病理解讀：食管癌篩查與病理學(xué)
—— 小世界大乾坤系列之（二十七）

□李香菊

全世界的食管癌患者約一半在中國(guó)，雖然近年來(lái)我國(guó)食管癌發(fā)病率略有下降，但新增病例數(shù)和死亡人數(shù)仍居世界首位。食管癌早期癥狀不明顯，當(dāng)出現(xiàn)哽噎、胸骨后痛等大家都耳熟能詳?shù)陌Y狀時(shí)大多已經(jīng)是進(jìn)展期，食管癌早期與進(jìn)展期5年存活率差別極大：早期食管癌可達(dá)90%，而進(jìn)展期食管癌中未浸潤(rùn)肌層者5年存活率約為40%，浸潤(rùn)肌層者僅為20%。那么如何早期發(fā)現(xiàn)食管癌及其癌前病變呢？病理學(xué)是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，它在食管癌篩查中又發(fā)揮了怎樣的作用？相信這也是大家最為關(guān)注的問(wèn)題。

目前尚無(wú)可適用于普通人群的食管癌篩查方法。隨著食管癌高發(fā)區(qū)篩查工作的進(jìn)展和深入，篩查方法已從最初的食管拉網(wǎng)檢查到消化內(nèi)鏡檢查，并將甲苯胺藍(lán)染色、碘染色應(yīng)用于內(nèi)鏡篩查，方法上愈來(lái)愈成熟；病理學(xué)(包括細(xì)胞病理學(xué))在篩查中發(fā)揮了重要作用，從食管拉網(wǎng)細(xì)胞病理學(xué)診斷到內(nèi)鏡活檢組織病理診斷，對(duì)食管癌及癌前病變病理特征認(rèn)識(shí)逐漸深入。食管鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)生是從輕、中、重度不典型增生逐步演變而來(lái)，在其演變過(guò)程中有飲食、環(huán)境等多種影響因素。2005年衛(wèi)生部將食管癌等幾種主要癌癥的篩查和早診早治項(xiàng)目納入中央補(bǔ)助地方公共衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)資金，并于2006年開(kāi)始實(shí)施。流行病、消化內(nèi)鏡和病理科專(zhuān)家組成食道癌篩查和早診早治專(zhuān)家組，并編寫(xiě)了《食管癌早診早治技術(shù)方案》，方案中指出篩查方法統(tǒng)一采用內(nèi)鏡檢查+碘染色+指示性活檢的組合技術(shù)方案。

圖1 食管鱗狀細(xì)胞癌細(xì)胞病理學(xué)涂片（巴氏染色）

說(shuō)到食管癌篩查，我們就不得不提到食管拉網(wǎng)檢查和細(xì)胞病理學(xué)。二十世紀(jì)五六十年代在我國(guó)河南林縣（林州市）食管癌高發(fā)區(qū)食管拉網(wǎng)篩查曾進(jìn)行得如火如荼，直至二十世紀(jì)八十年代末，我國(guó)農(nóng)村高發(fā)區(qū)現(xiàn)場(chǎng)一直采用食管拉網(wǎng)檢查及細(xì)胞病理學(xué)診斷作為初篩?？梢哉f(shuō)，食管拉網(wǎng)檢查及細(xì)胞病理學(xué)診斷在食管癌的篩查和早診方面起到了里程碑作用。食管拉網(wǎng)檢查最常采用的工具是雙腔管帶網(wǎng)氣囊，具體操作時(shí)檢查者吞下雙腔管帶網(wǎng)氣囊，當(dāng)氣囊通過(guò)病變后將空氣注入氣囊，逐步拉出氣囊并使其表面細(xì)網(wǎng)與病變摩擦，直到距門(mén)齒15cm刻度時(shí)抽盡空氣取出網(wǎng)囊，去除網(wǎng)囊前端的黏液后將網(wǎng)囊表面的擦取物涂片、巴氏染色后行細(xì)胞病理學(xué)診斷來(lái)確診食管鱗狀細(xì)胞癌及其癌前病變。若要確定腫瘤具體部位還可行分段拉網(wǎng)檢查。后來(lái)食管拉網(wǎng)工具也有很大改進(jìn)，但結(jié)構(gòu)和使用方法大同小異。細(xì)胞病理學(xué)診斷一般采用巴氏5級(jí)診斷（細(xì)胞學(xué)診斷分為5級(jí)：正常、輕度增生、重度增生、可疑癌和癌），1997年Dawsey等最先報(bào)道將宮頸細(xì)胞學(xué)診斷的TBS系統(tǒng)用于食管細(xì)胞學(xué)研究，據(jù)報(bào)道TBS系統(tǒng)對(duì)食管癌前病變和鱗狀細(xì)胞癌診斷的準(zhǔn)確率高于巴氏5級(jí)診斷。鱗狀細(xì)胞癌形態(tài)表現(xiàn)為癌細(xì)胞大小、形態(tài)很不一致，分散或成片狀排列，重疊少見(jiàn)，有時(shí)可見(jiàn)蝌蚪樣或梭形癌細(xì)胞（圖1，圖2）；核大，深染，畸形，可見(jiàn)多個(gè)大的核仁；胞漿常較豐富。

但食管拉網(wǎng)檢查也有它的不足，如被檢查者比較痛苦接受度差、漏診率高等，在二十世紀(jì)七十年代內(nèi)鏡被引入后，食管拉網(wǎng)檢查應(yīng)用越來(lái)越少。內(nèi)鏡可以直接看到病變并可拍攝圖像，同時(shí)可以鉗取活檢組織從而獲得組織病理學(xué)診斷（金標(biāo)準(zhǔn)），內(nèi)鏡使篩查和早診一步到位，免去了初篩的步驟。后來(lái)又有了內(nèi)鏡超聲檢查，通過(guò)內(nèi)鏡直接觀察食管腔內(nèi)的形態(tài)改變，同時(shí)進(jìn)行實(shí)時(shí)超聲掃描，獲得食管壁各層次組織學(xué)特征等比普通內(nèi)鏡更加豐富的信息。高頻超聲可以區(qū)分黏膜層與黏膜下層癌以及上皮內(nèi)癌、黏膜內(nèi)癌與黏膜下癌。與普通內(nèi)鏡比較，內(nèi)鏡超聲檢查能夠發(fā)現(xiàn)更早期的食管黏膜病變，對(duì)發(fā)現(xiàn)早期食管癌具有更重要的價(jià)值。

圖2 食管鱗狀細(xì)胞癌細(xì)胞病理學(xué)涂片（巴氏染色）

圖3 食管鱗狀細(xì)胞癌組織病理學(xué)切片（HE染色）

組織病理診斷分為輕度不典型增生、中度不典型增生、重度不典型增生（含原位癌）、黏膜內(nèi)癌、黏膜下浸潤(rùn)癌和浸潤(rùn)癌（圖3）。

食管鱗狀細(xì)胞癌的癌前病變是指食管鱗狀上皮的不典型增生，也稱(chēng)為食管鱗狀上皮內(nèi)瘤變（esophageal intraepithelial neoplasia,EIN），分為輕度、中度和重度不典型增生，分別指異常上皮累及鱗狀上皮全層的下1/3、2/3和2/3以上，幾乎累及全層，此外異常上皮細(xì)胞核的異型性、染色質(zhì)增粗、極性消失程度逐級(jí)加重。食管腺癌相對(duì)較少，其癌前病變稱(chēng)為Barrett食管，是指因食管反流等原因造成的食管下段的鱗狀上皮被單層柱狀上皮取代，表現(xiàn)為胃上皮化生或腸上皮化生，1950年由Barrett首先報(bào)道故名。文獻(xiàn)報(bào)道的Barrett食管的癌變率差別較大，平均癌變率約為13.6%，是食管下段腺癌的主要來(lái)源。

需要說(shuō)明的是，因?yàn)橄瘍?nèi)鏡下食管刷片因存在取材范圍廣、無(wú)法明確病變的確切位置及病變侵犯層次而未被納入食管癌篩查計(jì)劃，目前應(yīng)用也大為減少，但正因其取材范圍廣，且容易操作、取材樣本細(xì)胞病理學(xué)診斷方便快捷，在食管癌初篩和食管癌治療后復(fù)查中應(yīng)用仍有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

以上說(shuō)的是對(duì)高發(fā)區(qū)人群的篩查，那么普通人群如何能實(shí)現(xiàn)早診早治呢？目前對(duì)此尚無(wú)明確的推薦方法，但對(duì)于有食管癌等胃腸道癌家族史、40歲以上者建議行消化內(nèi)鏡檢查并行活檢病理學(xué)診斷。如顯微鏡下顯示黏膜完全正常，5年內(nèi)可以不做內(nèi)鏡檢查；發(fā)現(xiàn)有黏膜病變，但未發(fā)現(xiàn)不典型增生或癌，建議1～2年復(fù)查；如病理診斷為不典型增生或癌，建議行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)或常規(guī)手術(shù)切除。

除上述方法外，還可采用鋇餐X線造影檢查，但因陽(yáng)性率較低，不能作為早期食管癌的常規(guī)診斷方法。目前尚未發(fā)現(xiàn)食管癌相關(guān)的特異性腫瘤標(biāo)志物。