微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)與輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石臨床療效分析

張東友，李代暢，王躍平

目前對于直徑在2 cm以內(nèi)輸尿管上段結(jié)石臨床首選體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL），但對于結(jié)石停留時(shí)間過長導(dǎo)致局部嵌頓者采用此術(shù)式治療總體成功率不足60%，導(dǎo)致臨床應(yīng)用明顯受限[2]。如何有效提高輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者碎石效果，改善遠(yuǎn)期預(yù)后已成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)之一。近年來以微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)（MPCNL）與輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)（F-URL）為代表微創(chuàng)術(shù)式被逐漸用于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石，并取得令人滿意效果[3]，但何者應(yīng)用具有更佳臨床受益尚無明確定論。本文旨在探討MPCNL與F-URL治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石臨床療效及安全性差異，為臨床治療方案選擇提供更多循證依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江省武義縣第一人民醫(yī)院2016年3月至2017年10月輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者112例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）依據(jù)相關(guān)臨床癥狀及影像學(xué)檢查確診輸尿管上段結(jié)石；（2）結(jié)石同一部位停留時(shí)間＞8周，且ESWL治療失??；（3）結(jié)石直徑在 2 cm 以下；（4）單側(cè)病變；（5）方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）泌尿系統(tǒng)感染及畸形；（2）既往泌尿系統(tǒng)；（3）中重度腎盂積水；（4）凝血功能障礙；（5）惡性腫瘤；（6）心腦肝腎功能障礙；（7）臨床資料不全。以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各56例。觀察組男 31 例，女 25 例；平 均 年 齡（46.40±5.29）歲；平均結(jié)石最大徑（1.46±0.50）cm；其中左側(cè)20例，右側(cè)36例，合并腎結(jié)石21例。對照組男29例，女27例；平均年齡（46.58±5.32）歲，平均結(jié)石最大徑（1.41±0.48）cm，其中左側(cè)23例，右側(cè)33例，合并腎結(jié)石18例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。

1.2 方法 觀察組行MPCNL術(shù)治療，即全麻截石位下置入5F導(dǎo)管達(dá)患側(cè)輸尿管，通過注入0.9%氯化鈉溶液后形成人工腎積水狀態(tài)；改俯臥位后進(jìn)行第11肋間或12肋下肩胛下角線與腋后線區(qū)域腎盞穿刺，再將筋膜擴(kuò)張器置入建立18F，最后以8/9.8F輸尿管鏡完成碎石壓，常規(guī)留置雙J管及造屢管。對照組則行F-URL術(shù)治療，即全麻截石及頭高腳低位下經(jīng)輸尿管開口置入導(dǎo)管并據(jù)此將輸尿管鏡置入結(jié)石，再經(jīng)工作通道放入取石網(wǎng)達(dá)結(jié)石后并釋放，完成碎石操作后緩慢拉出取石網(wǎng)達(dá)膀胱，常規(guī)留置雙J管。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄患者一次性、術(shù)后3 d及28 d結(jié)石清除例數(shù)，其中一次性結(jié)石清除判定標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)中可見結(jié)石直徑均＜3 mm；術(shù)后隨訪結(jié)石清除判定標(biāo)準(zhǔn)為腹部CT未見結(jié)石或結(jié)石直徑均[4]；（2）記錄患者手術(shù)用時(shí)和住院時(shí)間；（3）術(shù)后并發(fā)癥包括感染和肉眼血尿，依據(jù)Clavien-Dindo標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組碎石效果比較 觀察組一次性碎石清除56例，術(shù)后3 d清除率52例，術(shù)后28 d清除率53例；對照組一次性碎石清除54例，術(shù)后3 d清除率42例，術(shù)后28 d清除率54例。兩組一次性結(jié)石清除率和術(shù)后28 d結(jié)石清除率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=1.72、0.89，均＞0.05）；兩組術(shù)后3 d結(jié)石清除率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜ 0.05）。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組手術(shù)用時(shí)（62.43±9.70）min，住院時(shí)間（7.33±1.82）d；對照組手術(shù)用時(shí)（54.95±6.21）min，住院時(shí)間（6.03±1.55）d。兩組手術(shù)用時(shí)、住院時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=3.81、3.10，均＜0.05）。觀察組術(shù)后感染3例，肉眼血尿1例；對照組術(shù)后感染2例，肉眼血尿1例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=1.35＞ 0.05）。

3 討論

大量臨床研究顯示，輸尿管上段嵌頓結(jié)石患者病變部位多存在息肉包裹、肉芽增生等問題，導(dǎo)致單純ESWL應(yīng)用碎石效果不佳[6-7]。目前MPCNL和FURL被認(rèn)為是ESWL失敗后輸尿管上段嵌頓性結(jié)石主要方案，其中MPCNL術(shù)具有較高清石清除成功率，較單純FURL效果更佳[8]；但該方案亦存在醫(yī)源性創(chuàng)傷程度大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，易誘發(fā)內(nèi)臟損傷及感染性休克等多種并發(fā)癥[9]。而F-URL則可彌補(bǔ)MPCNL以上缺點(diǎn)，同時(shí)術(shù)中輔以取石網(wǎng)可有效避免碎裂結(jié)石隨意漂移，降低結(jié)石殘留風(fēng)險(xiǎn)，這對于提高結(jié)石清除效果具有重要意義[10]；國外學(xué)者報(bào)道顯示[11]，取石網(wǎng)術(shù)中向前移動(dòng)能夠封堵結(jié)石時(shí)避免移動(dòng)，同時(shí)內(nèi)層形成錐狀網(wǎng)籃還可進(jìn)一步避免直徑在1.5 mm以上結(jié)石誤入腎盂。

綜上所述，相較于 F-URL方案，MPCNL方案治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石可有效提高早期結(jié)石清除效果；但FURL方案應(yīng)用有助于縮短手術(shù)操作用時(shí)和住院時(shí)間。