi)口關(guān)閉時(shí)使用吻合器的復(fù)發(fā)率為15.3%，縫線結(jié)扎為17.7%，移行皮瓣為25.0%，總體復(fù)發(fā)率為17.7%；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4.8%。該研究結(jié)果顯示，VAAFT是一種安全可行、充滿前景的肛瘺治療術(shù)式，其術(shù)后復(fù)發(fā)可能與患者性別、手術(shù)史、內(nèi)口關(guān)閉方式有關(guān)。

在國(guó)內(nèi)，同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬楊浦醫(yī)院研究團(tuán)隊(duì)于2015年5月至2016年5月應(yīng)用VAAFT對(duì)52例（男44例、女8例，平均48歲）復(fù)雜性肛瘺患者進(jìn)行了治療，包括21例新發(fā)患者和31例術(shù)后復(fù)發(fā)患者，肛瘺類型包括高位經(jīng)括約肌間肛瘺37例（71%），括約肌上肛瘺8例（15%），括約肌外肛瘺5例（10%），馬蹄形肛瘺2例（4%）。所有患者的內(nèi)口均在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，15例患者有多條瘺道或內(nèi)口，44例患者的內(nèi)口在齒線上，11例在肛管，5例在直腸段。50例患者內(nèi)口使用閉合器關(guān)閉，2例縫扎，平均手術(shù)時(shí)間55 min，術(shù)中出血量極少，術(shù)后平均3 d出院。3例既往多次手術(shù)史的患者，術(shù)后發(fā)生了肛周膿毒癥，再次行切開(kāi)引流；3例患者因術(shù)后直腸黏膜裂開(kāi)、出血。大多數(shù)（82.7%）患者均可忍受術(shù)后疼痛，所有患者未發(fā)生肛門失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥，總體治愈率達(dá)到84.6%[11]。

王業(yè)皇教授采用內(nèi)鏡引導(dǎo)下隧道式刨削切除術(shù)治療肛瘺，與VAAFT有異曲同工之妙，不同之處在于內(nèi)鏡引導(dǎo)下隧道式刨削切除術(shù)通過(guò)刨削清除瘺管管壁的壞死及纖維上皮化組織，避免了因瘺管較小，電灼切除瘺管過(guò)程中產(chǎn)生的熱量破壞病變組織的同時(shí)也對(duì)正常組織造成的損傷[12]。該研究對(duì)130例高位肛瘺患者采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，治療組（65例）采用內(nèi)鏡引導(dǎo)下隧道式刨削切除閉鎖式引流術(shù)，對(duì)照組（65例）采用低位切開(kāi)高位掛線曠置術(shù)，結(jié)果顯示治療組治愈率83.1%，對(duì)照組治愈率75.4%，治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間為（38.33±7.68）d，明顯短于對(duì)照組的（51.86±13.36）d（P＜0.05）。司中華等[13]對(duì)56例高位復(fù)雜性肛瘺患者使用視頻輔助瘺管刨削術(shù)進(jìn)行治療，隨訪時(shí)間4～30個(gè)月，結(jié)果顯示53例患者創(chuàng)面愈合，愈合時(shí)間為（30.1±10.1）d，一期治愈率為94.6%，且患者手術(shù)前后肛管靜息壓及最大收縮壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示視頻輔助瘺管刨削術(shù)對(duì)肛門括約肌功能無(wú)影響。

傳統(tǒng)的肛瘺切除術(shù)對(duì)表淺瘺管療效甚好，瘺管切開(kāi)掛線術(shù)適用于瘺管位置稍深的患者，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛及肛門不適感強(qiáng)烈，術(shù)后換藥時(shí)間長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[14]。經(jīng)括約肌間竇道結(jié)扎術(shù)（Lift）亦是一種不損傷肛門括約肌的微創(chuàng)手術(shù)方式，由ROJANASAKUL等[15]在2007年提出，其手術(shù)步驟主要是經(jīng)括約肌間溝入路，靠近內(nèi)括約肌處結(jié)扎瘺管并切除括約肌間部分瘺管，刮除瘺管內(nèi)肉芽組織；首次應(yīng)用時(shí)治愈率達(dá)到94.4%，因此受到關(guān)注。但該術(shù)式對(duì)肛周解剖結(jié)構(gòu)要求高，括約肌間溝到內(nèi)口部分是手術(shù)處理的盲區(qū)，且未能完全切除感染源（內(nèi)口），手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，臨床復(fù)發(fā)率也高[16]。皮瓣移行修補(bǔ)術(shù)最早于1991年由LECHNER[17]提出，主要包括切除瘺管和使用直腸黏膜關(guān)閉內(nèi)口2部分，其切除瘺管的方法經(jīng)過(guò)改良，衍生出瘺管曠置、瘺管隧道式刨削、瘺管生物材料填塞等多種術(shù)式。但皮瓣移行修補(bǔ)術(shù)更多體現(xiàn)的是一種關(guān)閉內(nèi)口的方式，皮瓣能否存活是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵[18]。此外，還有纖維蛋白封堵術(shù)[19]、肛瘺栓[19]、生物材料填塞法[20]、干細(xì)胞移植術(shù)[21]等治療肛瘺的微創(chuàng)手術(shù)方法，但因復(fù)發(fā)率高或費(fèi)用昂貴等原因，臨床應(yīng)用較少。

VAAFT是目前所有肛瘺手術(shù)術(shù)式中唯一一種通過(guò)視頻系統(tǒng)將瘺道及內(nèi)口可視化的微創(chuàng)技術(shù)，無(wú)需破壞肛周正常組織結(jié)構(gòu)，不需要切開(kāi)或切斷瘺管就可以對(duì)瘺道進(jìn)行處理，能夠完整地保留肛門括約肌，亦可通過(guò)光源輔助從直腸腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)內(nèi)口并進(jìn)行關(guān)閉，術(shù)中出血量一般極少，手術(shù)視野清晰，術(shù)后疼痛輕微，患者滿意度高。STAZI等[22]報(bào)道了一項(xiàng)由224例復(fù)雜性肛瘺患者參加的單中心回顧性研究，52例患者為首次手術(shù)，172例為復(fù)發(fā)患者。首次手術(shù)患者隨訪3個(gè)月的一期治愈率為77%，一期未治愈者再次行VAAFT治療，隨訪12個(gè)月總體治愈率達(dá)到92.3%；復(fù)發(fā)患者隨訪3個(gè)月的一期治愈率為64.0%，隨訪12個(gè)月治愈率達(dá)到80.2%，術(shù)后疼痛輕微，術(shù)后7 d內(nèi)恢復(fù)日常活動(dòng)。說(shuō)明VAAFT是一種安全有效、治愈率高、術(shù)后恢復(fù)快、不損傷肛門括約肌的微創(chuàng)術(shù)式。

5 小 結(jié)

肛瘺是一種難治性的肛周良性疾病，肛周反復(fù)流液、流膿，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。手術(shù)是根治肛瘺的唯一方法，但各種傳統(tǒng)手術(shù)方法均存在損傷肛門括約肌，進(jìn)而導(dǎo)致肛門失禁的風(fēng)險(xiǎn)。VAAFT是治療肛瘺的新型微創(chuàng)手術(shù)方法。與其他微創(chuàng)手術(shù)相比，VAAFT可在直視下探查、切除瘺道并關(guān)閉內(nèi)口，并具有術(shù)后疼痛輕、可作為日間手術(shù)、對(duì)肛周解剖結(jié)構(gòu)要求低等優(yōu)勢(shì)，越來(lái)越受到肛腸外科醫(yī)生的關(guān)注。但VAAFT對(duì)瘺管彎曲狹小或馬蹄形肛瘺的治療難度大，這也可能會(huì)成為制約其臨床應(yīng)用的重要因素。總體而言，VAAFT初期治療效果較佳，但遠(yuǎn)期療效仍需更多的臨床研究以證實(shí)。