腰椎間盤突出癥患者的護理研究進展*

石瑞芳 ，孫鳳歧 ，王想福 ，葉丙霖 ，溫少瑾 ，李淑玲 ，

1甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2甘肅省中醫(yī)藥研究院

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是骨科常見病、多發(fā)病。近年來該病發(fā)病率逐年增高并且年輕化。流行病學調(diào)查顯示：我國腰椎間盤突出癥的發(fā)病率為0.95%～18%，國外發(fā)病率為 15.2%～30%［1-2］，占腰腿痛患者的 10%～15%［3-4］。腰椎間盤突出癥的主要原因為椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出壓迫或刺激神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)等表現(xiàn)出的一種臨床綜合征。在臨床上根據(jù)患者癥狀可采用保守治療，當保守治療無效時，可采取手術(shù)治療來緩解疼痛。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，椎間孔鏡以其切口小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點在腰椎間盤突出癥患者的治療中得到了廣泛的應(yīng)用［5-6］。隨著手術(shù)方式的改進，護理的理念也隨之改變。筆者現(xiàn)就腰推間盤突出癥患者的護理進展綜述如下：

1 心理護理

腰椎間盤突出癥是臨床最常見的導(dǎo)致腰背痛的主要原因之一，由于病程長，恢復(fù)慢，加上疾病帶來的痛苦和患者對疾病缺乏正確的認知，很容易產(chǎn)生緊張、焦慮情緒［7-8］。據(jù)有關(guān)研究報道此類患者中有30%～80%存在焦慮情緒［9］，不良情緒會進一步加重疼痛，繼而形成一種惡性循環(huán)。比如近年來興起的椎間孔鏡技術(shù)，大多數(shù)患者對椎間孔鏡技術(shù)及手術(shù)過程缺乏了解，擔心手術(shù)效果以及損傷神經(jīng)造成癱瘓等，從而產(chǎn)生抑郁、恐懼、焦慮等情緒。Miller等［10］研究發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前的抑郁、焦慮情緒會影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量和手術(shù)效果，所以圍手術(shù)期患者的心理護理顯得尤為重要。因此，在護理過程中護士需要向患者講解發(fā)病機制和情緒對疾病造成的影響，使其保持心情愉快，而且心理護理可幫助患者以積極的心態(tài)戰(zhàn)勝疾病。在護理過程中護士應(yīng)全面了解患者的家庭、經(jīng)濟、心理狀況做好分析和解釋工作，用語言和心理技巧指導(dǎo)、影響患者改變不良情緒，建立良好的護患關(guān)系，讓患者以最佳心理狀態(tài)配合各項治療。

2 健康宣教

健康宣教時護士應(yīng)指導(dǎo)和鼓勵患者進行腰背肌及下肢肌肉功能鍛煉，避免單一姿勢或固定姿勢，避免過度勞累、彎腰、扭腰及過度負重，患者應(yīng)定時改變姿勢和體位，做簡單的放松運動；防止腰部及下肢受涼和損傷，適度休息，建議戒煙，清淡飲食，忌烈酒、濃茶、辣椒等刺激性食物；吸煙可引起咳嗽，咳嗽時腹壓升高，椎管內(nèi)壓力增高導(dǎo)致疼痛；保持樂觀情緒，加強營養(yǎng)提高身體素質(zhì)，防止腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)。如廁時盡量使用坐便器，慎用蹲便器以減少腰部脊柱負擔［7］。有研究證明［10］，采用正念訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)、認知行為療法等方法對患者進行護理，可明顯改善患者的焦慮情緒和腰背痛。鼓勵手術(shù)成功的患者分享經(jīng)驗，使未手術(shù)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕和緩解待手術(shù)患者的焦慮狀態(tài)。閏碩等［11］通過對患者播放舒緩音樂，使患者情緒穩(wěn)定從而降低患者的焦慮程度；也有研究建議由手術(shù)醫(yī)師、康復(fù)師、護士共同對圍手術(shù)期患者進行心理疏導(dǎo)，以解除其對手術(shù)的疑慮和恐懼，從而改善術(shù)后效果［12-14］。并且隨著科學技術(shù)的發(fā)展，以3D動畫演示的形式形象直觀地對腰椎間盤突出癥患者進行發(fā)病原因、發(fā)病過程、常見手術(shù)方式及術(shù)后恢復(fù)階段的詳細講解及健康教育，使患者對手術(shù)有足夠科學的認知以降低患者術(shù)前的焦慮程度［15-16］。

3 體位護理

3.1 保守治療患者 椎間盤內(nèi)的壓力因姿勢的不同表現(xiàn)各異，例如坐位時為15 kg/cm2，直立時減少30%，臥位時減少50%，平臥時兩膝屈曲狀態(tài)椎間盤內(nèi)的壓力降到最低［17］。臥床休息時腰椎間盤突出癥患者疼痛緩解，主要原因是臥床休息時腰椎間盤失去重力影響，局部微循環(huán)得到改善，使緊張的肌肉、韌帶松弛，神經(jīng)根水腫減輕，從而減輕腰椎間盤內(nèi)壓力、改善癥狀。因此臥床休息被認為是治療早期腰椎間盤突出癥的保守治療措施之一［18］。

3.2 手術(shù)治療患者 腰椎手術(shù)無論開放術(shù)式還是微創(chuàng)術(shù)式，通常都需要患者采取俯臥位，也有部分椎間孔鏡術(shù)者手術(shù)時采用側(cè)臥位術(shù)式，并且俯臥時間相對較長，微創(chuàng)手術(shù)時間大概需要1～2小時，開放手術(shù)時間約為3～4小時，為提高患者對手術(shù)的耐受程度，術(shù)前患者需要進行俯臥位訓(xùn)練，訓(xùn)練方法為腹部墊一薄軟枕，盡量使患者放松腰背部及腹部肌肉，雙上肢自然屈曲放于軀干或頭部兩側(cè)，每天堅持訓(xùn)練3次并且逐漸延長訓(xùn)練時間［19-23］。同時術(shù)前訓(xùn)練患者進行深呼吸，指導(dǎo)患者咳嗽、咳痰的正確方法，預(yù)防術(shù)后發(fā)生肺部感染?；颊咝g(shù)后需要側(cè)臥或者平臥，不能直立和彎曲身體，所以患者術(shù)前需要進行臥位大小便訓(xùn)練，預(yù)防患者術(shù)后便秘和尿潴留?；颊咝g(shù)后常規(guī)麻醉護理，去枕平臥6～8小時，囑咐患者避免用力打噴嚏、咳嗽等致腹壓增高的動作，以防止椎間盤再次突出(椎間孔鏡手術(shù)患者尤為明顯)或形成血腫。術(shù)后6～8小時可指導(dǎo)患者進行軸式翻身，翻身時護士輔助或指導(dǎo)患者家屬用雙手托住患者的肩及臀部，也有人采用患者身下鋪薄毛毯方式拉動毛毯翻身，無論哪種方式只要保持患者肩和臀部在同一水平面上，防止腰部扭曲，減少患者神經(jīng)根刺激及疼痛不適癥狀為宜，當患者采用側(cè)臥時，可在其背部及兩膝之間墊一軟枕，以減輕肢體活動時對神經(jīng)根的刺激，使患者安全舒適并預(yù)防壓瘡的發(fā)生［24-25］。

4 疼痛護理

疼痛是腰椎間盤突出癥患者的主要癥狀之一，目前疼痛已被醫(yī)學界廣泛關(guān)注和重視，被列為第五大生命體征［26］。何苗等［27］通過無線遠程鎮(zhèn)痛泵監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)對患者以及鎮(zhèn)痛泵的動態(tài)管理，對患者的疼痛耐受程度以及鎮(zhèn)痛效果隨時評估，根據(jù)疼痛緩解程度隨時調(diào)整藥物劑量，提供個性化方案，提高鎮(zhèn)痛效果和患者的滿意度。目前疼痛管理模式逐漸在發(fā)生變化，國外術(shù)后疼痛管理已經(jīng)發(fā)生了由以麻醉醫(yī)生為主體到以護士為主體的轉(zhuǎn)變，充分體現(xiàn)了護理在疼痛管理中的重要性，但我國目前對疼痛管理參差不齊，百花齊放，沒有成為常規(guī)護理工作，疼痛護理的整體質(zhì)量亟待提高［28-29］。通過多學科合作，建立統(tǒng)一規(guī)范的疼痛管理模式，加強護理人員對疼痛的概念、疼痛評估以及疼痛護理管理的培訓(xùn)學習，有針對性地計劃、調(diào)整疼痛護理措施以緩解患者術(shù)前、術(shù)后及平時的疼痛［30-32］。

5 并發(fā)癥護理

腰椎間盤突出癥患者術(shù)后常見并發(fā)癥有椎間隙感染、腦脊液漏、硬膜外血腫、下肢深靜脈血栓(DVT)等［33-35］。雖然并發(fā)癥的發(fā)生率不是很高，但是一旦發(fā)生會給患者帶來痛苦和經(jīng)濟負擔［36］。因此，護理工作顯得尤為重要，在護理過程中護士要密切觀察病情變化，如患者突然出現(xiàn)腰腿痛，伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力和食欲不振；傷口滲出量大、手術(shù)部位脹痛、下肢麻木較術(shù)前加重；下肢肌力進行性下降、肛門周圍感覺喪失；腹股溝、下肢腫脹，緊束感，隱脹痛，淺靜脈怒張，深靜脈壓痛；皮溫升高，部分皮膚輕度發(fā)紺，伴有足背動脈搏動減弱等癥狀時，護士應(yīng)立即通知主管醫(yī)生并做好相應(yīng)護理工作［37-38］。此外，應(yīng)注意引流管護理、二便護理及體位護理，觀察患者的引流情況以及血壓、血糖波動和血鉀水平［39-42］。椎間孔鏡技術(shù)作為新興的脊柱外科手術(shù)已在我國普遍使用，除發(fā)生傳統(tǒng)手術(shù)的并發(fā)癥外，因椎間孔鏡手術(shù)過程中需要在體表進行定位穿刺，穿刺時在體表的進針點旁開較遠或進針角度與體表成角較大時，穿刺針有可能刺穿腹膜，損傷腸道等臟器。因此，此類患者術(shù)后更需要護理人員密切觀察病情變化［43］。

6 康復(fù)護理

隨著醫(yī)療技術(shù)和康復(fù)醫(yī)學的不斷發(fā)展，護理工作也逐漸發(fā)生了轉(zhuǎn)變，從生活護理轉(zhuǎn)到基礎(chǔ)護理與指導(dǎo)功能練習相結(jié)合的護理模式［44］。由于平均住院日的縮短，其中只有少數(shù)術(shù)后患者進入康復(fù)科或者康復(fù)醫(yī)院進行康復(fù)功能鍛煉，絕大多數(shù)患者回到家庭、社區(qū)，自行功能鍛煉。因此，腰椎間盤突出癥手術(shù)后患者能否早日康復(fù)、回歸社會、恢復(fù)社會職能是康復(fù)護理工作的新目標。腰椎間盤突出癥患者因腰背痛致日常活動量明顯減少，而手術(shù)時對腰背部肌肉損傷、術(shù)后的瘢痕粘連以及臥床等原因使腰背肌功能進一步減弱；術(shù)后早期積極的康復(fù)功能鍛煉可防止神經(jīng)根粘連，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，預(yù)防腰背肌萎縮。研究表明，早期康復(fù)鍛煉可提高脊柱的穩(wěn)定性和靈活性，加強患者腰背肌力量和核心肌力、改善患者耐受力、重新激活患者的腰背肌功能［27］。2016年第31屆北美脊柱外科協(xié)會提出腰椎術(shù)后科學合理地進行腰背肌功能鍛煉對提高患者腰椎穩(wěn)定性和康復(fù)具有重要意義。大會列出了深蹲、燕子飛、四點爬姿、腰神經(jīng)鍛煉和平躺拉伸五組腰背肌功能鍛煉方法［45-46］。Kong等［47］認為橋式運動、深蹲、腹肌訓(xùn)練等可增加腰椎穩(wěn)定性以及腰背痛患者的軀干肌肉力量，進而改善腰椎術(shù)后患者的疼痛。因此，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練對患者腰背部肌肉功能的恢復(fù)及提高生活質(zhì)量具有重要意義。

7 小結(jié)

近年來隨著康復(fù)醫(yī)學模式的改變，中醫(yī)以及延續(xù)性綜合護理逐漸顯現(xiàn)出優(yōu)勢；腰椎間盤突出癥患者隨著科技的不斷進步和發(fā)展，手術(shù)患者術(shù)后護理及功能鍛煉的重要性也日益凸顯。然而國內(nèi)目前普遍存在重手術(shù)治療而輕視康復(fù)護理的現(xiàn)象，多數(shù)患者術(shù)后缺乏專業(yè)的康復(fù)功能鍛煉導(dǎo)致患者功能恢復(fù)不佳。因此，加強對腰椎間盤突出癥患者術(shù)后的健康護理，使患者的功能損害減少到最低限度，盡早康復(fù)回歸社會；住院期間應(yīng)加強對患者出院后康復(fù)知識指導(dǎo)，并為其制定詳細的功能練習計劃，使患者出院后能夠按計劃完成康復(fù)功能訓(xùn)練；應(yīng)用延續(xù)性綜合護理方式進行隨訪調(diào)查，了解患者出院后康復(fù)過程中可能出現(xiàn)的問題，給予正確的指導(dǎo)并根據(jù)具體情況更改或調(diào)整訓(xùn)練計劃；在臨床護理工作中根據(jù)疾病的不同階段以及患者的不同體質(zhì)與中醫(yī)證型實施系統(tǒng)化的整體護理，尤其在健康教育方面，護理人員要不斷改善知識結(jié)構(gòu)提高專業(yè)護理能力，從而達到最佳的護理效果［33］。目前，如何指導(dǎo)患者進行快速有效的康復(fù)訓(xùn)練仍然是臨床護理中的難題之一。如何將康復(fù)醫(yī)學與臨床護理相結(jié)合，也是骨科臨床護理工作者中所面臨的重要課題之一，因此，我們應(yīng)積極借鑒國外先進的康復(fù)護理理念與技術(shù)，將康復(fù)醫(yī)學與臨床護理相結(jié)合，加強對患者的個體化及延續(xù)性綜合護理以促進患者早日康復(fù)、回歸社會、恢復(fù)生理功能和社會職能。