袁金聲治療尋常痤瘡經(jīng)驗(yàn)

★ 黃波 謝敏 袁金聲（貴陽中醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院 貴陽 550003）

尋常痤瘡是一種累及毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病。其皮損呈多樣性，包括粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫及瘢痕等。好發(fā)于顏面、胸背等皮脂腺豐富部位。以青春期及內(nèi)分泌紊亂的成年人群為易發(fā)人群，具有一定的損容性［1］。病情常反反復(fù)復(fù)，可持續(xù)數(shù)年，甚至十?dāng)?shù)年之久。中醫(yī)治療痤瘡歷史悠久，療效良好，袁金聲教授治療本病有獨(dú)特的思路與方法，臨床療效顯著，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 痤瘡的病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為痤瘡的發(fā)生主要與皮脂分泌過多、毛囊皮脂腺導(dǎo)管堵塞、細(xì)菌感染、炎癥反應(yīng)和痤瘡丙酸桿菌增殖等因素相關(guān)。主要病理機(jī)制為，進(jìn)入青春期后，人體內(nèi)雄性激素水平迅速升高，促進(jìn)皮脂腺發(fā)育并使皮脂分泌大量增加。毛囊皮脂腺導(dǎo)管的角化異常造成導(dǎo)管堵塞，皮脂排出不暢，形成角質(zhì)栓。同時(shí)毛囊中多種微生物大量繁殖，趨化炎癥細(xì)胞和介質(zhì)，誘導(dǎo)并加重炎癥反應(yīng)而誘發(fā)痤瘡。

中醫(yī)對(duì)痤瘡病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)源遠(yuǎn)流長。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“汗出見濕，乃生痤痱”。《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》曰：“肺風(fēng)粉刺，此證由肺經(jīng)血熱而成。每發(fā)于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破處白粉汁，日久皆成白屑，形如黍米白屑。”對(duì)痤瘡病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)作出了概括。袁教授認(rèn)為本病病因主要以熱邪為主，或因飲食起居失調(diào)，偏嗜肥甘厚味、辛辣之品，內(nèi)生濕熱；或外感濕熱，內(nèi)停于血分；或外感寒濕，郁而化熱，上擾頭面。加之人體青春期陽氣旺盛，氣有余，便是火。以上內(nèi)外因相互作用，導(dǎo)致多個(gè)臟腑功能失調(diào)而發(fā)病，其中尤以肺、脾、肝膽、腸胃等臟腑功能失調(diào)為主。肺主皮毛，皮毛賴肺之精氣滋潤和溫養(yǎng)。熱邪犯肺，肺經(jīng)郁熱上擾頭面，氣血凝滯發(fā)為瘡。肺與大腸相表里，肺熱循經(jīng)傳于大腸，或中焦脾胃郁熱下移大腸，實(shí)熱結(jié)滯，腑氣不通，濕熱濁毒，上擾頭面，博結(jié)氣血，氣滯血瘀阻于肌膚毛竅，導(dǎo)致皮膚瘡癤。肝臟性喜調(diào)達(dá)，肝失疏泄，郁而化熱，少陽郁熱上沖頭面而生瘡。沖任二脈統(tǒng)管人身陰陽之氣，沖為血海，任主胞宮，與女性月經(jīng)、孕、產(chǎn)功能密切相關(guān)。沖任不調(diào)，經(jīng)氣不暢，可導(dǎo)致月經(jīng)紊亂、行經(jīng)前或經(jīng)期面部痤瘡復(fù)發(fā)或加重。

綜上所述，尋常性座瘡的發(fā)生內(nèi)傷與外感因素均存在，其病理機(jī)制涉及肺、脾胃、腎、肝膽等多個(gè)臟腑。此外，痤瘡的發(fā)生與預(yù)后與生活起居習(xí)慣密切相關(guān)，如睡眠不足、衣著化妝不當(dāng)、藥物使用不當(dāng)、情志不暢、營養(yǎng)不均衡等情況均可引起本病。

2 分型證治

袁教授認(rèn)為本病多發(fā)于青壯年，從病因、病機(jī)及臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)來看，以熱擾上焦為直接病因，病性以實(shí)熱為主。在臨床上也存在虛實(shí)夾雜，甚至少量虛證痤瘡，本文主要討論臨床常見之實(shí)熱證，采用臟腑辨證與經(jīng)絡(luò)辨證相結(jié)合的辨證方法，將本病分為四型。

2.1 肺經(jīng)風(fēng)熱 本型瘡疹主要見于鼻翼兩側(cè)及兩頰。發(fā)病急，病程短。面色潮紅，皮疹淡紅或鮮紅，瘙癢?？砂橛锌诳?、咳嗽、咽喉腫痛不適等癥。大便秘結(jié)，小便色黃。舌質(zhì)，紅苔黃，脈浮數(shù)。治療上以清熱瀉火、疏風(fēng)清肺為原則，使肺氣清肅，則火氣降，上焦郁熱消退，則瘡疹自除。藥用荊芥、薄荷、連翹、黃連、黃芩、蚤休、馬鞭草、虎杖、蒲公英、山慈菇、川芎等，大便秘結(jié)者，可加生大黃。

2.2 脾胃濕熱 發(fā)病多與過食肥甘、辛燥食物相關(guān)。主要病發(fā)于前額、口周等部位，瘡疹出油、光亮，易成膿腫，病情多反復(fù)纏綿，病程長。可伴有口氣臭穢，胃脘痞滿嘈雜，肢體倦怠乏力等癥。大便粘滯不爽。舌紅，苔黃膩，脈滑。治療上以清熱化濕為主要原則，以瀉黃散、清胃散為主方加減使用。藥用藿香、山梔、石膏、生甘草、升麻、黃連、當(dāng)歸、生地、茵陳、丹皮等。

2.3 肝膽郁熱 痤瘡發(fā)生于兩頰、頦骨部位，主要責(zé)之于肝膽。皮疹暗紅、壓痛明顯，以丘疹、結(jié)節(jié)為主，伴有煩躁易怒，口苦咽干等癥。舌紅，苔黃，脈弦。若肝膽郁熱日久化火，可夾痰夾瘀上泛頭面，致瘡疹紅腫熱疼，化腐成膿，并伴有如頭暈眼花、口舌生瘡等上焦熱盛之象。治療上以清肝瀉火為原則，以丹梔逍遙散、龍膽瀉肝湯為主方。藥用柴胡、赤芍、黃連、黃芩、山梔、丹皮、車前子、龍膽草、夏枯草等。

2.4 沖任失調(diào) 此類痤瘡多見于中青年女性，臨床不僅表現(xiàn)為丘疹、粉刺、小膿包、結(jié)節(jié)等皮膚病變，且皮損呈月經(jīng)前、經(jīng)期加重，經(jīng)后緩解的周期性變化。多伴有月經(jīng)不調(diào)的癥狀，如月經(jīng)周期紊亂、經(jīng)色紫暗、痛經(jīng)、心煩易怒、經(jīng)前乳房或脅肋脹痛等癥。舌質(zhì)紫暗，苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。治以調(diào)理沖任，疏肝養(yǎng)血清熱為原則。方用逍遙散加涼血清熱之品。藥用柴胡、當(dāng)歸、赤芍、薄荷、茯苓、丹皮、生地、紅花、山梔等。

3 加減用藥經(jīng)驗(yàn)

痤瘡的辨證論治以以上四型為主要綱領(lǐng)，臨證尚需根據(jù)具體病例的兼變證特點(diǎn)進(jìn)行加減。

3.1 通腑泄熱 足陽明胃經(jīng)從面部前面經(jīng)過，與肺及大腸經(jīng)相關(guān)，臨證應(yīng)重視大便情況，如大便秘結(jié)，腑氣不通，則濁熱上攻，面生瘡疹。此時(shí)予通腑泄熱，腑氣一通，肺胃之熱具降，上焦熱邪得除，則痤瘡可愈。可據(jù)證加入大黃、芒硝、檳榔、枳實(shí)等藥物。

3.2 活血化瘀 本病熱邪內(nèi)郁，郁而成毒，血分有熱，凝滯成瘀。造成痤瘡紅腫熱痛，或纏綿難愈。故適當(dāng)使用清熱涼血、活血化淤藥物也十分必要。如川芎、赤芍、生地、丹皮、紅花等。此類藥物還可疏通血脈，改善皮膚微循環(huán)，使藥物更易到達(dá)病所，從而促進(jìn)熱毒消除及痘印消退。

3.3 清熱解毒 痤瘡急性期多有紅、腫、熱、痛表現(xiàn)，為熱毒所致，故可適當(dāng)加入清熱解毒之品，如蒲公英、虎杖、馬鞭草等。

3.4 避免虛虛實(shí)實(shí) 在臨床實(shí)踐中，本病以實(shí)熱證為最常見，但也有虛實(shí)夾雜，甚至少量虛證痤瘡。如實(shí)熱證日久，或反復(fù)發(fā)作而傷陰，出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱表現(xiàn)，則需辨證加入養(yǎng)陰清熱藥物，如麥冬、玉竹、石斛等；對(duì)體質(zhì)虛弱，反復(fù)發(fā)作的病例，出現(xiàn)如痤瘡色暗，或瘀紫，伴氣短乏力、納差便溏、舌淡胖又齒痕、苔白、脈弱等證者，屬于氣血、臟腑虧虛，則應(yīng)以補(bǔ)益氣血、培補(bǔ)脾腎為治療原則。故痤瘡的診治，雖以實(shí)熱證論治為主，但其病性寒、熱、虛、實(shí)，變化多端，臨證時(shí)需全面考慮。即使是對(duì)實(shí)熱之證，也應(yīng)注意清熱解毒藥物的用量及療程，免犯“虛虛實(shí)實(shí)之戒”。

4 護(hù)理及預(yù)防

痤瘡治療期間皮膚的護(hù)理與保養(yǎng)，袁教授不主張配合使用外用藥物，以避堵塞毛孔。主張用清水熱敷，每日3次，每次30min。熱敷對(duì)于初發(fā)紅疹可促進(jìn)熱毒消散、吸收，截?cái)嗖〕蹋粚?duì)已發(fā)出的瘡疹可促進(jìn)其成膿破潰，托毒外出，加速恢復(fù)；對(duì)于已經(jīng)成膿破潰的痤瘡可以促進(jìn)組織新生，減少痘印。皮膚的清潔方面，建議以刺激性較小的潔面劑清潔面部（以具有清熱解毒功效的中草藥皂為佳）。潔面后，以清潔的雙手輕柔按摩面部皮膚，促進(jìn)皮脂腺自然分泌油脂，以滋潤皮膚，避免潔面后的緊繃感，不再涂抹其他護(hù)膚品。治療期間避免使用化妝品。注意保持睡眠充足、心氣舒暢。均衡飲食營養(yǎng)，忌辛辣燥熱食物。保持大便通暢。通過健康宣教，培養(yǎng)患者良好的生話飲食習(xí)慣，以防止疾病復(fù)發(fā)。

5 典型病例

患者趙某，女，23歲，2016年9月1日初診。患者平素面部有少量痤瘡，不影響外觀。一周前進(jìn)食火鍋后，面部痤瘡加重，以唇周為著，瘡面鮮紅微腫，表面有黃白色膿點(diǎn)，局部紅腫熱痛。伴有心煩，口干，口臭，胃脘嘈雜。大便干結(jié)，2～3日一行。小便黃赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。辨證當(dāng)屬肺胃熱盛之證，當(dāng)以清肅肺胃、涼血解毒為法。擬方：荊芥10g、石膏20g、赤芍10g、丹皮10g、陳皮10g、黃芩10g、梔子10g、蒲公英15g、馬鞭草10g、川芎10g、紅花10g、川牛膝10g、黃連7g、檳榔20g、枳殼20g、大黃5g后下，服6劑。藥后痤瘡紅腫好轉(zhuǎn)，未發(fā)新疹。心煩、口干、口臭、胃脘嘈雜癥狀緩解。大便每日一行，小便稍黃。舌紅、苔黃膩情況較前稍消退，脈滑。藥見療效，熱毒得退。于原方去黃連、川牛膝、檳榔，加絲瓜絡(luò)、連翹續(xù)服6劑鞏固療效。并囑患者飲食清淡，勿過食辛辣、油膩食物，作息要規(guī)律。一周后再次復(fù)診，舊疹進(jìn)一步消退，無新發(fā)痤瘡，在此方基礎(chǔ)上稍作調(diào)整，繼續(xù)服藥6劑后痤瘡消退而愈。

按：飲食辛辣燥熱食物，胃腸濕熱內(nèi)蘊(yùn)，化火熏蒸上焦肺衛(wèi)，循經(jīng)上擾頭面，氣血凝滯發(fā)為瘡。治以清肅肺胃，涼血解毒。方中荊芥、石膏清宣肺熱，黃芩、黃連清熱燥濕、瀉火解毒；大黃、檳榔通便邪熱；川芎、紅花活血化瘀通絡(luò)；丹皮、赤芍清熱涼血；陳皮、枳殼行氣消滯；蒲公英、馬鞭草清熱解毒；牛膝導(dǎo)熱下行，再配以梔子清心除煩。全方于清肺胃同時(shí)，兼顧活血化瘀、通腑瀉熱、清熱解毒，使邪有去路。服6劑后熱邪漸消后，去黃連、牛膝、檳榔，減輕苦寒、導(dǎo)下之力，以免傷正；加絲瓜絡(luò)、連翹，助全方通經(jīng)活絡(luò)、清熱解毒。

尋常痤瘡雖為臨床常見病癥，但容易反復(fù)發(fā)作，并于面部留下痘印、疤痕，對(duì)患者心理有一定影響。中醫(yī)中藥治療本病療效顯著。袁師治療痤瘡在辨證明確的同時(shí)，拓寬治療思路，重視痤瘡的輔助治療及護(hù)理，注重對(duì)患者相關(guān)生活習(xí)慣的宣教。臨床用藥后，急性期療效迅速、明顯，遠(yuǎn)期療效亦佳，復(fù)發(fā)率低。