紅細(xì)胞分布寬度及平均血小板體積對(duì)自身免疫性肝炎肝硬化的預(yù)測(cè)與診斷價(jià)值

曾婷婷，譚立明，田永建，吳洋，余建林，段新旺，余樂(lè)

自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)是一種慢性肝臟壞死性炎癥，以血清轉(zhuǎn)氨酶、γ-球蛋白和自身抗體水平升高，肝臟大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及肝臟纖維化為主要特征，具體病因及發(fā)病機(jī)制至今未明[1]。AIH發(fā)病率較低且好發(fā)于女性。目前，我國(guó)AIH發(fā)病情況尚無(wú)完善的流行病學(xué)調(diào)查資料[2-3]。據(jù)報(bào)道，環(huán)境因素、遺傳因素、免疫穩(wěn)態(tài)失衡等多種因素的共同作用可能參與了AIH的發(fā)生及發(fā)展[4-5]。AIH通常起病隱襲，肝臟長(zhǎng)期的慢性炎癥損傷可致患者肝臟硬化并最終進(jìn)展為肝功能失代償[6]，嚴(yán)重威脅患者生命。肝臟活檢(liver biopsy，LB)仍然是臨床診斷肝硬化的“金標(biāo)準(zhǔn)”[7]，但它是一種有創(chuàng)性檢查，患者常難以接受，限制了其臨床應(yīng)用。大量研究正試圖通過(guò)常規(guī)檢查結(jié)果建立無(wú)創(chuàng)和便捷的病情監(jiān)測(cè)指標(biāo)作為L(zhǎng)B的替代，以減少對(duì)患者造成的傷害，準(zhǔn)確反映慢性肝病進(jìn)程。近年來(lái)，谷草轉(zhuǎn)氨酶-谷丙轉(zhuǎn)氨酶比值(aspartate aminotransferase to alanine aminotransferase ratio，AAR)、谷草轉(zhuǎn)氨酶-血小板比值指數(shù)(aspartate aminotransferase to platelet ratio index，APRI)、基于4因子的纖維化指數(shù)(fibrosis index based on the four factors，F(xiàn)IB-4)及γ-谷酰胺轉(zhuǎn)肽酶-血小板比值(gammaglutamyltranspeptidase to platelet ratio，GPR)等一些基于血清或全血檢測(cè)的指標(biāo)已被證實(shí)在多種肝臟疾病肝臟纖維化預(yù)測(cè)中有一定的價(jià)值[8-9]。

AIH是一種典型的肝臟慢性炎癥，肝臟長(zhǎng)期炎癥是慢性肝病患者發(fā)生肝硬化的重要原因[10]。炎癥相關(guān)指標(biāo)是否能準(zhǔn)確反映AIH患者肝臟硬化狀態(tài)，目前鮮有報(bào)道。已有研究表明，外周血紅細(xì)胞分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)、平均血小板體積(mean platelet volume，MPV)、中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)、淋巴細(xì)胞-單核細(xì)胞比值(lymphocyte to monocyte ratio，LMR)以及血小板-淋巴細(xì)胞比值(platelet to lymphocyte ratio，PLR)等是指示全身炎癥狀態(tài)的良好指標(biāo)，與多種全身性疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)[11-12]。本研究回顧性分析111例AIH患者RDW、MPV、血小板分布寬度(platelet distribution width，PDW)、NLR、LMR及PLR等炎癥相關(guān)指標(biāo)水平，探索上述指標(biāo)在評(píng)價(jià)AIH肝硬化中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2012年1月－2017年12月在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院確診的111例AIH患者[男26例，女85例，年齡(58.1±12.6)歲]，其中AIH肝硬化組患者45例[男11例，女34例，年齡(58.6±10.1)歲]，AIH慢性肝炎組患者66例[男15例，女51例，年齡(57.7±14.1)歲]。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷明確(AIH及肝硬化診斷符合相關(guān)指南[2]，并經(jīng)2名風(fēng)濕免疫科醫(yī)生確認(rèn))，有翔實(shí)完整的臨床、影像及實(shí)驗(yàn)室檢查資料；采血前1個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)感染性、炎癥相關(guān)性疾病和血液系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并AIH以外其他肝臟疾病，如病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)，肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)等；合并嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、消化系統(tǒng)或內(nèi)分泌系統(tǒng)異常；有長(zhǎng)期吸煙和酗酒史；妊娠及哺乳期婦女。所有受試對(duì)象均已簽署知情同意書(shū)，自愿參與。

1.3 資料收集及指標(biāo)檢測(cè) 患者的病史及一般信息通過(guò)南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院病例系統(tǒng)查詢。采集患者空腹促凝血3ml，分離血清，使用AU5800全自動(dòng)生化儀(貝克曼庫(kù)爾特，美國(guó))及配套試劑測(cè)定總蛋白(total protein，TP)、白蛋白(albumin，ALB)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)及谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)水平；枸櫞酸鈉及EDTA抗凝全血各2ml，分別采用CA7000血凝檢測(cè)儀、XN20 A1全自動(dòng)模塊式血液體液分析儀(希森美康，日本)及配套試劑檢測(cè)患者外周血凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)、白細(xì)胞(white blood cell，WBC)、血小板(platelet，PLT)、中性粒細(xì)胞(neutrophil，N)、淋巴細(xì)胞(lymphocyte，L)、單核細(xì)胞(monocyte，M)、RDW、MPV、PDW并計(jì)算NLR、LMR及PLR等炎癥相關(guān)指標(biāo)。所有指標(biāo)檢測(cè)操作嚴(yán)格按照儀器使用說(shuō)明及南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化操作程序(standard operation procedure，SOP)文件進(jìn)行。所有標(biāo)本各指標(biāo)重復(fù)檢測(cè)2次，求平均值。標(biāo)本均在患者知情條件下采集，并得到南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用K-S檢驗(yàn)和Levene檢驗(yàn)分別對(duì)計(jì)量資料的正態(tài)性和方差齊性進(jìn)行分析。正態(tài)分布資料以表示，非正態(tài)分布資料以M(Q1～Q3)表示。正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，否則采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。炎癥相關(guān)指標(biāo)(RDW、MPV、PDW、NLR、LMR及PLR)與AIH肝硬化狀態(tài)的相關(guān)性通過(guò)二元logistic回歸分析評(píng)估。繪制受試者工作特征(receiver operator characteristic，ROC)曲線，通過(guò)比較曲線下面積(area under the curve，AUC)比較不同指標(biāo)對(duì)AIH肝硬化診斷的價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 人口學(xué)特征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 本研究共納入111例AIH患者，其人口學(xué)特征、肝功能、凝血及血常規(guī)檢查結(jié)果如表1所示。AIH患者存在不同程度的肝臟功能異常，血清ALB低于正常參考范圍下限，血清酶學(xué)及凝血指標(biāo)均升高。

表1 AIH患者人口學(xué)特征及相關(guān)指標(biāo)水平(n=111)Tab.1 Demographics and clinical characteristics of AIH patients (n=111)

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 AIH肝硬化組與AIH慢性肝炎組人口學(xué)特征、肝功能檢查結(jié)果及基于血常規(guī)檢測(cè)的炎癥相關(guān)指標(biāo)對(duì)比如表2所示，兩組年齡(P=0.702)和性別(P=0.834)組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；肝功能相關(guān)指標(biāo)兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；AIH肝硬化組RDW、MPV及NLR等系統(tǒng)性炎癥指標(biāo)明顯高于AIH慢性肝炎組(P＜0.05)。

表2 AIH慢性肝炎與AIH肝硬化患者相關(guān)指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of clinical characteristics between AIH cirrhosis group and chronic AIH group

2.3 炎癥相關(guān)指標(biāo)與AIH肝硬化的關(guān)系 單變量logistics回歸分析顯示，RDW、MPV及NLR與AIH肝硬化相關(guān)(P＜0.05)，OR(95%CI)分別為1.392(1.165～1.664)、1.584(1.153～2.175)和1.272(1.023～1.581)。經(jīng)多變量調(diào)整后RDW(OR=1.349，95%CI 1.128～1.614，P=0.010)及MPV(OR=1.465，95%CI 1.044～2.056，P=0.027)被證實(shí)是AIH患者出現(xiàn)肝硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表3)。

表3 AIH肝硬化危險(xiǎn)因素的單變量及多變量logistic回歸分析Tab.3 Univariate and multivariate logistic regression of risk factors for AIH cirrhosis

2.4 炎癥相關(guān)指標(biāo)的診斷價(jià)值 ROC曲線分析顯示，RDW及MPV診斷AIH肝硬化的AUC分別為0.736(0.644～0.827)和0.675(0.572～0.778)，RDW對(duì)AIH肝硬化的鑒別能力稍高于MPV，對(duì)肝硬化的診斷價(jià)值較低(圖1)。

圖1 AIH肝硬化患者RDW和MPV診斷的ROC曲線Fig 1 ROC curves of RDW and MPV for AIH cirrhosis diagnosis

3 討 論

AIH的疾病特點(diǎn)、疾病進(jìn)程及發(fā)病人群均具有明顯的異質(zhì)性。由于大多數(shù)AIH患者缺乏特異性疾病表現(xiàn)，其臨床診斷和治療仍然面臨巨大的挑戰(zhàn)[2]。AIH通常隱匿起病且呈慢性進(jìn)程，臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕的患者在疾病進(jìn)程中無(wú)法得到足夠的治療。當(dāng)出現(xiàn)明顯的疾病表現(xiàn)時(shí)，通常已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重肝臟損傷甚至肝硬化。因此，找到能夠準(zhǔn)確反映疾病進(jìn)展的方法尤為重要。LB是目前診斷肝硬化的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]，但是患者接受度低、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高、多種禁忌證及較大的采樣誤差等限制了其作為監(jiān)測(cè)慢性肝病患者病程的方法在臨床的應(yīng)用[13]。近年來(lái)，一些基于血常規(guī)檢測(cè)及肝功能檢測(cè)結(jié)果建立的無(wú)創(chuàng)性指標(biāo)已被證實(shí)在病毒性肝炎、NAFLD乃至HCC等多種疾病進(jìn)展評(píng)估及預(yù)后判斷中具有一定價(jià)值，越來(lái)越受到研究者關(guān)注[8-9,14-15]。

肝臟是人體重要的蛋白合成器官，多種參與重要生命活動(dòng)的物質(zhì)都由肝臟合成。當(dāng)肝功能受到不同病因損傷時(shí)，肝臟合成功能下降導(dǎo)致患者出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如各類蛋白質(zhì)及酶類合成不足將導(dǎo)致患者出現(xiàn)倦怠、消瘦、厭食等全身癥狀，凝血酶合成減少造成患者出現(xiàn)嚴(yán)重的凝血障礙及出血傾向，隨著肝臟進(jìn)一步受損，癥狀將逐步加重[16]。本研究中血清檢測(cè)發(fā)現(xiàn)AIH患者均存在不同程度的肝功能指標(biāo)異常，血清ALB水平為(34.41±8.17)g/L，說(shuō)明AIH患者存在肝臟合成功能異常。

長(zhǎng)期慢性炎癥導(dǎo)致受損肝細(xì)胞不斷再生是肝硬化的重要成因[10]。近年來(lái)，RDW、MPV、NLR、LMR及PLR等基于血常規(guī)檢查構(gòu)建的簡(jiǎn)易指標(biāo)已被大量文獻(xiàn)報(bào)道可用于指征系統(tǒng)性炎癥狀態(tài)，對(duì)病毒性肝炎和HCC等多種肝臟疾病病情判斷和預(yù)后評(píng)估有重要臨床意義[14-15]，同時(shí)在反映病毒性肝炎肝硬化中具有一定價(jià)值。Coskun等[17]對(duì)144例慢性丙肝患者回顧性分析NLR及血小板形態(tài)參數(shù)等指標(biāo)預(yù)測(cè)肝硬化的能力，結(jié)果顯示嚴(yán)重肝臟纖維化的患者血小板壓積(plateletcrit，PCT)水平明顯降低，而NLR與慢性丙肝肝硬化無(wú)關(guān)聯(lián)。此外，He等[18]研究證實(shí)RDW和1/PLR是估計(jì)病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)，兩者均與慢性丙肝肝硬化相關(guān)，診斷肝硬化的AUC分別為0.791±0.045和0.713±0.055，且二元logistics回歸證實(shí)RDW為肝硬化發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.494，95%CI 1.036～2.155，P=0.032)。本研究回顧性分析了AIH患者RDW、MPV、PDW、NLR、LMR及PLR等基于血常規(guī)的簡(jiǎn)易指標(biāo)水平，評(píng)價(jià)了這些指標(biāo)與AIH肝硬化的關(guān)系。結(jié)果顯示，除了PDW，其他5項(xiàng)指標(biāo)在AIH肝硬化組患者中均明顯高于AIH慢性肝炎組(表2)，與AIH患者存在全身炎癥狀態(tài)相符。肝病患者通常合并造血系統(tǒng)異常，其中以血小板減少癥多見(jiàn)[19]。本研究中AIH患者平均血小板計(jì)數(shù)為146.00×109/L，AIH合并肝硬化患者血小板計(jì)數(shù)僅為88.00×109/L，下降程度較AIH慢性肝炎患者更為明顯(數(shù)據(jù)未列出)。急慢性炎癥狀態(tài)下血小板可被激活，除外血小板計(jì)數(shù)的多種血小板相關(guān)指標(biāo)都被證明與機(jī)體炎癥存在關(guān)聯(lián)[20]。除此之外，Purnak等[21]研究證實(shí)高M(jìn)PV水平與慢性丙肝患者嚴(yán)重肝臟纖維化相關(guān)，結(jié)合其他指標(biāo)檢測(cè)可提示慢性丙肝患者的肝纖維化程度。本研究中AIH肝硬化患者M(jìn)PV水平明顯高于AIH慢性肝炎組[(11.75±1.30)fLvs.(11.01±1.24)fL，P=0.003]。

RDW為紅細(xì)胞形態(tài)相關(guān)參數(shù)，其水平升高與機(jī)體炎癥及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)[22]，并且近年來(lái)研究已證實(shí)RDW與病毒性及NALFD性肝硬化相關(guān)[18,23]。RDW與肝硬化關(guān)聯(lián)的具體機(jī)制至今尚未闡明，可能與機(jī)體炎癥狀態(tài)及肝功能受損導(dǎo)致造血功能受到抑制，同時(shí)導(dǎo)致造血原料不足和血細(xì)胞成熟障礙，以致大量不成熟的小體積紅細(xì)胞釋放入血相關(guān)。本研究中，經(jīng)二元logistic回歸單變量分析及多變量調(diào)整，所有炎癥相關(guān)指標(biāo)中僅RDW和MPV被證實(shí)是AIH患者發(fā)生肝硬化的危險(xiǎn)因素，與AIH肝硬化獨(dú)立相關(guān)，OR(95%CI)分別為1.349(1.128～1.614)和1.465(1.044～2.056)，與國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道基本一致。另外，經(jīng)ROC曲線分析，RDW對(duì)AIH肝硬化的診斷能力較MPV高，二者的AUC分別為0.736和0.657。以上結(jié)果提示，臨床工作中可通過(guò)常規(guī)監(jiān)測(cè)RDW和MPV水平來(lái)預(yù)測(cè)AIH患者發(fā)展為肝硬化的風(fēng)險(xiǎn)，以減少LB對(duì)低硬化風(fēng)險(xiǎn)患者造成的不必要的傷害，而高RDW和MPV水平的患者則更需要強(qiáng)調(diào)LB檢查，以早期確診并盡早進(jìn)行干預(yù)。

目前，國(guó)內(nèi)外通過(guò)無(wú)創(chuàng)性指標(biāo)預(yù)測(cè)AIH肝硬化發(fā)展的報(bào)道鮮見(jiàn)。本文回顧性分析了AIH患者無(wú)創(chuàng)性炎癥相關(guān)指標(biāo)水平并評(píng)價(jià)了各指標(biāo)在AIH肝硬化中的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)RDW和MPV是AIH發(fā)生肝硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)AIH肝硬化診斷具有一定參考價(jià)值，可作為監(jiān)測(cè)AIH患者病程進(jìn)展的參考指標(biāo)。由于相比其他肝臟疾病，AIH的發(fā)病率和確診率較低，同時(shí)炎癥性指標(biāo)影響因素較多，本研究存在樣本量小且未對(duì)AIH肝硬化患者進(jìn)行肝纖維化分級(jí)等局限。因此，RDW及MPV檢測(cè)對(duì)AIH肝硬化進(jìn)程監(jiān)測(cè)的價(jià)值仍需通過(guò)多中心、大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。