關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)髕內(nèi)側(cè)入路空心釘固定治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的療效

代朋乙，黃昌林

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)是膝關(guān)節(jié)的重要韌帶之一，位于關(guān)節(jié)內(nèi)，連于脛骨和股骨，可限制脛骨前移和旋轉(zhuǎn)，主要起到維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的作用。ACL脛骨止點是ACL下止點附著部，位于脛骨髁間嵴前部，當膝關(guān)節(jié)過伸或脛骨極度內(nèi)旋超過ACL生理載荷時，可發(fā)生脛骨止點撕脫骨折[1]，該骨折是一種常見的膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多見于兒童和青少年[2]。近年來，隨著交通事故傷和運動傷的增多，ACL脛骨止點撕脫骨折在成年人中的發(fā)生率也不斷增高[3-4]，治療不當可造成骨折不愈合、畸形愈合，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)、打軟腿、髁間窩撞擊和伸膝障礙等[5-6]。無明顯移位的脛骨止點撕脫骨折通過保守治療可獲得良好效果，但對于移位明顯的骨折，多數(shù)外科醫(yī)生認為需要進行堅強內(nèi)固定，以早期恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[5,7]。本院采用關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折復(fù)位、經(jīng)髕內(nèi)側(cè)入路置入空心釘堅強固定骨折治療成人前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折(Meyers-McKeever-ZaricznyⅡ型、Ⅲ型)取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2014年7月－2017年12月河南省洛陽正骨醫(yī)院行關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)髕骨內(nèi)側(cè)入路空心釘固定技術(shù)治療的前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折患者26例，其中男18例，女8例，年齡19～50(26.3±3.3)歲。致傷原因：運動傷15例，交通傷11例，均為新鮮骨折，均為單側(cè)損傷，其中左側(cè)14例，右側(cè)12例，1例合并內(nèi)側(cè)副韌帶股骨止點撕脫骨折。主要臨床癥狀為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、不穩(wěn)、活動受限。入院檢查前抽屜試驗及Lachman試驗均為陽性，Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分為(46.50±3.31)分，國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會(International Knee Documentation Committee，IKDC)評分均為顯著異常(D級)。術(shù)前患膝正側(cè)位X線片及CT示前交叉韌帶脛骨止點不同程度撕脫性骨折。按Meyer-McKeever-Zaricznyj分型[8-9]，Ⅱ型10例，Ⅲ型16例。受傷至手術(shù)時間為3～8(3.5±1.3)d。

1.2 手術(shù)方法 本組患者均采用腰硬聯(lián)合+基礎(chǔ)麻醉，麻醉生效后取仰臥位，患肢大腿根部上氣囊止血帶，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪無菌巾，患肢驅(qū)血帶驅(qū)血后充氣，在合適壓力控制下手術(shù)。膝關(guān)節(jié)被動屈曲約90°，膝關(guān)節(jié)鏡探查采用髕下標準前內(nèi)及前外側(cè)入路，進入關(guān)節(jié)腔，沖洗清除淤血及凝血塊，使視野清晰。常規(guī)檢查膝關(guān)節(jié)腔，觀察撕脫骨折塊的形態(tài)及移位情況，探查有無合并損傷。用刮匙刮除骨折間隙的血凝塊及肉芽組織，刨刀徹底清除血凝塊及肉芽組織混合物，直至露出新鮮骨創(chuàng)面，用探鉤及血管鉗將骨折塊解剖復(fù)位以恢復(fù)ACL正常張力。若發(fā)現(xiàn)半月板前角及膝橫韌帶嵌入骨折斷端，可用探鉤牽開，再復(fù)位骨折塊。先用探鉤定位將要鉆入空心釘導(dǎo)針的位置，被動屈伸膝關(guān)節(jié)檢查有無髁間窩撞擊，若有撞擊，調(diào)整探鉤位置，直至無髁間窩撞擊，然后于髕骨內(nèi)側(cè)緣中部做一長約1cm縱向切口，在預(yù)植入空心釘位置鉆入空心螺釘導(dǎo)針臨時固定骨折塊。C型臂X線機透視確認骨折復(fù)位情況、導(dǎo)針角度及深度，并適當調(diào)整骨折位置及導(dǎo)針角度?？招你@鉆孔后，沿導(dǎo)針擰入直徑3.0～4.5mm空心螺釘(根據(jù)骨折塊大小選用相應(yīng)直徑的空心釘，必要時可增加墊圈)。固定完畢后，鏡下再次檢查骨折塊穩(wěn)定性、ACL張力，并被動屈伸膝關(guān)節(jié)觀察釘尾是否與髁間窩撞擊。1例合并內(nèi)側(cè)副韌帶股骨止點撕脫骨折的患者采用透視下復(fù)位骨折塊并經(jīng)皮空心螺釘固定。術(shù)畢，膝關(guān)節(jié)腔放置引流管，無菌紗布覆蓋切口，彈力繃帶加壓包扎，卡盤式膝鉸鏈支具固定。典型病例見圖1。

圖1 前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折典型病例Fig.1 A typical case of anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素24h以預(yù)防感染，同時給予消腫、止痛、抗凝等藥物治療；患肢佩戴卡盤式膝鉸鏈支具，局部冷敷以消腫；行踝關(guān)節(jié)主動伸屈鍛煉、股四頭肌等長收縮鍛煉、直腿抬高鍛煉(每天300次)，以預(yù)防下肢靜脈血栓并避免肌肉萎縮及局部粘連；術(shù)后若無明顯疼痛，可在支具保護下扶雙拐下地不負重行走，術(shù)后2周支具調(diào)至伸0°～屈60°；術(shù)后4周支具調(diào)至伸0°～屈90°，并在支具保護下扶雙拐開始部分負重行走；術(shù)后6周支具調(diào)至伸0°～屈120°；術(shù)后8周達到正常膝關(guān)節(jié)活動度，棄拐并在支具保護下完全負重行走；術(shù)后8周內(nèi)在相應(yīng)的活動度范圍內(nèi)早、中、晚各鍛煉3次，余時間固定膝關(guān)節(jié)于伸直位，以保證固定效果；術(shù)后12周去除支具開始膝關(guān)節(jié)正?；顒?；術(shù)后6個月恢復(fù)術(shù)前工作狀態(tài)；術(shù)后1年方可參加體育運動。

1.4 療效評定標準 采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評價表[10]評價膝關(guān)節(jié)功能，分值為0～100分，100分代表無跛行、不需支持物、無關(guān)節(jié)交鎖、無打軟腿、無疼痛、無腫脹、上樓梯和下蹲無困難。采用IKDC評分[11]評價膝關(guān)節(jié)功能，A級為正常，B級為接近正常，C級為異常，D級為顯著異常。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。對服從或近似服務(wù)正態(tài)分布的計量資料以表示，術(shù)前、末次隨訪時Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組2例失訪，其余均獲隨訪，隨訪時間6～14(11.2±1.5)個月。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無感染、切口延遲愈合、血管神經(jīng)損傷、內(nèi)固定物松動斷裂、小腿筋膜間隙綜合征等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后第2天行X線檢查示骨折對位對線良好，術(shù)后3個月X線片示骨折均愈合(骨折愈合的標準為骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊，不扶拐能在平地連續(xù)步行3min，并不少于30步)，無螺釘松動、斷裂及再骨折病例。末次隨訪時，患膝主動活動度為伸0°，屈130°～150°，平均138°；前抽屜試驗及Lachman試驗均由術(shù)前的陽性轉(zhuǎn)為陰性；Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分由術(shù)前的(46.50±3.31)分增加至末次隨訪時的(89.13±2.52)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=50.13，P＜0.01，表1)；IKDC評分入院時均為顯著異常(D級)，末次隨訪時正常(A級)22例(91.67%，22/24)、接近正常(B級)2例(8.33%，2/24)、異常(C級)0例。

表1 前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折患者術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時Lysholm評分比較(分，±s，n=24)Tab.1 Comparison of Lysholm scores between preoperation and postoperative last follow-up (score, ±s, n=24)

表1 前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折患者術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時Lysholm評分比較(分，±s，n=24)Tab.1 Comparison of Lysholm scores between preoperation and postoperative last follow-up (score, ±s, n=24)

Time point Pain Swelling Limp Interlocking Joint instability Support Climb stairs Squat Total score Pre-operation 8.23±1.15 3.46±0.61 2.03±0.56 7.05±1.18 18.10±1.33 2.55±0.81 3.07±0.45 1.51±0.62 46.50±3.31 Last follow-up23.61±0.71 8.21±0.34 4.96±0.59 14.27±0.82 22.93±0.91 4.78±0.45 7.80±0.38 4.66±0.58 89.13±2.52 t 52.62 76.13 19.81 21.65 18.21 16.66 21.88 16.46 50.13 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討 論

對于不同Meyer-McKeever-Zaricznyj分型的膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，大多數(shù)學(xué)者建議Ⅰ型采用保守治療，而Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型須手術(shù)解剖復(fù)位及穩(wěn)固固定，手術(shù)應(yīng)早期進行，因陳舊性骨折常出現(xiàn)ACL纖維攣縮及骨折端骨痂形成，復(fù)位困難[5-7]。

與傳統(tǒng)切開手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療新鮮骨折具有創(chuàng)傷小、對關(guān)節(jié)侵擾少、視野清晰、康復(fù)時間短、術(shù)后并發(fā)癥少及可同時處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷等優(yōu)點，已成為脛骨髁間嵴撕脫骨折的主要治療方法[3,12]。關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的內(nèi)固定材料主要有縫線、鋼絲、可吸收螺釘?shù)龋煌牧细饔袃?yōu)缺點。采用縫線固定無須二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，手術(shù)費用相對較低，但穩(wěn)定性較差，術(shù)后制動時間較長，膝關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率相對較高[13]；用鋼絲固定雖較縫線固定穩(wěn)固，但術(shù)后也不能早期進行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，且鋼絲容易切割骨塊及韌帶，需二次手術(shù)取出[14]；另外，這兩種固定方法均需要做雙脛骨隧道，手術(shù)技術(shù)要求高，難度較大，手術(shù)時間較長，并且由于ACL脛骨止點印跡范圍較廣，單純雙隧道固定常發(fā)生骨折塊復(fù)位不全或韌帶止點位移?？晌章葆斂古まD(zhuǎn)力較弱，斷釘率高，且早期吸收、松動，致使骨折復(fù)位效果丟失，目前使用較少[15]。如何在關(guān)節(jié)鏡下簡便、有效地實現(xiàn)骨折塊解剖復(fù)位和長時間穩(wěn)固固定，同時避免內(nèi)固定物對骨折塊及韌帶的切割破壞，成為關(guān)節(jié)鏡下治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的重點和難點。

本組關(guān)節(jié)鏡下對膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折塊復(fù)位后定位螺釘預(yù)植入位置，鉆入空心釘導(dǎo)針，然后在導(dǎo)針引導(dǎo)下電鉆鉆孔、擰入1或2枚空心拉力螺釘穩(wěn)固固定，能確保骨折塊解剖復(fù)位、穩(wěn)固固定及早期愈合；空心拉力螺釘外徑大、螺紋深，擰緊時可使骨折端產(chǎn)生加壓作用，而加壓作用能使折端接觸面之間產(chǎn)生摩擦力，從而起到對抗前叉韌帶的牽拉和旋轉(zhuǎn)的作用，該固定強度可滿足術(shù)后早期功能鍛煉的要求，利于骨折早期愈合[16]；且螺釘固定手術(shù)方法簡單，能顯著縮短手術(shù)時間。Senekovic等[17]對32例前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折患者行空心釘固定，術(shù)后無須制動并完全負重，隨訪5年效果滿意；In等[18]在14具尸體上對3種不同固定方式進行生物力學(xué)研究，結(jié)果顯示空心螺釘固定牢固；王慶等[19]的研究顯示，關(guān)節(jié)鏡下螺釘固定手術(shù)時間短于縫線固定，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。但空心釘固定存在以下不足：①螺釘直徑相對較粗，適合較大骨塊，無法固定粉碎性或過小、過薄骨折塊[20]，故適應(yīng)證有限，僅適用于Meyer-McKeever-Zaricznyj Ⅱ、Ⅲ型的前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折；②空心鉆鉆骨道時易損傷前叉韌帶纖維束；③空心釘釘尾位置不佳可造成髁間窩撞擊，限制膝關(guān)節(jié)伸直；④直徑大的空心釘易損傷骺板，造成畸形生長；⑤需要二次手術(shù)取出螺釘，且在關(guān)節(jié)鏡下取釘相對困難。

對于本組手術(shù)方法，需注意以下幾點：①骨折塊間的血凝塊、機化的纖維組織要清理干凈，嵌入的滑膜、膝橫韌帶、半月板前角要拉出和避開，必要時清除影響骨折復(fù)位的滑膜，避免損傷膝橫韌帶、半月板；要保留骨折塊完整，若過多去除碎骨塊，會影響骨折復(fù)位效果；②須在被動屈膝90°～100°位時復(fù)位骨折塊，由髕骨內(nèi)緣中部向下外方插入空心釘導(dǎo)針，盡可能使導(dǎo)針垂直于骨折面鉆入，以使螺釘固定骨塊獲得最大穩(wěn)定性[18]；③釘尾外露長度應(yīng)盡可能較短，如碎骨塊多于2塊，須加用墊片固定，固定后需被動伸屈膝關(guān)節(jié)，若出現(xiàn)螺釘尾部與股骨髁間窩撞擊，則行股骨髁間窩成形術(shù)；為避免此情況發(fā)生，在鉆入導(dǎo)針之前，務(wù)必先用探鉤定位鉆入導(dǎo)針的位置并屈伸膝關(guān)節(jié)，證實無髁間窩撞擊后進行下步操作，以免反復(fù)鉆孔，造成骨塊碎裂。

綜上所述，本組患者均采用關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)髕內(nèi)側(cè)入路空心釘固定治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、骨塊固定牢固、骨折早期愈合、利于早期功能鍛煉及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等優(yōu)點，術(shù)后療效好，近期隨訪膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。但本組病例數(shù)較少，且為回顧性研究，其結(jié)果尚需大樣本、多中心的前瞻性隨機對照研究及長期隨訪予以證實。